核醫(yī)學18F-FDG PET/CT報告書寫規(guī)范

王茜，李囡，霍力，楊吉剛，艾林，李河北，富麗萍，張建華，楊志*

1.北京大學人民醫(yī)院核醫(yī)學科，北京 100044；2.北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所核醫(yī)學科，惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室，北京 100142；3.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學科，北京100730；4.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院核醫(yī)學科，北京 100050；5.首都醫(yī)科大學附屬天壇醫(yī)院核醫(yī)學科，北京100070；6.北京中日友好醫(yī)院核醫(yī)學科，北京 100029；7.北京大學第一醫(yī)院核醫(yī)學科，北京 100034；

隨著正電子發(fā)射計算機斷層顯像/計算機斷層顯像（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）臨床應用的增加，氟-18標記氟代脫氧葡萄糖（flurodeoxyglucose，18F-FDG）PET/CT的診斷作用得到了臨床的廣泛認可。18F-FDG PET/CT報告是核醫(yī)學醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間的主要溝通方式，報告的內(nèi)容可以體現(xiàn)影像醫(yī)師在醫(yī)療過程中的作用，作為制訂診療方案的依據(jù)，并作為提供醫(yī)療服務的法定證據(jù)，用于證明醫(yī)療的必要性。因此，重視報告的質(zhì)量非常必要。由于這種融合成像模式的復雜性，書寫一份高質(zhì)量的18F-FDG PET/CT報告具有一定的挑戰(zhàn)性，需要影像診斷醫(yī)師同時具備多種影像技術(shù)能力和一定的相關(guān)臨床知識。

近年來，美國核醫(yī)學與分子影像學學會（Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging，SNMMI）、歐洲核醫(yī)學協(xié)會（European Association of Nuclear Medicine，EANM）以及中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會分別發(fā)表了有關(guān)18F-FDG PET/CT用于腫瘤顯像或感染與炎癥顯像的相關(guān)指導性文件，不同程度地闡述了對報告書寫的要求[1-4]。然而，目前國內(nèi)尚缺乏專門針對報告質(zhì)量控制的參考標準。為了進一步提升18F-FDG PET/CT對臨床診療工作的貢獻，規(guī)范各醫(yī)療單位PET/CT報告書寫內(nèi)容，北京市核醫(yī)學質(zhì)量控制和改進中心組織來自北京市多家大型醫(yī)院的專家，針對歷年來核醫(yī)學質(zhì)量控制檢查中所發(fā)現(xiàn)的問題，經(jīng)過論證研討，撰寫了此《核醫(yī)學18F-FDG PET/CT報告書寫規(guī)范》，對報告所含要素、各要素書寫內(nèi)容及報告審核等方面提出具體的要求，供核醫(yī)學醫(yī)師實際工作參考。

1 報告基本要素

完整的18F-FDG PET/CT報告應包括受檢者的基本信息、臨床病史及檢查目的、檢查技術(shù)及操作過程、檢查所見、檢查意見等內(nèi)容（表1）。書寫時應注意行文簡潔、條理清晰、用詞規(guī)范、關(guān)鍵數(shù)據(jù)完整。

表1 18F-FDG PET/CT報告的基本要素

2 報告中的各要素說明

2.1 基本信息 報告的基本信息應包括患者姓名、性別、年齡、身高、體重、病歷號、送檢科室，以及PET/CT檢查的檢查號、檢查項目、檢查日期、設備型號等?；颊呋拘畔⒂靡员ＷCPET/CT報告的唯一性，便于患者復查時個人多次檢查之間的對比，也有利于報告歸檔、存儲、后期在隨訪及特殊查詢時調(diào)用。建議使用電子病歷系統(tǒng)的單位將上述信息盡可能通過信息化手段直接生成，減少人工二次操作錯誤，便于溯源。

2.2 病史及檢查目的 對病史的描述應包括：疾病的診斷時間或主要癥狀表現(xiàn)及出現(xiàn)時間（未明確診斷情況下）、相關(guān)實驗室/影像學/病理學檢查結(jié)果、主要治療過程以及可能對影像結(jié)果產(chǎn)生影響的藥物使用情況及既往手術(shù)史等。上述信息可通過詢問患者及家屬、臨床主管醫(yī)師或查閱在線病歷的方式獲取。檢查目的代表患者的適應證及檢查需回答的主要臨床問題。PET/CT檢查前了解患者的臨床病史和檢查目的可提示檢查的必要性，也有助于核醫(yī)學醫(yī)師提供準確、恰當?shù)腜ET/CT報告。

2.3 檢查技術(shù)與程序 由于設備、檢查方案、患者自身條件等諸多因素會對PET/CT圖像質(zhì)量、標準攝取值（standardized uptake value，SUV）測量值甚至影像判讀結(jié)果產(chǎn)生影響，故報告中應對相應的檢查技術(shù)及操作過程做如實的記錄，這不僅可作為影像判讀和后續(xù)附加檢查的參考，還可作為影像質(zhì)量的判斷依據(jù)。記錄內(nèi)容應包括患者血糖水平、顯像劑名稱、注射活度、給藥時間及給藥途徑、圖像采集時間、輔助干預措施（如水化情況、利尿劑、鎮(zhèn)靜劑、胰島素使用等）及掃描參數(shù)（采集模式、床速、床位數(shù)量、掃描范圍）。額外增加的PET/CT顯像方案（如延遲顯像）亦應詳細記錄采集時間、范圍、掃描速度等可能影響SUV值測量的顯像條件；如在 PET/CT檢查中使用診斷 CT及對比劑應記錄。

2.4 影像所見 由于PET/CT為大視野成像，所獲得的圖像包括PET、CT及兩者的融合圖像，圖像數(shù)據(jù)信息量大，為了避免病變遺漏，報告時建議按照采集范圍從上至下或按照系統(tǒng)性病變的觀察順序?qū)Ξ惓Ｋ娺M行描述，并提供相應的圖像。

2.4.1 對病灶的描述 應包含位置、大小、邊界、顯像劑攝取情況及相應的同機CT所見或其他近期解剖影像所見。病灶顯像劑攝取情況可以視覺判斷方式或半定量方式（以SUV值表示，其中至少包含最大SUV值）進行描述。病灶大小的測量可使用單個徑線（注明短徑或長徑）或2～3個相互垂直徑線描述，注意單位統(tǒng)一。對于隨訪患者，應注意顯像劑攝取和病灶大小的測量方法與前次顯像一致性。對于PET/CT檢查前其他影像檢查（如CT、MRI、超聲）發(fā)現(xiàn)的病變（包括日期）應描述與之相對應的PET影像所見。

2.4.2 對附加圖像的要求 報告中的主要異常所見均需附加相應的截圖，并加以必要的標示和文字說明。所給圖像應清晰顯示病灶的影像特征性表現(xiàn)，與影像所見中的文字表述一致。

2.5 影像診斷意見 鑒于臨床醫(yī)師常習慣于首先閱讀PET/CT報告的檢查意見，故此部分在報告中最為重要。PET/CT檢查意見的關(guān)鍵在于清晰簡要，層次分明，避免重復影像所見或進行贅述討論。要求如下：①影像診斷意見應按照臨床診療意義排序，首先回答臨床主要關(guān)注問題，如“是否發(fā)現(xiàn)了惡性病變”“病變累及范圍及分期”“治療后隨訪病變PET及CT的響應評估”等；對于不能明確診斷的病變提出鑒別診斷，并盡可能提出幫助明確病變性質(zhì)的診療措施（如提示適宜的活檢部位或有針對性的其他檢查方法）。②影像診斷意見所使用的語言應盡可能清晰和明確，如“未見”“可排除”或“考慮為XX疾病”等確定性語言，以避免造成誤解。③復診PET/CT影像診斷應與之前檢查（注明日期）對照，提出總體病變數(shù)目、大小及代謝的變化情況，并盡可能給出評估意見。

3 報告的簽發(fā)

報告的書寫人員首先應具備相應的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，報告醫(yī)師完成報告后應仔細檢查報告中的所有文字及圖像并簽字/簽章。報告審核是保證醫(yī)療質(zhì)量的有效措施，審核重點在于報告的正確性與合理性，建議雙審核，原則上由具有副高級職稱及以上的核醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師完成并簽字/簽章。當診斷困難時，報告審核醫(yī)師有責任通過與臨床進一步溝通了解患者的臨床情況，復習相關(guān)疾病知識，并組織集體閱片，以保證報告的整體質(zhì)量。

4 報告范例

PET/CT報告雖無固定的寫法，不同中心也有各自的格式，但總體要求一致：即PET/CT的書寫要做到客觀全面、條理清晰、重點突出、邏輯性強、文字凝練、術(shù)語準確、解決臨床實際問題。為使廣大核醫(yī)學醫(yī)師在實際工作中有經(jīng)驗可以借鑒，特附 PET/CT報告范例（圖1、2）。

圖1 報告范例一

圖2 報告范例二