膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后并發(fā)肺動脈血栓栓塞癥2例

蘇 巍，牛志燕，龐偉峰，宮麗娜

肺動脈血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是由靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈系統(tǒng)導(dǎo)致的一類肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床綜合征[1]，其發(fā)病突然，起病隱匿，進展迅速，臨床癥狀重，是導(dǎo)致住院患者圍術(shù)期死亡的重要原因之一[2]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后形成血栓的風(fēng)險較低，尚未得到臨床工作者的普遍關(guān)注?，F(xiàn)報道2例膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后PTE病例。

1 病例報告

患者1，男，27歲。因右膝關(guān)節(jié)外傷后疼痛不穩(wěn)4個月于2017-08-16入院，完善術(shù)前檢查，于2017-08-18在椎管內(nèi)麻醉下行右膝關(guān)節(jié)鏡檢、前交叉韌帶重建術(shù)，手術(shù)時間70 min，術(shù)中應(yīng)用止血帶壓力240 mmHg，總計47 min，手術(shù)過程順利。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，早期鼓勵患者進行踝泵和直腿抬高練習(xí)。術(shù)后1周，患者自訴口干、口腔潰瘍，間斷咳嗽，咯痰，痰中帶少許血絲，給予祛痰對癥治療。術(shù)后10 d，突發(fā)右側(cè)胸背部疼痛，咳嗽及深呼吸時為著，伴咯血，量少為暗紅色，無發(fā)熱心悸，無氣喘、呼吸困難，急測血壓110/70 mmHg，心率91次/min，血氧飽和度96%，雙下肢無明顯水腫，測周徑等粗。血常規(guī)：白細(xì)胞11.45×109/L，淋巴細(xì)胞百分比17.40%，急查血糖、心肌酶譜及電解質(zhì)正常范圍，血漿D-二聚體5900 μg/L。動脈血氣分析：血氧分壓值正常范圍。肺動脈CT血管造影(CTPA)示：右肺下葉后基底段動脈及分支多發(fā)充盈缺損，伴右側(cè)胸腔少量積液，右肺下葉后基底段楔形密度增高影。心臟彩超：心臟結(jié)構(gòu)及左心功能未見異常，下肢深靜脈B超未見血栓形成。請呼吸科急會診，診斷為急性PTE，給予低分子肝素鈣皮下注射，口服華法林片，頭孢曲松鈉抗感染，吸氧及對癥支持治療。2周后患者胸痛癥狀明顯緩解，復(fù)查血漿D-二聚體1140 μg/L，CTPA示原右肺下葉后基底段動脈血栓消失，右下肺萎陷伴右側(cè)胸腔積液明顯減少。行患肢康復(fù)治療，4周后患者無胸痛、咳嗽，運動后無呼吸困難，復(fù)查血象及血漿D-二聚體正常后出院。

患者2，男，22歲，主因左膝關(guān)節(jié)外傷后疼痛6個月于2020-05-20入院，術(shù)前常規(guī)實驗室檢查及胸部X線片、心電圖等檢查未見異常。于2020-05-26在椎管內(nèi)麻醉下行右膝關(guān)節(jié)鏡檢半月板部分切除成形術(shù)，手術(shù)時間1 h，術(shù)中應(yīng)用止血帶壓力240 mmHg，總計45 min，手術(shù)過程順利，術(shù)后第2天鼓勵患者部分負(fù)重下地行走。術(shù)后第9天，患者突發(fā)胸痛，呼吸困難，雙下肢無腫脹，各項生命體征指標(biāo)在正常范圍，血氧飽和度96%，白細(xì)胞14.19×109/L，淋巴細(xì)胞百分比19.30%，血漿D-二聚體2380 μg/L，CTPA示：左肺下葉分支動脈血栓，左下肺見少量滲出，下肢深靜脈B超未見血栓形成。請呼吸科會診，診斷為急性PTE，給予低分子肝素鈣皮下注射，華法林片口服，頭孢唑啉抗感染及對癥支持治療，胸痛、呼吸困難癥狀逐漸緩解。1周后復(fù)查CTPA示：左肺下葉血栓較前好轉(zhuǎn)，胸腔積液吸收。4周后患者活動無胸痛不適，復(fù)查血漿D-二聚體及白細(xì)胞正常，痊愈出院。

2 討 論

近年來，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)蓬勃發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡成為治療膝關(guān)節(jié)疾病的主要手段[2]。靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)是外科手術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)和PTE，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后VTE整體發(fā)生率較低[3]，病因多為深靜脈血栓形成。由于術(shù)后進行康復(fù)鍛煉及下床行走，體位變動易引起血栓脫落，脫落的血栓隨靜脈血液回流至右心，流入肺動脈及分支發(fā)生PTE。

本文2例青年患者均為癥狀性PTE，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時間較短，發(fā)生PTE時間在手術(shù)后第9～10天，且未發(fā)現(xiàn)明顯誘因。目前，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生及其影響因素的相關(guān)研究報道較少，DVT發(fā)生率的報道差異很大，從0.25%～17.9%[4-6]，國內(nèi)有文獻[7]報道為12.62%，不低的發(fā)生率提醒臨床醫(yī)師在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后警惕DVT發(fā)生。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后發(fā)生VTE的危險因素主要包括年齡、手術(shù)方式、術(shù)中應(yīng)用止血帶、既往有血栓栓塞性疾病史，臥床時間>3 d等[8-10]。膝關(guān)節(jié)鏡下各類手術(shù)是運動醫(yī)學(xué)科較為成熟的微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)效果明確。雖然創(chuàng)傷相對較小，但也存在不同程度的組織損傷。同時，術(shù)中應(yīng)用止血帶及術(shù)后長期臥床也可引起靜脈血流瘀滯及高凝狀態(tài)，均可增加靜脈血栓形成的風(fēng)險，發(fā)生術(shù)后DVT傾向。雖然患肢未發(fā)生明顯DVT，但仍有可能發(fā)生PTE，臨床醫(yī)護人員應(yīng)引起足夠重視。采用Caprini評分對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者下肢靜脈血栓發(fā)生具有良好的評估作用[11,12]，尤其對高危患者在圍術(shù)期及時采用基本、物理和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。

綜上所述，早期預(yù)防是防治膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后發(fā)生DVT及PTE的關(guān)鍵，應(yīng)注意以下幾點：(1)入院后對患者進行風(fēng)險評估，術(shù)前指導(dǎo)患者做雙下肢肌肉收縮、舒張練習(xí)，有利于下肢靜脈血回流；(2)規(guī)范手術(shù)操作，術(shù)中動作輕柔，減少靜脈內(nèi)膜的損傷，縮短手術(shù)時間；(3)正確使用止血帶，盡量縮短止血帶時間；(4)術(shù)后應(yīng)用下肢壓力抗栓泵[13]，早期督促患者進行股四頭肌功能鍛煉、踝泵及足趾的主動活動，以促進下肢血液循環(huán)。另外，鼓勵關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者早期下地活動，嚴(yán)密觀察患肢腫脹、疼痛、末端血運等情況。對于Caprini評分高的患者，特別是年齡>40歲，手術(shù)及術(shù)中止血帶應(yīng)用時間過長，以往有血栓形成和栓塞病史者，應(yīng)警惕PTE的發(fā)生，及時安排下肢血管彩色多普勒超聲檢查，應(yīng)用抗凝藥物進行預(yù)防血栓治療。