我國(guó)公立醫(yī)院取消藥品加成改革現(xiàn)狀、問(wèn)題及對(duì)策

李 娟，王 強(qiáng)

（1.山東省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021；2.吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

十九大提出我國(guó)社會(huì)的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。從供需理論出發(fā)，發(fā)現(xiàn)居民醫(yī)療服務(wù)有效需求不斷釋放，供給側(cè)改革相對(duì)滯后難以滿(mǎn)足突然釋放的醫(yī)療需求[1]。我國(guó)于2009年4月向社會(huì)公布新醫(yī)改方案，明確提出逐步改變公立醫(yī)院補(bǔ)償途徑由政府、醫(yī)療收入和藥品加成改為政府投入和醫(yī)療收入兩方面，取消藥品加成，理順醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，改善醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，降低衛(wèi)生總費(fèi)用，保障公立醫(yī)院公益性。隨著《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))公布，北京5家醫(yī)院開(kāi)始試點(diǎn)取消藥品加成，并收取藥事服務(wù)費(fèi)；《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕33號(hào))，標(biāo)志著縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)始取消藥品加成；《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)）、《關(guān)于全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22號(hào))等文件出臺(tái)，開(kāi)始推進(jìn)各地城市公立醫(yī)院改革中取消藥品加成。在2017 年 12 月召開(kāi)的“全國(guó)醫(yī)改傳播高峰論壇”上，國(guó)務(wù)院醫(yī)改發(fā)言人明確表示“我國(guó)所有的公立醫(yī)院已全部取消了藥品加成”。

1 我國(guó)取消藥品加成改革方案的現(xiàn)狀

1.1 綜合改革的框架

方案的制定主要考慮的因素就是醫(yī)院補(bǔ)償由三方改為兩方，藥品加成取消帶來(lái)的資金缺口如何補(bǔ)償。方案采取的模式為政府+醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整+醫(yī)院共同承擔(dān)的模式[2]；不同地區(qū)在政府補(bǔ)償比例方面具有差別，主要表現(xiàn)為東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，政府補(bǔ)償比例較低，通常為10%；西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，政府通常采取較高的補(bǔ)償比例，用以彌補(bǔ)資金缺口，最高可達(dá)30%。多數(shù)地區(qū)執(zhí)行的方案是“8+1+1”的模式，即由醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償資金缺口的80%，政府財(cái)政補(bǔ)償10%，單位內(nèi)部解決10%，如：山東、廣東、重慶等。寧夏某地市屬公立醫(yī)院按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，地區(qū)采取的是“6+3+1”，其中政府財(cái)政補(bǔ)償30%的比例[3]。

在補(bǔ)償方案確定的大框架下，出臺(tái)相應(yīng)的配套政策，保障改革的平穩(wěn)落地有序推進(jìn)。北京探索“兩個(gè)分開(kāi)，三個(gè)機(jī)制”，即管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、財(cái)政價(jià)格補(bǔ)償調(diào)控機(jī)制、醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制和醫(yī)院法人治理運(yùn)行機(jī)制[4]。深圳執(zhí)行醫(yī)藥分開(kāi)改革“1+6”綜合方案，以取消公立醫(yī)院藥品加成政策為突破口，同步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)支付制度改革、完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、建立藥品流通企業(yè)與醫(yī)院藥房競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、改進(jìn)藥品采購(gòu)方式、查處醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為和健全公立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制等6項(xiàng)措施[5]。

1.2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整模式

北京模式：設(shè)立新項(xiàng)目—藥事服務(wù)費(fèi)；山東模式：對(duì)現(xiàn)有幾個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行價(jià)格調(diào)整，提高手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)等；三明模式：現(xiàn)有價(jià)格體系重新定價(jià)，突破定價(jià)制度的壟斷，自行調(diào)整了392 項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，提高了醫(yī)療收入的含金量，為實(shí)施藥品零差率和醫(yī)生年薪制奠定了基礎(chǔ)[6]。

2 取消藥品加成改革中存在的問(wèn)題

2.1 資金缺口補(bǔ)償不到位

在各省的改革方案中，取消藥品加成產(chǎn)生的資金缺口是基于改革前3年藥品加成收入及業(yè)務(wù)量，模擬測(cè)算補(bǔ)償加成缺口的80%或90%的資金量，資金量與業(yè)務(wù)量的比值確定診療項(xiàng)目定價(jià)。藥品使用及門(mén)診出入院人次屬于可變變量，影響因素較多，在測(cè)算過(guò)程中不能有效預(yù)測(cè)未來(lái)可能發(fā)生的變化，因此資金缺口的補(bǔ)償不到位。整體的補(bǔ)償率為60%～70%，只有西藥占比不高的中醫(yī)院等專(zhuān)科醫(yī)院虧損較輕。湖南省城市醫(yī)院的改革方案，價(jià)格調(diào)整應(yīng)補(bǔ)償資金缺口的 80%，但實(shí)際補(bǔ)償率僅為 60%左右[7]，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用調(diào)整對(duì)藥品零差率的補(bǔ)償力度有限[8]，缺口補(bǔ)償不足導(dǎo)致的醫(yī)院自付對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)結(jié)余產(chǎn)生重大不利影響，出現(xiàn)虧損風(fēng)險(xiǎn)，不利于醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展[9]。

2.2 醫(yī)院費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化程度有限

取消藥品加成改革政策的目標(biāo)是將醫(yī)院藥品收入的占比降至30%以下，檢查類(lèi)收入降至20%以下，隨著改革的不斷深入，醫(yī)院層面也加大了管理力度，安徽實(shí)行改革后，“大處方”現(xiàn)象得到一定程度改善、緩解了“看病貴”現(xiàn)象[10]。在費(fèi)用結(jié)構(gòu)方面，呈現(xiàn)優(yōu)化趨勢(shì)，藥品收入在醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)構(gòu)中有下降，但是下降程度有限。李顯文、馬桂峰、荊麗梅等人對(duì)多家公立縣級(jí)醫(yī)院取消藥品加成前后的費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析均呈現(xiàn)上述變化，但在減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)方面的表現(xiàn)不盡如人意，門(mén)急診的次均費(fèi)用和住院每床日平均費(fèi)用漲幅高于全國(guó)水平[11-13]。

2.3 醫(yī)療服務(wù)缺乏科學(xué)系統(tǒng)的定價(jià)機(jī)制

醫(yī)院收入補(bǔ)償?shù)囊粋€(gè)重要途徑來(lái)自醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)增，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)，同時(shí)也是取消藥品加成改革的初衷，關(guān)系到改革是否成功。我國(guó)自90年代末開(kāi)始在文件中提出醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定的相關(guān)規(guī)定，2001年8月和10月分別頒布了《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分?jǐn)倻y(cè)算辦法（試行）》和《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（試行版）》2個(gè)基礎(chǔ)性規(guī)范文件，執(zhí)行統(tǒng)一政策，分級(jí)管理，即國(guó)家發(fā)改委會(huì)同衛(wèi)生相關(guān)部門(mén)制定全國(guó)統(tǒng)一的政策，具體的項(xiàng)目和水平由發(fā)改委和物價(jià)部門(mén)根據(jù)各地實(shí)際情況確定。本次取消藥品加成后價(jià)格的調(diào)整從實(shí)際來(lái)看是對(duì)原有政策的修修補(bǔ)補(bǔ)，價(jià)格調(diào)整、價(jià)格公示和價(jià)格監(jiān)測(cè)缺乏科學(xué)系統(tǒng)的機(jī)制，在“如何降低大型設(shè)備檢查的費(fèi)用”“如何提高技術(shù)勞務(wù)費(fèi)費(fèi)用”“如何從政策上杜絕以藥養(yǎng)醫(yī)”等方面沒(méi)有突破性進(jìn)展。

2.4 藥品回扣普遍存在

取消藥品加成只取消了藥品購(gòu)銷(xiāo)鏈條的最后一環(huán)，藥品成本及出廠價(jià)之間還有極大的空間，這是“藥品回扣”存在的前提和基礎(chǔ)?！八幤坊乜邸笔钱?dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“看病難、看病貴”問(wèn)題的主要根源，嚴(yán)重影響醫(yī)患關(guān)系的和諧，是阻礙醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展最大的毒瘤。只有解決了“藥品回扣”問(wèn)題，我國(guó)醫(yī)改才能走上正軌[6]。有研究者測(cè)算藥價(jià)虛高的水分平均在60%（保守估計(jì)）以上。據(jù)此測(cè)算，如果全國(guó)推行三明市的政策，每年至少可以釋放6936億元的衛(wèi)生費(fèi)用（2012 年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為2.89萬(wàn)億元），這將是一個(gè)巨大的改革紅利，這些經(jīng)費(fèi)足以使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格恢復(fù)到與其價(jià)值相符的水平[6,14]。

3 討論和建議

3.1 資金缺口按醫(yī)院類(lèi)別或項(xiàng)目進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)償

醫(yī)療衛(wèi)生是基本民生，健康是每個(gè)公民的基本權(quán)利，公立醫(yī)院需要保持公益性，尤其在2020年初爆發(fā)的新冠疫情救治中，更是體現(xiàn)了公立醫(yī)院的責(zé)任和擔(dān)當(dāng)，政府應(yīng)當(dāng)給予公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助，以保障公立醫(yī)院的發(fā)展，為實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”目標(biāo)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。取消藥品加成產(chǎn)生資金缺口部分應(yīng)由財(cái)政補(bǔ)償[15]。財(cái)政補(bǔ)償需按照保障性補(bǔ)償（基建、設(shè)備、人員經(jīng)費(fèi)）、技術(shù)性補(bǔ)償（藥事費(fèi)和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格）、競(jìng)爭(zhēng)性補(bǔ)償（學(xué)科建設(shè)和技術(shù)創(chuàng)新）、公益性支出補(bǔ)償4個(gè)不同項(xiàng)目進(jìn)行[16]。對(duì)醫(yī)院級(jí)別（省屬、市屬和縣屬）、醫(yī)院類(lèi)型（西醫(yī)綜合、中醫(yī)、專(zhuān)科）等因素制定差異化的補(bǔ)償政策[17]。另外醫(yī)院的職能定位也是財(cái)政補(bǔ)償?shù)目紤]因素，財(cái)政補(bǔ)償應(yīng)該制度化、常態(tài)化，從而保障醫(yī)院公益性及其發(fā)展。

3.2 調(diào)整醫(yī)保支付方式，建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制

3.2.1 三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革中，及時(shí)調(diào)整醫(yī)保支付政策

提高基層診治能力，統(tǒng)一基層及醫(yī)院的藥品目錄，提高在基層的報(bào)銷(xiāo)比例，從而引導(dǎo)診斷明確的慢性病患者就診流向基層，緩解城市三甲醫(yī)院壓力，防止輕癥患者對(duì)危重癥患者醫(yī)療資源的擠兌，改變患者大病小病都到大醫(yī)院扎堆掛專(zhuān)家號(hào)的就醫(yī)習(xí)慣[18]，更好地實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。參照我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的支付方式，給予醫(yī)院某種藥品的固定支付價(jià)格，由醫(yī)院確定以什么方式、什么價(jià)格采購(gòu)藥品，讓醫(yī)院有動(dòng)力去壓縮藥品的進(jìn)價(jià)[7]。對(duì)于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，及時(shí)調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)制度以調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展新技術(shù)的積極性[19]。規(guī)范并擴(kuò)大按病種付費(fèi)，同種疾病在相同療效下，基于確定結(jié)果的醫(yī)保支付價(jià)格應(yīng)該相同[20]。

3.2.2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整具有重要的現(xiàn)實(shí)意義

首先可以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，參照我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，逐步建立門(mén)診及住院電子病歷，所有醫(yī)院電子病歷信息接入醫(yī)保系統(tǒng)，建立診斷明確的疾病診療臨床路徑，對(duì)于異常的醫(yī)療行為運(yùn)用大數(shù)據(jù)系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)控，出現(xiàn)偏離即提出警告，直至吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格，從立法角度遏制不規(guī)范的醫(yī)療行為。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整可以激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“看病貴”的問(wèn)題[12]。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整要與醫(yī)保支付緊密結(jié)合[21]，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，取消藥品加成為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整騰出空間，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整存在技術(shù)難關(guān)，因此在調(diào)整中充分考慮醫(yī)療技術(shù)因素，監(jiān)控檢查及材料收費(fèi)，避免將醫(yī)院藥品加成收入的損失平移到檢查和材料收費(fèi)，失去取消藥品加成改革的意義，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整中綜合考慮醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本和技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等因素，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，最終建立起全面、科學(xué)、合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系[22-25]，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院參與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整[26]。

強(qiáng)化媒體引導(dǎo)和宣傳作用，改變公眾寧可為藥物及檢查項(xiàng)目付費(fèi)，不愿為知識(shí)付費(fèi)的思維方式和習(xí)慣，在公眾中形成尊重知識(shí)，愿意為知識(shí)付費(fèi)的共識(shí)[27]。

3.3 徹底解決“藥品回扣”問(wèn)題

3.3.1 加強(qiáng)藥品定價(jià)管理

借鑒日本經(jīng)驗(yàn)，政府監(jiān)管藥品最高零售價(jià)，將零售價(jià)在藥品包裝盒上標(biāo)明[28]。設(shè)立藥品定價(jià)、核價(jià)、審批一體化的綜合評(píng)審委員會(huì)，國(guó)務(wù)院直接領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)施垂直管理和監(jiān)督，形成“控制兩頭，監(jiān)督中間” 的格局，加強(qiáng)法制建設(shè)，構(gòu)建藥品定價(jià)法規(guī)及責(zé)任人追究制度。改革現(xiàn)行的藥品、耗材集中招標(biāo)采購(gòu)方式，將藥品、耗材集中招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)改為省級(jí)或國(guó)家級(jí)藥品、耗材采購(gòu)平臺(tái)[29,30]，實(shí)行陽(yáng)光采購(gòu)。此外藥房提高內(nèi)部管理效率減少醫(yī)院的損失[31]。此外加大對(duì)藥品回扣的查處力度，從法律角度約束醫(yī)藥代表及醫(yī)生，為患者和國(guó)家節(jié)省醫(yī)療資源，從而降低整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用。

3.3.2 設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)

藥事服務(wù)費(fèi)自20世紀(jì)80年代開(kāi)始在西方國(guó)家出現(xiàn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為收取藥事費(fèi)是較好的解決藥品回扣的辦法[32,33]。日本、我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)以及南非近年開(kāi)始收取藥事服務(wù)費(fèi)。加拿大藥事服務(wù)費(fèi)收取范圍包括調(diào)劑、藥劑管理、藥品儲(chǔ)運(yùn)和合理用藥指導(dǎo)等；南非衛(wèi)生部界定的藥事服務(wù)費(fèi)包括人員、日常開(kāi)支和相關(guān)設(shè)備等[34-37]。這些藥事服務(wù)費(fèi)的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)都將為我國(guó)設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)提供有益的經(jīng)驗(yàn)。