PCMC聯(lián)合Sandwich 教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

張 填,趙振強(qiáng),馮曉麗,朱 嫻,王 埮

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，海南 海口570102)

隨著人口的老齡化的增加，腦血管病、帕金森病、癡呆等神經(jīng)內(nèi)科疾病日益增多。神經(jīng)病學(xué)，是內(nèi)科系統(tǒng)最難學(xué)的學(xué)科，強(qiáng)調(diào)定位及定性診斷，與內(nèi)科疾病診斷思路與不同，既抽象又復(fù)雜。醫(yī)學(xué)對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)相對局限，且因神經(jīng)系統(tǒng)疾病的致殘、致死率高，病情變化快，且治療手段有限等特點(diǎn)增加了臨床診治及溝通的難度。對于住培醫(yī)師來說，神經(jīng)內(nèi)科理論知識(shí)有限，臨床思維、定位定性診斷能力不足，使其在剛?cè)肟茣r(shí)覺得神經(jīng)內(nèi)科特別難，診斷無從下手。隨著科技的進(jìn)步、教學(xué)改革的深入發(fā)展以及醫(yī)療模式的不斷轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不能滿足時(shí)代發(fā)展的需求。因此，如何有效提高住培醫(yī)師在神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)階段的臨床思維及業(yè)務(wù)水平，成為值得我們帶教教師深入思考的問題。

研究發(fā)現(xiàn)，PCMC(Problem-originated Clinical Medical Curriculum)教學(xué)模式對鞏固教材專業(yè)知識(shí)、提升整體臨床思維幫助較大，但對培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床技能來說作用稍差[1]。而Sandwich教學(xué)法通過理論學(xué)習(xí)后的實(shí)踐，有利于臨床技能的培養(yǎng)，但對于整體臨床思維來說作用稍差[2]。基于此實(shí)際情況，本研究旨在探索融入人文醫(yī)學(xué)的PCMC與Sandwich教學(xué)法相結(jié)合模式對神經(jīng)內(nèi)科住培醫(yī)師臨床能力的培養(yǎng)效果，以期為神經(jīng)內(nèi)科住培醫(yī)師的臨床帶教提供新思路、新方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年9月至2020年4月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師，包括：內(nèi)科基地規(guī)培學(xué)員、全科基地規(guī)培學(xué)員、康復(fù)基地規(guī)培學(xué)員，以及新入科的神經(jīng)內(nèi)科基地規(guī)培學(xué)員(含專業(yè)碩士學(xué)位研究生)，90名作為觀察對象。其中，男46人，女44人，隨機(jī)分為研究組和對照組，各45人。研究組男22人，女23人，年齡(25.16±0.99)歲；對照組男24人，女21人，年齡(25.07±0.86)歲。規(guī)培醫(yī)師的性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1教學(xué)方法 對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，包括小講座、教學(xué)查房及病例討論(每兩周進(jìn)行一次)。研究組采用“融入人文醫(yī)學(xué)的PCMC+Sandwich聯(lián)合教學(xué)法”的教學(xué)模式，即除小講座、教學(xué)查房外，采用PCMC+Sandwich聯(lián)合模式代替?zhèn)鹘y(tǒng)病例討論(每兩周進(jìn)行一次)，同時(shí)融入人文醫(yī)學(xué)教育。教師給出紙質(zhì)版“典型病例”并提出問題，進(jìn)行模擬討論，學(xué)生經(jīng)查閱文獻(xiàn)、討論，做出初步診斷、鑒別診斷，并制定治療方案、康復(fù)及預(yù)防措施，討論次日要求學(xué)生對同一診斷的實(shí)際病例進(jìn)行病史采集及體格檢查，將模擬診斷及討論結(jié)果與實(shí)際病例進(jìn)行對照，找出模擬與實(shí)際情況的差異并分析原因，同時(shí)整個(gè)過程融入醫(yī)學(xué)人文知識(shí)，使用適當(dāng)?shù)恼Z言，讓患者參與到教學(xué)過程中，并在教學(xué)活動(dòng)結(jié)束時(shí)，整理患者衣物、關(guān)懷患者，對患者及家屬的配合表示感謝。

1.2.2評價(jià)方法 在觀察對象輪轉(zhuǎn)入科及出科時(shí)，由3位主治醫(yī)師以上帶教老師組成評價(jià)小組，觀察住培醫(yī)師采集病史、體格檢查、初步診斷、治療，以及與患者溝通的過程和內(nèi)容，采用Mini-CEX量表及SEGUE量表對其臨床能力及醫(yī)患溝通能力進(jìn)行現(xiàn)場觀察測評。采用問卷調(diào)查對住培醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)滿意度評價(jià)及對教學(xué)效果的自我評價(jià)。

1.2.3評價(jià)量表 (1)Mini-CEX量表評估 依據(jù)醫(yī)學(xué)面談技巧、體格檢查、人道關(guān)懷、臨床判斷能力、交流溝通能力、組織能力和效率、總體臨床能力等 7個(gè)項(xiàng)目分別進(jìn)行評分，每個(gè)項(xiàng)目1-9分，其中，1-3分為不合格，4-6分為合格，7-9分為優(yōu)秀。(2)SEGUE量表評估 總分25分，溝通內(nèi)容項(xiàng)(量表的第1-4、6-11、16-18、20-21、24-25項(xiàng))只要出現(xiàn)1次就得1分，否為0分；溝通技巧項(xiàng)(量表的第5、12-15、19、22-23項(xiàng))只要有1次沒有做到就得0分，反之得1分。(3)教學(xué)滿意度調(diào)查表 為自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，包括知識(shí)掌握情況的改善、診斷綜合能力的提升、臨床思維的拓展、醫(yī)患溝通能力的提高、分析解決問題能力的提高、學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性的提高、團(tuán)隊(duì)溝通和表達(dá)能力的提升、團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)的提升及是否希望繼續(xù)使用此教學(xué)法，共九項(xiàng)。評分標(biāo)準(zhǔn)：回答是，得 2分；不確定，得1分；否，得0分。(4)教學(xué)效果自我評價(jià)表 為自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，包括相互溝通能力、自我學(xué)習(xí)能力、語言表達(dá)能力、歸納總結(jié)能力及邏輯思維能力的提升，共五項(xiàng)。評分標(biāo)準(zhǔn)：回答是，得2分；不確定，得1分；否，得0分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后兩組規(guī)培醫(yī)生Mini-CEX量表各項(xiàng)目得分情況比較

培訓(xùn)前，兩組規(guī)培醫(yī)生Mini-CEX量表各項(xiàng)目得分比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。培訓(xùn)后，研究組規(guī)培醫(yī)生Mini-CEX量表總評分(50.11±4.35)，與對照組(40.76±4.16)比較，有顯著性差異(P<0.001)；且在醫(yī)學(xué)面談技巧、人道關(guān)懷、臨床判斷能力、交流溝通能力、組織能力和效率及總體臨床能力方面，與對照組比較，均有顯著性差異(P<0.001)；而兩組體格檢查比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1-2。

表1 培訓(xùn)前兩組間Mini-CEX量表各項(xiàng)目得分情況比較

表2 培訓(xùn)后兩組間Mini-CEX量表各項(xiàng)目得分情況比較

2.2 培訓(xùn)前后兩組規(guī)培醫(yī)生SEGUE量表各項(xiàng)目得分情況比較

培訓(xùn)前，兩組規(guī)培醫(yī)生SEGUE量表各項(xiàng)目得分比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。培訓(xùn)后，研究組規(guī)培醫(yī)生SEGUE量表總評分(22.33±2.10)，與對照組(12.51±2.23)比較，有顯著性差異(P<0.001)；且兩組SEGUE量表各項(xiàng)目評分比較，均有顯著性差異(P<0.001)，見表3-4。

表3 培訓(xùn)前兩組間SEGUE量表各項(xiàng)目得分情況比較

表4 培訓(xùn)后兩組間SEGUE量表各項(xiàng)目得分情況比較

2.3 培訓(xùn)后兩組規(guī)培醫(yī)生教學(xué)滿意度及教學(xué)效果自我評價(jià)得分情況比較

培訓(xùn)后，研究組規(guī)培醫(yī)生教學(xué)滿意度調(diào)查表得分(17.09±1.13)，與對照組(13.51±1.16)比較，有顯著性差異(P<0.001)。研究組規(guī)培醫(yī)生教學(xué)效果自我評價(jià)表得分(9.44±0.76)，與對照組(7.04±0.83)比較，有顯著性差異(P<0.001)，見表5。

表5 培訓(xùn)后兩組間教學(xué)滿意度及教學(xué)效果自我評價(jià)得分情況比較

3 討論

隨著社會(huì)科技發(fā)展，人類的疾病譜不斷變化，人類對健康要求不斷提高，社會(huì)、心理壓力增大，人的心理因素、社會(huì)行為已成為致病的重要原因[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)，是研究維護(hù)人類身心健康、提高生存質(zhì)量及延長生命時(shí)間的科學(xué)體系與實(shí)踐活動(dòng)[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，即“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式” ，20世紀(jì)70年代以后建立起來的一種全新的醫(yī)學(xué)模式，從生物、心理、社會(huì)全面綜合的水平上認(rèn)識(shí)人的健康和疾病，反映了醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，從更高層次上實(shí)現(xiàn)了對人的尊重，標(biāo)志著醫(yī)學(xué)道德的進(jìn)步。這就要求醫(yī)生不僅要具備精湛的專業(yè)技術(shù)，還要具備良好的醫(yī)學(xué)人文精神，關(guān)心病人、尊重生命。臨床實(shí)踐教學(xué)，是將醫(yī)學(xué)理論運(yùn)用于臨床實(shí)際的教學(xué)環(huán)節(jié)，是提醫(yī)療專業(yè)技術(shù)水平、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文精神的重要階段。

傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐教學(xué)著重于“教”，而忽略了“學(xué)”。不僅影響學(xué)生的獨(dú)立學(xué)習(xí)能力的提高和創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)，同時(shí)也不利于學(xué)生人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、醫(yī)療法規(guī)等能力的提高。目前，我國已經(jīng)全面推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，在臨床規(guī)培階段，需要住培醫(yī)師直接面對患者及家屬、獨(dú)立處理部分臨床問題，培養(yǎng)臨床思維、提高實(shí)際操作能力，還需要注重醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)方面的培養(yǎng)，有利于住院醫(yī)師在今后臨床工作中良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的養(yǎng)成，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

PCMC教學(xué)模式[5]，是由加拿大Mc Master大學(xué)于1965年首創(chuàng)，其教學(xué)方法是將復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識(shí)融入“典型病例”，提出問題，誘導(dǎo)學(xué)生思考、交流、討論，對學(xué)生進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)。此模式可鞏固住培醫(yī)師理論知識(shí)、提升其整體臨床思維，但對于臨床實(shí)際操作能力的培養(yǎng)略有不足。Sandwich教學(xué)法[6]，即通常所說的“三明治”教學(xué)法，目前已在臨床教學(xué)中逐步開展。其強(qiáng)調(diào)理論-實(shí)踐-理論，將教師講授的內(nèi)容打散，中間穿插了學(xué)生的自學(xué)和討論。適用于在學(xué)生具備一定知識(shí)背景的前提下進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的實(shí)踐，有利于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)散式思維、提高分析解決問題的能力，以及與他人溝通、合作的能力；但此法問題涉及面稍窄，不能充分、全面地進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，對于整體臨床思維的培養(yǎng)稍有欠缺[6-7]。而PCMC+Sandwich聯(lián)合模式，表現(xiàn)為“典型病例-查閱資料-討論-實(shí)際病例-查閱資料-再討論”的模式，同時(shí)融入人文醫(yī)學(xué)教育。此模式可充分調(diào)動(dòng)住培醫(yī)師的主觀能動(dòng)性，使其成為教學(xué)活動(dòng)的主體，可增強(qiáng)理論知識(shí)的記憶，培養(yǎng)住培醫(yī)師們查閱資料、文獻(xiàn)檢索、綜合分析、歸納總結(jié)、自主學(xué)習(xí)、分工協(xié)作及口語表達(dá)的能力等。同時(shí)有利于加強(qiáng)人文素質(zhì)培養(yǎng)，提高醫(yī)患溝通能力，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，獲得較好的臨床療效。本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，融入人文醫(yī)學(xué)的PCMC+Sandwich聯(lián)合模式培養(yǎng)的住培醫(yī)師Mini-CEX量表總評分(50.11±4.35)與對照組(40.76±4.16，12.51±2.23)比較，有顯著性差異(P<0.001)；且在醫(yī)學(xué)面談技巧、人道關(guān)懷、臨床判斷能力、交流溝通能力、組織能力和效率及總體臨床能力方面的比較，均有顯著性差異(P<0.001)；研究組規(guī)培醫(yī)生SEGUE量表總評分(22.33±2.10)，與對照組(12.51±2.23)比較，有顯著性差異(P<0.001)；且SEGUE量表各項(xiàng)目(準(zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解病人、結(jié)束問診五項(xiàng))評分的比較，均有顯著性差異(P<0.001)。且住培醫(yī)師對教學(xué)滿意度及對教學(xué)效果的自我評價(jià)亦有顯著性差異(P<0.001)。提示，融入人文醫(yī)學(xué)的PCMC+Sandwich聯(lián)合教學(xué)模式培養(yǎng)的住培醫(yī)師具有更好的臨床能力及醫(yī)患溝通能力。

綜上，融入人文醫(yī)學(xué)的PCMC+Sandwich聯(lián)合教學(xué)法對神經(jīng)內(nèi)科住培醫(yī)師臨床能力的培養(yǎng)優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，可提高住培醫(yī)師的床思維與臨床實(shí)踐能力，進(jìn)一步增強(qiáng)其關(guān)心病人、尊重生命的醫(yī)學(xué)人文精神，對神經(jīng)內(nèi)科住培醫(yī)師培養(yǎng)具有重要意義，值得進(jìn)一步推廣。