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    UTE與T2*mapping成像技術定量評估肩袖撕裂的對照研究

    2021-03-06 05:53:18曹馨月衛(wèi)建國陳凱陳振濤汪波劉放陳杰徐左旭黃丙倉
    磁共振成像 2021年12期
    關鍵詞:亞區(qū)岡上肩袖

    曹馨月,衛(wèi)建國,陳凱,陳振濤,汪波,劉放,陳杰,徐左旭,黃丙倉*

    作者單位:1.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院影像科,上海200135;2.佳能醫(yī)療系統(tǒng)(中國)有限公司,北京100020

    肩袖撕裂是常見的肩部受傷,會隨著人口老齡化的增長而增加,患病率從5%到38.9%不等[1],患者生活質(zhì)量嚴重下降并承受著巨大的經(jīng)濟負擔。不同的撕裂程度對應著不同的治療方式,合適的治療方式可以減少患者的痛苦,提高肩關節(jié)功能[2]。

    目前肩關節(jié)疾病的診斷主要靠影像學手段,肩袖撕裂在X線上無法區(qū)分,磁共振成像因其獨特的軟組織對比度、分辨率高的優(yōu)勢,成為肩袖撕裂的有效診斷方式[3],尤其對大的撕裂如全層撕裂有很大優(yōu)勢[4]。以往的臨床診斷都是基于視覺評估,如Zlatkin 等[5]通過分級系統(tǒng)在MRI 上診斷肩袖撕裂的敏感度與特異度得到顯著提高;Seeger 等[6]和Kieft 等[7]證明了MRI 在顯示臨床撞擊綜合征患者軟組織和骨骼變化方面的有效性,包括全層肩袖撕裂的患者。隨著技術的發(fā)展,定量研究慢慢普及,目前針對組織T2 弛豫時間的定量方法主要有兩種,一個是T2*mapping 技術,一個是超短回波時間(ultrashort-echo-time,UTE)技術。Ashir 等[8]研究了UTE 序列在肩袖有癥狀患側(cè)與無癥狀對側(cè)的分析;T2*mapping 技術多用于膝關節(jié)關節(jié)軟骨的評估[9];Williams 等[10]用UTE 序列定量評估了膝關節(jié)力學與軟骨的關系。但是尚未有對此兩種序列的診斷效能進行比較的報道。

    本研究應用UTE 和T2*mapping 技術,基于Zlatkin 分級,比較兩種技術在分級間的敏感度及診斷肌腱撕裂的效能,并得到相應的閾值,從而指導臨床選擇正確的治療方案。

    1 材料與方法

    1.1 研究對象

    本研究回顧性分析2021 年3~4 月上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院肩關節(jié)損傷患者39 例。其中男21 例,女18 例。納入標準:患肩關節(jié)疼痛并存在岡上肌肌腱損傷或撕裂。排除標準:有肩關節(jié)手術史;因其他病因?qū)е碌募珀P節(jié)疼痛。本研究經(jīng)過上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批準文號:GLYY1s2021-026),免除受試者知情同意。

    1.2 MRI掃描方法

    所有患者均行佳能Vantage Titan 3.0 T 核磁檢查。患者取仰臥位,上臂伸直與B0 場平行,手掌朝上,用綁帶固定以保證肩關節(jié)位置相同。掃描序列有常規(guī)序列,包括AX T2WI FS、COR T1WI、COR T2WI、COR PDWI、SAG T2WI FS 及多回波序列包括UTE、T2*mapping。常規(guī)序列用以診斷肩袖撕裂情況,UTE及常規(guī)多回波T2*序列定量值用來測量。掃描參數(shù):UTE:TR=14.3 ms,TE=0.096/2.7/5.3/7.9 ms,F(xiàn)A=10°,B/W=488.2 KHz,視野256×256,NAQ=1,層厚=2,層數(shù)=100,掃描時間15 min 16 s;T2*mapping:TR=903.1 ms,TE=4.6/9.2/13.8/18.4/23/27.6 ms,F(xiàn)A=70°,B/W=488.2 KHz,視野256×256,NAQ=1,層厚=3,層數(shù)=18,掃描時間2 min 54 s。

    1.3 定量值測量

    用IimageJ.Ink (版本1.53,writte in Java)處理圖像得到R 值及相應的偽彩圖。找到岡上肌腱最大的層面,若有撕裂則選擇撕裂最大層面,在兩個序列的相同位置勾畫相同面積的感興趣區(qū)(region of interest,ROI);將岡上肌腱分為三個亞區(qū)[8],分別為外側(cè)亞區(qū)、中間亞區(qū)和內(nèi)側(cè)亞區(qū)。在每個亞區(qū)勾畫3 個相同面積的圓形ROI,保證每3 個ROI 在各自的亞區(qū)內(nèi)同時覆蓋病變區(qū)域,并對每個亞區(qū)的R 值取平均值,以此消除設備因素對圖像的干擾,見圖1。選取三角肌的R值為基線值,計算每個亞區(qū)R 平均值與三角肌R 值的比值,得到各個亞區(qū)的相對值,消除了環(huán)境因素對定量值的影響。

    1.4 Zlatkin分級方法

    由兩名有經(jīng)驗的影像科醫(yī)師分別進行評估,對岡上肌肌腱進行Zlatkin 分型。Ⅰ型為肌腱炎,T1WI 信號增高,無任何形態(tài)學改變;Ⅱ型為岡上肌腱撕裂,T1WI 信號增高,肌腱外形不規(guī)則且變薄,T2WI 信號增高;Ⅲ型為岡上肌腱大撕裂,T1WI上可見岡上肌腱完全撕裂,邊緣不規(guī)則且磨損,同時岡上肌嚴重萎縮并伴有肩鎖關節(jié)退行性改變,T2WI 上進一步顯示岡上肌腱斷裂,液體填充入斷裂的肌腱,如圖2。當意見不一致時,由兩位醫(yī)師共同商討決定。

    1.5 統(tǒng)計學分析

    采用Image J軟件對進MRI圖像行定量值測量。由于T2*值差距微小,采用R 值進行評估。軟件通過單指數(shù)衰減模型S=S0e-TE/T2*,對T2*值進行擬合運算,其中S為多回波圖像的融合圖像信號強度,S0為對應TE值圖像的信號強度,計算得到T2*值后再取其倒數(shù)得到相應的R圖。Zlatkin分級不同觀察者間采用Kappa 一致性檢驗,Kappa 值在0~0.2 代表極低一致性;在0.21~0.40代表一般一致性;在0.41~0.60代表中等一致性;在0.61~0.80代表高度一致性;在0.81~1代表幾乎完全一致。兩種序列不同亞區(qū)Zlatkin分級的比較采用Kruskal-WallisH檢驗,若差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)則采用LSD兩兩多重比較。將肌腱分為肌腱連續(xù)組與肌腱撕裂組,連續(xù)組為Ⅰ級,撕裂組為Ⅱ級與Ⅲ級,通過ROC曲線判斷兩個序列區(qū)分肌腱撕裂的敏感度與特異度,并通過約登指數(shù)找出其R閾值。

    2 結(jié)果

    2.1 觀察者間Zlatkin分級一致性評估

    兩名醫(yī)師對Zlatkin分級,共同認為Ⅰ型的有20例,Ⅱ型的有11例,Ⅲ型的有4例。Ⅰ型與Ⅱ型間不一致的有3例,Ⅱ型與Ⅲ型間不一致的有1 例,具有高度診斷一致性(Kappa 值為0.821),如表1。

    表1 兩位醫(yī)師對Zlatkin分級的一致性比較

    2.2 兩種技術定量評估

    對不同亞區(qū)兩種序列Zlatkin 分級比較如表2,得到在兩個序列的外側(cè)亞區(qū)與中間亞區(qū)差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中,UTE 技術條件下中間亞區(qū)的分級間差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)。通過LSD 檢驗分析組間差異,如圖1,在UTE 序列,外側(cè)亞區(qū)Ⅰ型與Ⅲ型差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),中間亞區(qū)的Ⅰ型與Ⅲ型差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01),且兩個亞區(qū)在Ⅱ型與Ⅲ型間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);在T2*mapping 序列,外側(cè)亞區(qū)與中間亞區(qū)僅Ⅱ型與Ⅲ型差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)??梢缘玫経TE 序列比T2*mapping序列對Zlatkin分級的差異性更明顯,UTE不僅可以區(qū)分Ⅱ型與Ⅲ型之間的差異,也可以區(qū)分Ⅰ型與Ⅲ型的差異;其次,UTE 技術可以更敏感地區(qū)分中間亞區(qū)之間的分級比較,相比T2*mapping序列更有優(yōu)勢。

    圖1 兩種序列兩兩間組間比較。A 與C 分別是UTE序列的中間亞區(qū)和外側(cè)亞區(qū)的Zlatkin分級,在Ⅰ級與Ⅲ級、Ⅱ級與Ⅲ級間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B與D分別是T2*mapping在中間亞區(qū)與外側(cè)亞區(qū)的Zlatkin分級,僅在Ⅱ級與Ⅲ級間存在顯著性差異(*:P<0.05,**:P<0.01)

    表2 兩種序列不同亞區(qū)對Zlatkin分級的比較

    用Image J 軟件處理不同分型間R 值圖像。圖2 是岡上肌腱Zlatkin 分型間四個序列的比較圖。UTE 與T2*mapping技術下肩關節(jié)R 圖中,暖色調(diào)代表T2*值越低,冷色調(diào)代表T2*值越高。圖2中第一排代表Ⅰ級,如2C,岡上肌腱呈連續(xù)暖色調(diào)(黃色),意味著岡上肌腱完整,不存在撕裂(如箭所示);第二排代表Ⅱ級,如2G,岡上肌腱暖色調(diào)消失,呈連續(xù)淡藍色,意味著存在微小撕裂(如箭所示);第三排代表Ⅲ級,如2K,深藍色與淡藍色夾雜于岡上肌腱,意味著肌腱存在大撕裂(如箭所示)。在Ⅰ型與Ⅲ型,Ⅱ型與Ⅲ型中,外側(cè)亞區(qū)與中間亞區(qū)存在明顯顏色變化,且在中間亞區(qū)變化最明顯,符合上述結(jié)論。對比圖2D、2H、2L,發(fā)現(xiàn)T2*mapping 技術區(qū)分肌腱信號不如UTE 明顯,且層次不夠豐富。在區(qū)分Ⅱ型與Ⅲ型之間的差別時,仍可通過顏色來判斷,但特異度不高。其肱骨頭內(nèi)脂肪含量未能很好展示,且由于近線圈效應,組織T2*值不穩(wěn)定。同時可以看到短T2*值的組織在UTE 圖像中可被明顯區(qū)分,且通過顏色變化可判斷其含量,如肱骨頭內(nèi)的脂肪含量,在Ⅰ型時含量充足,Ⅱ型與Ⅲ型脂肪信號顯著降低。

    2.3 兩種技術診斷效能比較

    通過上述結(jié)論得到UTE 序列不論在區(qū)分組織層次還是圖像特異度與敏感度上都優(yōu)于T2*mapping 序列。為了更好地定量指導臨床區(qū)分肌腱是否撕裂,將肌腱分為連續(xù)組與撕裂組,連續(xù)組為Zlakin 分級的Ⅰ型,撕裂組為Zlakin 分級的Ⅱ型與Ⅲ型,比較兩個技術的診斷效能。如圖3,在外側(cè)亞區(qū),UTE 與T2*mapping 序列診斷的準確度差異均無統(tǒng)計學意義;中間亞區(qū)僅UTE 序列診斷的準確度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),AUC=0.782。以此結(jié)論為基礎,利用中間亞區(qū)的UTE 序列得到的R 值計算約登指數(shù),從而得到判斷肌腱連續(xù)和撕裂的閾值為3.0755,其敏感度為0.750,特異度為0.645。

    3 討論

    本研究通過以上結(jié)果表明,UTE技術無論從圖像內(nèi)容的豐富度還是從定量診斷肌腱撕裂的敏感度與特異度來看,均比T2*mapping 技術更有臨床意義與價值。在未來臨床工作中,可以考慮定量使用UTE序列進行疾病的診斷。

    3.1 UTE序列較T2*mapping技術的先進性

    UTE 序列利用其特殊的K 空間采樣技術可以使回波時間(echo time,TE)達到50 μs 到250 μs 之間,甚至短至幾個μs[11],而T2*mapping 技術對TE 最短回波時間有限制,往往達不到UTE 的超短回波時間。在人體組織中如肌腱、韌帶、半月板、骨膜、皮質(zhì)骨、筋膜、牙本質(zhì)、牙釉質(zhì)等均是T2 弛豫時間極短的組織,大多在10 ms 以下,有些甚至不到1 ms[12]。若TE 時間不夠短,便采集不到極短T2 弛豫時間的組織,導致信號丟失得不到組織信息[13]。由于脂肪的T2 值很短,T2*mapping 技術的TE 值不足以捕捉脂肪的信號,導致其肱骨頭內(nèi)脂肪信號丟失。而UTE 技術因為有超短TE 時間,足夠捕捉極短T2 值的組織,所以在UTE 圖像中可以表現(xiàn)出脂肪含量的變化,如圖2。

    3.2 UTE序列在肩袖撕裂中的臨床價值

    本研究顯示,UTE 序列在Zlatkin 分級中不能很好地區(qū)分Ⅰ型和Ⅱ型,我們判斷由于肌腱的撕裂本身存在內(nèi)在因素和外在因素[14,15],由于老化,肌腱本身的退行性改變是其內(nèi)在因素,如肌腱內(nèi)血供減少(關節(jié)硬化),纖維蛋白樣變性,肌腱止點斷裂;外部因素大多與肩峰下撞擊有關,這兩個因素都可能造成肌腱斷裂的發(fā)生[16,17]。而肌腱炎主要表現(xiàn)為微膠原纖維紊亂,蛋白多糖和糖胺聚糖含量增加,細胞增生和新生血管形成,也是一種退行性改變[18]。當肌腱的微撕裂是由于其內(nèi)在因素導致時,便很難與肌腱炎區(qū)分[19]。

    因此將肌腱分為連續(xù)組與撕裂組,撕裂組包含了微撕裂與大撕裂[19],以此來定量評估肌腱的撕裂情況。通過上述結(jié)論可知,僅UTE 序列的中間亞區(qū)具有診斷效能,其判斷肌腱連續(xù)與撕裂的閾值為3.0755,其敏感度為0.750,特異度為0.645。不僅證實了UTE 序列的優(yōu)勢,也為臨床判斷肩袖是否撕裂提供了另一個思路。

    目前已經(jīng)有一些文獻報道在肩關節(jié)處用UTE 技術的定量研究。Krepkin 等[20]通過對岡上肌腱定量值分析,發(fā)現(xiàn)岡上肌腱的T2*值與剪切波超聲彈性成像(shear-wave ultrasound elastography,SWE)存在關聯(lián)。華山醫(yī)院通過對岡上肌腱定量值分析可預估肩袖術后愈合情況[21]。Ashir等[22]利用超短回波時間UTE 序列發(fā)現(xiàn)單側(cè)肌腱撕裂患者其無癥狀對側(cè)肩也會伴隨肩袖損傷。同時在肩關節(jié)盂唇處也有研究,Ma 等[23]通過UTE 序列對盂唇的丟失進行量化分析,發(fā)現(xiàn)UTE 可以完美地呈現(xiàn)盂唇的各個結(jié)構。本文通過對兩種定量技術的比較分析證明了UTE 序列的先進性,為臨床工作提供了新的思路。

    3.3 本研究的局限性

    (1)研究樣本量較少;(2)未能手術證實肌腱是否完整;(3)存在魔角效應[24],可能對T2*值影響較大。未來可研究肌腱負荷多大時會使肌腱斷裂,肌腱通過改變成分和力學性能來適應機械載荷,可通過超短回波時間UTE 序列對最佳肌腱功能的適當負荷(體積、強度和頻率)的量化進行研究。

    綜上所述,UTE序列圖像顯示的組織特異度與敏感度均比T2*mapping 序列高且能更好地判斷肩袖撕裂情況,并發(fā)現(xiàn)中間亞區(qū)敏感度更高,可定量區(qū)分肩袖是否撕裂從而指導臨床進行相應治療,為臨床工作提供一種新的思路。

    作者利益沖突聲明:全部作者均聲明無利益沖突。

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