細支氣管腺瘤10 例臨床病理分析及文獻復(fù)習(xí)

李 娟，劉勁松，李 梅，李殿煒，朱 弘

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院病理科，安徽 六安 237005；2.六安市人民醫(yī)院病理科，安徽 六安 237005）

細支氣管腺瘤（bronchiolar adenoma，BA）最早于2018 年由Chang 等[1]命名，其最顯著的組織學(xué)特征是由黏液細胞、纖毛細胞、Clara 細胞和（或）Ⅱ型肺泡細胞組成的雙層細胞結(jié)構(gòu)。根據(jù)細支氣管樹各部分的形態(tài)和免疫組織化學(xué)（免疫組化）特征，Chang等[1]將BA 分為近端型和遠端型2 種類型，而其分型主要根據(jù)腫瘤中黏液細胞和纖毛細胞所占腔緣細胞的比例，2 種類型均有連續(xù)的基底細胞層，基底細胞標(biāo)志物p40 和（或）CK5/6 陽性表達。

BA 的提出及相關(guān)研究是建立在纖毛黏液結(jié)節(jié)乳頭狀腫瘤（ciliated muconodular papillary tumor of the peripheral lung，CMPT） 的基礎(chǔ)上。2002 年，CMPT 由Ishikawa[2]首先報道并提出，認為其是發(fā)生于肺組織外周的一種罕見的腫瘤，由假復(fù)層纖毛柱狀細胞、杯狀細胞和基底細胞增生組成的乳頭狀腫瘤，伴有大量細胞外黏蛋白，并形成黏液湖。隨著人們對該腫瘤認識的不斷深入，研究者發(fā)現(xiàn)CMPT 部分可形成乳頭，但多數(shù)缺乏乳頭，呈貼壁樣或腺腔樣結(jié)構(gòu)，但是它們的共同特征是雙層細胞結(jié)構(gòu)[3]。為進一步認識此類疾病，Chang 等[1]通過一系列實驗，發(fā)現(xiàn)這些結(jié)構(gòu)與細支氣管黏膜上皮細胞從近端到遠端的連續(xù)變化基本一致；因此，建議將這幾種腫瘤命名為BA。BA 在支氣管外生長，位于細支氣管周圍，其常見于支氣管動脈附近，或被支氣管周圍不成對的中型動脈穿透[4]。

隨著高分辨率肺部CT 檢查的普及，越來越多的肺部小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，由于很多病理醫(yī)師對BA 認識不足，臨床診斷工作中容易出現(xiàn)誤診。BA 的切除范圍通常為楔形切除，若是被誤診為惡性腫瘤，則可能導(dǎo)致患者接受肺段或肺葉切除手術(shù)，由于BA 的形態(tài)學(xué)特征與黏液腺癌、腺泡型浸潤性腺癌等惡性腫瘤非常相似，給病理診斷，尤其是術(shù)中冷凍組織病理診斷帶來了很大的困難。BA 的發(fā)病率低、報道少，本研究收集了10 例BA 病例，歸納總結(jié)其病理診斷和鑒別診斷要點，旨在提高病理醫(yī)師對BA 的認識。

資料與方法

一、資料

回顧六安市人民醫(yī)院2020 年1 月至2020 年12 月間收治的10 例經(jīng)病理確診并接受手術(shù)的BA患者，復(fù)習(xí)其臨床病史、影像學(xué)資料、病理切片[包括蘇木精-伊紅染色（hematoxylin-eosin,HE）染色和免疫組化染色]。

二、方法

手術(shù)標(biāo)本切開后，用4%甲醛溶液固定24 h，常規(guī)取材、脫水、石蠟包埋，行4 μm 厚切片，HE 染色，在光學(xué)顯微鏡下觀察組織學(xué)形態(tài)。免疫組化檢測采用EnVision （enhance labelled polymer system）二步法進行標(biāo)記，所用一抗[p40、p63、CK5/6、CK7、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1 （thyroid transcription factor-1，TTF1）、Ki-67]及二抗均購自福州邁新生物技術(shù)有限公司。以已知陽性組織作為陽性對照，以磷酸鹽緩沖液（phosphate buffered saline，PBS）代替一抗作為陰性對照。

結(jié) 果

一、臨床及影像學(xué)資料

10 例BA 患者中，男性為4 例，女性為6 例，均為中老年患者，發(fā)病年齡為49～79 歲，其中9 例患者無臨床癥狀，1 例患者有胸悶、咳嗽等癥狀。患者行肺部高分辨CT 檢查，可見肺部磨玻璃樣小結(jié)節(jié)，2 例病灶位于左肺，8 例位于右肺，病灶邊緣清、光整，有1 例患者合并肺部腫塊，腫塊邊緣毛糙、模糊、分葉、毛刺，胸膜牽拉征（+）。本研究9 例患者接受了肺楔形切除術(shù)，1 例右肺下葉CMPT 合并右肺上葉浸潤性腺癌患者接受了右肺下葉楔形切除術(shù)和右肺上葉肺葉切除術(shù)。

二、病理學(xué)檢查

1.大體檢查:10 例患者的病灶均位于肺外周，手術(shù)切除組織肉眼觀察，切面大部分為灰白結(jié)節(jié)，最大徑為0.3～1.1 cm，與周圍正常肺組織界限尚清楚，質(zhì)地中等或質(zhì)軟。

2.鏡下觀察:病灶位于細支氣管旁，可見中等大小厚壁血管穿行。腫瘤組織主要表現(xiàn)為腺腔型、平坦型及乳頭型結(jié)構(gòu)，部分伴大量細胞外黏液；腔緣內(nèi)襯細胞為黏液細胞、纖毛細胞、非纖毛立方細胞、Clara 細胞，細胞呈立方或低柱狀，無異型性及核分裂象；腔緣外可見連續(xù)的基底細胞層。10 例BA 中，6 例為近端型，4 例為遠端型。近端型BA 腔緣細胞由豐富的黏液細胞和纖毛細胞組成乳頭狀、平坦?fàn)罱Y(jié)構(gòu)，腔緣外為連續(xù)的基底細胞。近端乳頭型可見纖毛細胞性乳頭（見圖1A），乳頭內(nèi)纖維脈管軸心寬大伴纖維化，周圍黏液較豐富，可形成黏液湖（見圖1B），腫瘤內(nèi)可見部分殘存的擴張支氣管（見圖1C）；近端平坦型腫瘤細胞不形成乳頭，多沿肺泡壁平坦生長，腔緣細胞含有大量的纖毛（見圖1D）。遠端型BA 通常不形成乳頭樣結(jié)構(gòu)，也幾乎見不到細胞外黏液蓄積。腫瘤細胞沿肺泡壁平坦生長為主，完全缺乏或偶見纖毛結(jié)構(gòu)及黏液細胞，腔緣細胞為立方狀、有頂漿分泌樣小突起的Clara細胞（見圖2A），腔緣外為連續(xù)的基底細胞，部分見有基底細胞增生成多層（見圖2B）。腫瘤旁或腫瘤內(nèi)?？梢娦用}（見圖2C），部分腺腔形態(tài)不規(guī)則，腔緣細胞無異型，腔緣外側(cè)見基底細胞，周圍可見小動脈及細支氣管（見圖2D）。

圖1 近端型BA 的病理學(xué)圖（HE）

圖2 遠端型BA 的病理學(xué)圖（HE）

三、免疫組化檢測

免疫組化檢測示，p40、p63 在基底細胞細胞核中呈連續(xù)陽性表達（見圖3A 和3B）；CK5/6 在基底細胞細胞質(zhì)中呈連續(xù)陽性表達（見圖3C）；CK7 在基底細胞及腔緣細胞細胞質(zhì)中均呈陽性表達 （見圖3D）；TTF1 在基底細胞及腔緣細胞細胞核中均呈陽性表達（見圖3E），Ki-67 均為低表達（1%～3%）（見圖3F）。

圖3 BA 的免疫組化染色圖（EnVision）

四、隨訪

本研究的10 例BA 患者中有1 例合并肺浸潤性腺癌，1 例合并原位腺癌，所有病例隨訪時間為1～10 個月，均無腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

討 論

一、腫瘤組織學(xué)表現(xiàn)

BA 被認為是一組外周肺細支氣管上皮來源的良性病變或惡性潛能未定的腫瘤[5]，CMPT 和位于細支氣管周圍的孤立性肺乳頭狀瘤是BA 的亞型。腫瘤位于細支氣管外的肺實質(zhì)內(nèi)，無包膜，沿肺泡壁呈乳頭狀或扁平狀生長。BA 最顯著的組織學(xué)特征是由連續(xù)的基底細胞層和腔緣細胞層組成的雙層細胞結(jié)構(gòu)，腔緣細胞層由不同比例的黏液細胞、纖毛細胞、Clara 細胞和（或）Ⅱ型肺泡細胞組成。根據(jù)腔緣表面黏液細胞和纖毛細胞的比例，BA 可分為近端和遠端2 種類型。近端型BA 中的腔緣細胞主要為纖毛細胞和黏液細胞，類似于近端細支氣管上皮細胞，腔緣細胞TTF1 呈陰性或弱陽性；遠端型BA 腔緣主要由非纖毛立方細胞和散在的Clara 細胞組成，缺乏黏液細胞和纖毛細胞，腔緣細胞TTF1陽性[1]。腫瘤細胞缺乏異型性、核分裂象和壞死[6]。

BA 腫瘤通常表現(xiàn)為腺泡和乳頭的混合生長模式，沒有明確的侵襲證據(jù)[7]。通常，在腫瘤的中央部分有一個大的血管，可伴有中心囊性變，腫瘤周圍和囊腔內(nèi)有豐富的細胞外黏蛋白[8]。也有文獻報道，BA 可以表現(xiàn)為腔緣僅有黏液細胞，而不包括任何其他細胞成分，如纖毛細胞、立方細胞、Clara 細胞和（或）肺泡細胞，這種罕見病例很容易被誤診為侵襲性黏液腺癌[9]。本文研究報道的10 例病例中有1 例BA 腔緣僅有黏液細胞，術(shù)后免疫組化標(biāo)志物檢測結(jié)果證實存在雙層細胞結(jié)構(gòu)，但這在術(shù)中冷凍組織病理診斷時挑戰(zhàn)較大，很難與黏液腺癌鑒別，這時需要醫(yī)師根據(jù)腫瘤邊界是否清楚、腫瘤邊緣有無原位腺癌或非典型腺瘤樣增生區(qū)域，有無跳躍式浸潤等綜合判斷，進一步鑒別BA 與黏液腺癌。

BA 位于肺外周，結(jié)節(jié)狀，與支氣管管腔無關(guān)，腫瘤總是與細支氣管動脈束相鄰，或穿入不成對的中型動脈，支持其位于細支氣管周圍[4]。病變與周圍肺實質(zhì)分界清楚，盡管在周圍經(jīng)常出現(xiàn)明顯的反應(yīng)性改變，包括慢性炎癥、細支氣管化生和罕見的非壞死性肉芽腫[8]。

有研究報道了遠端型BA 患者肺部有多個實性結(jié)節(jié)，鏡下纖維化和炎癥背景下可見不規(guī)則的腺體結(jié)構(gòu)，部分區(qū)域有肺泡破壞和間質(zhì)增寬，類似腺癌，但仔細觀察后發(fā)現(xiàn)，間質(zhì)增寬的主要原因是水腫和炎性浸潤；另外，BA 腺體有基底層和管腔層兩層細胞，且細胞缺乏異型性、核分裂象和壞死[10]，這有助于二者的鑒別。

二、免疫組化染色表現(xiàn)及分子病理改變

BA 的免疫組織化學(xué)染色特征性表現(xiàn)為p63、p40 和CK5/6 基底細胞陽性，提示基底細胞的均勻連續(xù)存在，腔緣細胞和部分基底細胞TTF1 陽性，腔緣細胞表達終末細支氣管的免疫標(biāo)志物（CKPan、CK7、Napsin A 和CEA），腫瘤的Ki-67 增殖指數(shù)＜10%[10]。近端型以腔緣的黏液細胞和纖毛細胞TTF1陰性或弱陽性為特征，遠端型以腔緣的非纖毛立方細胞TTF1 彌漫陽性為特征[1]。BA 腫瘤中若存在BRAF V600E 突變，則BRAF V600E 蛋白免疫組化染色顯示所有腫瘤細胞的細胞質(zhì)顆粒染色陽性表達[8]。BA 的組織細胞學(xué)形態(tài)和免疫組化特征類似于近端細支氣管（32%）和呼吸性細支氣管（68%）[1]。

有文獻報道了11 例BA 患者，其病灶在CT 圖像上主要表現(xiàn)為單純磨玻璃樣病變（8/11，72.7%）、部分實性病變 （2/11，18.2%） 和純實性病變（1/11，9.1%）。故該研究認為，CT 圖像上腫瘤邊緣模糊的陰影、磨玻璃樣肺結(jié)節(jié)的假性空洞是鑒別BA 與肺原位腺癌、微浸潤性腺癌的標(biāo)志，邊界模糊的BA是間質(zhì)淋巴細胞、漿細胞浸潤導(dǎo)致，在CT 圖像上表現(xiàn)為腫瘤-肺界面不清，邊緣模糊，表現(xiàn)為混合性實性/磨玻璃結(jié)節(jié)；而肺原位腺癌及微浸潤性腺癌則表現(xiàn)為腫瘤-肺界面清晰，邊緣光滑[1,11]。

一些學(xué)者為了驗證BA 是反應(yīng)性病變還是錯構(gòu)瘤性病變所致，進行了分子研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大約38%的BA 患者出現(xiàn)了BRAF V600E 突變，分別有10%的患者出現(xiàn)了異常的EGFR 外顯子19 缺失以及EGFR 外顯子20 插入，24%的患者出現(xiàn)了KRAS突變，5%的患者出現(xiàn)了HRAS 突變，這些數(shù)據(jù)支持BA 是腫瘤性病變[1]。BA 患者存在EGFR、ALK 重排、BRAF V600E 突變、AKT1 E17K 突變、KRAS 突變，這些突變可能是驅(qū)動因素，這支持BA 是一種惰性的腫瘤性病變而不是反應(yīng)性、化生性或錯構(gòu)瘤性病變[7-8,12]。有研究報道了1 例BA 患者，其存在BRAF V600E 突 變 和p16INK4a 過 度 表 達，故 認 為p16INK4a 突變可能是BA 預(yù)后較好的指標(biāo)之一[13]。但也有學(xué)者認為，CMPT 的惡性潛能可能與ALK 基因重排有關(guān)，CMPT 患者有可能發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化[6]。

三、鑒別診斷

細支氣管腺瘤要與以下疾病鑒別診斷。

1.浸潤性腺癌:在術(shù)中冷凍組織病理診斷中，BA 容易被誤診為浸潤性腺癌。BA 有連續(xù)的基底細胞層或纖毛細胞，沒有浸潤性腺癌常見的細胞異型性和病理性核分裂象。雖然這2 種腫瘤的間質(zhì)均增寬，但浸潤性腺癌中更多的是惡性腫瘤的促纖維增生性間質(zhì)，而BA 主要是炎癥和水腫。具有纖毛柱狀細胞的高分化浸潤性腺癌尤其需要與BA 鑒別。通常認為，纖毛的存在是良性病變的特征，但肺高分化浸潤性腺癌也可出現(xiàn)纖毛或黏液細胞，形態(tài)可類似于肺CMPT。然而，浸潤性腺癌總是表現(xiàn)為局灶侵襲、細胞異型性和缺乏p40、p63 陽性的連續(xù)基底細胞。Ki-67 在浸潤性腺癌中高表達，在BA 中低表達。在冷凍病理切片上有時很難辨認出頂端纖毛的形態(tài)特征，尤其是遠端BA 的纖毛細胞稀少或缺失。所以當(dāng)肺部病變孤立且邊界清楚，腫瘤直徑小于2 cm 時，應(yīng)考慮BA 的可能性，并仔細尋找連續(xù)或增生性基底細胞層，避免誤診和過度治療。BA 的TTF1 和p40 免疫組化陽性結(jié)果提示該病變可能來源于呼吸性細支氣管。

2.浸潤性黏液腺癌:最具挑戰(zhàn)性的是富含黏液細胞的BA 與黏液腺癌的鑒別診斷，特別是在術(shù)中冰凍組織病理診斷中，BA 與黏液腺癌均可以表現(xiàn)為細胞溫和、無異型性，并具有不連續(xù)的跳躍式生長方式，需要仔細尋找立方和（或）纖毛細胞，以避免誤診，如果腔緣層純粹由黏液細胞構(gòu)成，必須花更多的精力來尋找雙層結(jié)構(gòu)的區(qū)域，或者等待術(shù)后免疫組化檢測結(jié)果證實有無雙層細胞結(jié)構(gòu)。

3.細支氣管化生:細支氣管化生是一種小氣道病變，與BA 具有相似的形態(tài)和免疫表型，鏡下難以區(qū)分。但細支氣管化生的患者通常有如間質(zhì)性肺疾病或器質(zhì)性肺炎等背景疾病，且細支氣管化生通常不會形成影像上可見的腫塊，而BA 在CT 圖像上可形成明顯可見的腫塊，因此，影像學(xué)檢查對這2 種疾病的鑒別診斷具有重要意義。

4.腺鱗混合性乳頭狀瘤 （mixed squamous cell and glandular papilloma，MP）:目前認為，MP 和BA均為發(fā)生在外周支氣管的良性上皮性腫瘤。MP 位于支氣管腔；而BA 位于細支氣管外的肺實質(zhì)內(nèi)，與支氣管管腔無關(guān)。MP 是一種具有基底細胞、纖毛細胞、鱗狀細胞和黏液細胞的良性腫瘤；乳頭狀結(jié)構(gòu)清晰，軸心富含纖維和血管。AKT1 突變是MP 的特征性改變，進行AKT1 突變檢測可能有助于區(qū)分MP 與BA[7]。

5.硬化性肺細胞瘤:硬化性肺細胞瘤是一種良性腫瘤，其包含表面上皮細胞和間質(zhì)圓形細胞2 種細胞，以及乳頭狀結(jié)構(gòu)、實性結(jié)構(gòu)、血管瘤樣結(jié)構(gòu)和硬化性結(jié)構(gòu)4 種結(jié)構(gòu)中的至少3 種結(jié)構(gòu)。硬化性肺細胞瘤表面上皮細胞CK7、CAM5.2 和Napsin A 陽性；間質(zhì)圓形細胞Vimentin 陽性；表面上皮細胞和間質(zhì)圓形細胞EMA 和TTF1 均呈陽性反應(yīng)。BA 基底細胞p63、p40 陽性，間質(zhì)Vimentin 陰性可幫助鑒別。

6.黏液表皮樣癌:黏液表皮樣癌由表皮樣細胞、中間細胞和黏液細胞組成。當(dāng)BA 的腺體呈篩狀并有黏液分泌時，需與黏液表皮樣癌鑒別。黏液表皮樣癌是具有惡性的、侵襲性的，病灶邊界通常不清，這與BA 不同。免疫組化檢測顯示，CK7、p63 和p40 在黏液表皮樣癌中呈陽性表達，而TTF1 呈陰性表達。

雖然有學(xué)者指出，BA（主要是CMPT）應(yīng)被認定為低度惡性腫瘤，但迄今為止還沒有令人信服的證據(jù)證明CMPT 可出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[8]。CMPT 似乎是一個良性的臨床過程或反應(yīng)性過程，盡管CMPT 表現(xiàn)出一些潛在惡性的病理特征，例如破壞肺泡結(jié)構(gòu)、中央纖維化、腫瘤細胞沿肺泡壁增殖和無包膜[6]。BA 的診斷需要結(jié)合影像學(xué)檢查、大體檢查、組織病理學(xué)檢查、免疫組化染色等綜合分析，才能作出正確診斷，避免誤診。

目前認為，BA 的手術(shù)方式為切緣陰性的肺楔形切除術(shù)，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃意義不大。在臨床實踐中，僅通過術(shù)中冷凍組織病理檢查通常很難準(zhǔn)確識別病變的性質(zhì)，CMPT 經(jīng)常被誤診為腺癌。偶爾，CMPT 被發(fā)現(xiàn)與肺腺癌并存，在這種情況下，外科醫(yī)師應(yīng)按照腺癌的治療原則進行手術(shù)治療[7]。

總之，BA 是一種罕見的良性腫瘤，關(guān)于其是否具有未知的惡性潛能，是否會發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，還需要進一步隨訪觀察。