“點-線-面”綜合方案干預老年腦卒中后肩關節(jié)半脫位

陳波 陳汝艷 胥方元

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，四川 瀘州 646000)

腦卒中為常見老年性疾病，而肩關節(jié)半脫位(GHS)是老年腦卒中患者偏癱后較為常見的并發(fā)癥之一〔1〕，不同的文獻報道其發(fā)病率為17%～81%〔2，3〕，本病與腦卒中后的肩痛及肩手綜合征有著密切聯系。目前本病的發(fā)病深層次機制仍未能完全闡明，但已證實與腦卒中導致偏癱一側的肩周核心肌群的肌肉穩(wěn)定性有關〔4，5〕，患者在brunnstrom1、2期時患者因肩周核心肌群的肌張力下降，肩關節(jié)囊松弛，肩關節(jié)的“鎖住機制”和“靜態(tài)穩(wěn)定性機制”受損，再兼之患者長時間處于坐位和直立位，肱骨頭因重力的原因出現半脫位。本研究旨在探討“點-線-面”綜合方案干預老年腦卒中后GHS的療效。

1 資料和方法

1.1一般資料 2018年1月至2019年1月在西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院的腦卒中后GHS患者108例，納入標準：①病程在90 d以內，系腦卒中初次發(fā)病或既往雖有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)但未有運動障礙；②患者病情穩(wěn)定，患者無意識障礙，格拉斯哥昏迷指數評估(GCS)在15分；③患者無認知功能障礙，能有效與醫(yī)務工作者進行溝通；④GHS情況是根據臨床癥狀和X線的確診，并符合中國康復中心所制定的肩關節(jié)半脫位的評定標準〔6〕；⑤患者自愿參加，并簽署知情同意書；⑥遵照赫爾辛基宣言并通過醫(yī)院倫理委員會審查。排除標準：①發(fā)病時間在1 w以內和(或)生命體征不穩(wěn)定的患者；②合并嚴重心、肝、腎功能不全；③合并有肌源性疾病及周圍神經疾?。虎芑颊卟辉竻⒓颖驹囼?，不愿簽署知情同意書者。剔除標準：①患者因其他原因轉科、轉院或放棄干預自動出院者；②觀察組評估量表未完成者，失聯和主動退出實驗者；③不配合干預的患者。隨機分為綜合組、針刺安慰組、針刺貼扎組各36例。3組一般資料差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料及基線比較

1.2方法 各組患者均進行降壓、降脂、營養(yǎng)神經等常規(guī)的藥物干預和基本康復訓練和干預，包括康復宣教、良肢位擺放、神經肌肉電刺激，運動再學習法、Bobath技術和ADL訓練等。

1.2.1綜合組 采用“點-線-面”綜合干預方案，肌電生物反饋引導下的核心肌群訓練每日1次，撳針埋針1次/2 d，肌內效貼貼扎1次/2 d。即第一日“先埋針后訓練”，第二日“取針后先貼扎再訓練”，第三日又同第一日“取貼扎埋針再訓練”，1輪/d，1 w治療3輪，休息1 d。

①撳針埋針，采用清鈴撳針(國食藥監(jiān)械(進)字2012第2272550號(更))對患側肩部的七星穴(天宗、肩貞、肩井、肩外俞、曲垣、肩中俞、秉風)進行埋針。留針期間需對撳針進行按壓，每天早、中、晚各按壓2次，單個穴位按壓持續(xù)30 s，每次撳針埋針1 d。

②肌電生物反饋引導下的核心肌群訓練，該訓練在撳針埋入后或貼扎治療后立即進行，采用生物反饋刺激訓練(SA9800生物刺激反饋儀，加拿大Thought Tech公司生產)，具體而言，若患者肩周核心肌群肌力在3級及以上，囑咐患者坐于生物刺激反饋儀的顯示器前，將2片表面電極片置于患者患側的三角肌和岡上肌的肌腹位置〔7〕，分別引導患者患肩做主動肩關節(jié)外展、肩前屈和后伸的動作，每類動作做10遍。若患者肌力肌力在3級以下則選擇助力體位，采用懸吊法減除重力。即做外展時采取仰臥位，做前屈、后伸時采用健側臥位。在具體訓練中，通過干預師的口令及儀器上的“加油”“維持”“放松”等指示要求患者完成相應動作。在訓練動作中，坐位的肩關節(jié)前屈、后伸是在矢狀面上活動，外展是在冠狀面上活動，而臥位的上述三動作均是在水平面上活動，此即為“點-線-面”綜合干預方案中的“面”。

③肌內效貼貼扎技術，采用通用型肌內效貼〔中國南京斯瑞奇醫(yī)療用品有限公司生產，批準文號：蘇寧食藥監(jiān)械(準)字2011第1640043號〕，患者取坐位，患肩關節(jié)側主動或被動外展45°，肘關節(jié)屈曲 90°，一共分為3處，貼第1處前先確定肩部疼痛點，選用“X”形貼布，錨點為疼痛點，尾向兩端延伸；第2處和第3處采用“I”型貼布，第2處以肩胛上角內側為錨點，自然拉力，尾沿岡上窩延伸到三角肌粗?。坏?部分錨點重疊固定在上斜方肌，尾從肩胛上角環(huán)形向前，包繞肩關節(jié)〔8～10〕。

1.2.2針刺安慰組 針刺安慰組流程和干預頻率同綜合組，只是采用無針體的撳針，清鈴牌撳針是由SUS304不銹鋼針體、針柄部的丙烯酸類樹脂塊和聚乙烯膠布，人工剝離針體后，只剩下針柄部的脂塊和膠布，使得針刺安慰組只有肌電生物反饋和肌內效貼的針刺安慰組。

1.2.3針刺貼扎組 針刺貼扎組采用貼扎配合常規(guī)針刺，先進行常規(guī)針刺，穴位同樣選擇綜合組的七星穴，穴位處用75%酒精進行規(guī)范消毒，將0.35 mm×50 mm的針灸針刺入相應穴位，行提插補瀉手法，使局部出現明顯酸脹感為度，留針20 min，頻率同綜合組即2 d 1次，針刺后第2天進行肌內效貼貼扎，步驟同綜合組，時間同為2 d 1次。3組均干預9 w。

1.3評價指標

1.3.1肌電積分值(iEMG) 使用Thought technology公司所生產的十通道表面動態(tài)肌電測試儀按照操作說明進行分別測定干預前及干預后3、6、9 w的iEMG。

1.3.2簡式Fugl-Meyer評定量表上肢部分(FMA-UE) 評定干預前和干預后的FMA-UE，上肢的得分最高分為66，分數越高提示功能越好〔11，12〕。

1.3.3腦卒中特殊生活質量量表(SSQOLS) 評定干預前和干預后的生活質量，該量表為腦卒中患者生活質量常用的量表〔13〕。

1.3.4患側肩峰與肱骨頭間距(AHI)、兩側肩胛下角頂點間距 采用X線片測量法測量干預前和干預后的AHI和正坐位時兩側肩胛下角頂點間距，進行干預前后比較。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗，χ2檢驗。

2 結 果

2.13組干預前及干預3、6、9 w的iEMG 在干預前，3組iEMG無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；干預后3 w，綜合組iEMG干預前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預后6、9 w，3組iEMG明顯升高(P<0.05)；且綜合組明顯高于其他兩組(P<0.05)。見表2。

表2 3組干預前后3、6、9 w的 iEMG值比較

2.23組干預前后FMA-UE評分和SSQOLS評分比較 干預后，3組FMA-UE評分、SSQOLS評分均明顯升高(P<0.05)；綜合組FMA-UE評分均明顯優(yōu)于其余兩組(P<0.05)。綜合組、針刺安慰組SSQOLS評分明顯優(yōu)于針刺貼扎組(P<0.05)，而綜合組與針刺安慰組之間無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組干預前后FMA-UE評分和SSQOLS評分比較分)

2.33組干預前后AHI和肩胛下角頂點間距比較 3組AHI和肩胛下角頂點間距干預前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且綜合組明顯優(yōu)于其余兩組(P<0.05)，見表4。

表4 3組AHI和肩胛下角頂點間距比較

3 討 論

腦卒中后出現的GHS是腦卒中較為常見的并發(fā)癥之一。肩關節(jié)本身靈活度高、關節(jié)囊薄弱；再兼之腦卒中之后偏癱一側肩周核心肌群如岡上肌、三角肌肌肉的松弛，因重力原因使得關節(jié)囊和韌帶被動拉伸，如果再未采取良肢位的擺放及錯誤的拉拽方式等人為因素，使得GHS成為腦卒中偏癱后主要的并發(fā)癥之一〔14〕。而本研究的“點-線-面”綜合方案，并不是單純幾種療法的聯合運用，其具有以下特點：①是穴位點、力學線、與運動平面的融合；②是傳統(tǒng)技術和現代技術的融合；③是主動運動與被動干預的融合；④是生物力學與神經電生理學的融合；⑤是把針刺、肌內效貼、肌電生物反饋療法、核心肌群肌力訓練等療法統(tǒng)一在同一干預框架內，是理論上、操作上、時間上及效率上的整合。

具體分析，首先來看撳針埋針治療，在中醫(yī)來看，腦卒中后GHS是因中風阻痹氣血經絡導致氣滯血瘀，局部經絡阻滯不通從而失榮失養(yǎng)〔15〕。本研究采用選用的肩貞、肩井、肩外俞、肩中俞、曲垣、秉風、天宗均是肩周穴位，如北斗七星所以稱之為七星穴，文獻記載〔16〕對七星穴的針刺可以疏通經絡、活血化瘀、激活癱瘓肌肉，且上七穴分布于肩背區(qū)域，可以催發(fā)經氣，蠲痹活血。而從解剖學位置來看，七星穴主要分布在岡上肌、三角肌、小圓肌等肌肉，而對癱瘓肌肉的針刺，不僅可以止痛，還能激活癱瘓肌群。而在以往針刺的研究過程中，也有研究者看到主動運動訓練與針刺聯合的效果，其把針刺和運動療法結合成“運動針法”，取得不錯的療效〔17〕。當然其局限之處在于，部分患者因運動過大，出現彎針、斷針的情況或部分患者因顧忌針體、畏懼疼痛，運動訓練的幅度不敢過大，未能達到相應的效果。而撳針，屬于新型皮內針的一種，它的特點是方便、無痛，時效長，通過撳針埋入、撳針長時效的刺激再進行即時的主動肌力訓練，這才是治療手段的融合、治療時間的重疊及治療效果的加成，且患者沒有疼痛、針體彎曲的顧忌，因此其效果較為理想。

其次，肌內效貼最先由日本干預師加瀨建造博士于20世紀70年代創(chuàng)用，如今已經廣泛被運動醫(yī)學和康復醫(yī)學領域使用〔18，19〕。在本研究中，肌內效貼的主要作用是①加強對患側肢體皮膚的感覺輸入和刺激，以求募集更多運動單元，提高肩周核心肌群收縮效能〔20，21〕；②貼扎調整控制姿勢肌群張力，促進肌肉協(xié)調收縮，提高肩袖肌對肩關節(jié)的穩(wěn)定作用，也能保護肩關節(jié)周圍軟組織；③貼扎后增加皮膚與肌肉之間的間隙，讓筋膜系統(tǒng)能夠有足夠的通透性與流通，促進肩周淋巴及血液循環(huán)，啟到緩解疼痛的效果；④在貼扎“刺激感覺輸入”“穩(wěn)定肩關節(jié)”“緩解疼痛”的作用下，再進行肌力訓練，二者協(xié)同增效，可以起到一加一大于二的效果。

此外，本方案用到了肌電生物反饋電引導下的肌力訓練，從20世紀開始，肌電生物反饋電刺激療法逐漸興起，對于康復領域，肌電生物反饋療法較多應用與腦卒中后肢體功能障礙的干預，并取得了較好的療效，其通過“刺激-反饋”讓患者能夠在顯示器上感知自己主動動作所放大的肌電信號，通過細微的肌電信號轉化為視覺刺激，調動患者積極樂觀地去鍛煉偏癱側的肩周核心肌群，促進肩關節(jié)的復位。另外本研究在評定中也應用到的表面肌電技術，其iEMG反映單位時間內該肌肉的總放電量，其與肌力呈正相關性。在以往對于腦卒中患者肩關節(jié)部位病患的評價主要是依據患者的受傷史、體格檢查、影像學檢查，而缺乏動態(tài)功能的客觀評價。表面肌電技術作為非損傷性檢測手段，可以對受試者各部位肌群的功能狀態(tài)作出全面、系統(tǒng)的評估，用于運動功能的動態(tài)定量評價。本研究結果可見肌電生物反饋電刺激引導下的肌力訓練對增強肌力啟到主要作用，且再輔之以撳針的穴位刺激效果更佳。另外，通過綜合方案對核心肌群的刺激，三角肌力量得到增強，三角肌起于肩峰，而隨著三角肌中束肌力的增強后，AHI及脫位的情況能得到有效的改善，繼而也能改善上肢運動功能及患者的日常生活能力。

綜上，采用撳針、肌內效貼、肌電生物反饋電引導下的肌力訓練，“點-線-面”綜合方案，不僅可以節(jié)約干預時間，可以有效改善患者運動能力，提高核心肌群的肌力和生活質量。