多學(xué)科診療MDT模式在胰腺癌臨床教學(xué)中的作用*

彭小波，林 歡，陳龍佩，湛先?！?/p>

(中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院：1.腫瘤科；2.呼吸科，上海 200433)

胰腺癌是一種高致死性的惡性腫瘤，具有早期診斷困難、手術(shù)切除率低、預(yù)后差等臨床特點(diǎn)，發(fā)病率在國(guó)內(nèi)外均呈明顯上升趨勢(shì)。預(yù)計(jì)在2030年，胰腺癌死亡將成為美國(guó)癌癥死亡的第二大原因[1]。在美國(guó)，胰腺癌的5年生存率不超過(guò)10%，80%～85%的患者是不可切除或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者。早期可切除胰腺癌患者的比例僅為15%～20%，這部分患者即使做了手術(shù)，預(yù)后仍然較差，術(shù)后5生存率只有20%[2-3]。因此，臨床上迫切需要新的策略來(lái)篩選高危患者，也需要對(duì)胰腺癌診治相關(guān)的臨床醫(yī)生進(jìn)行診療知識(shí)的培訓(xùn)與教育，以便早期發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤，提高胰腺癌綜合診治水平，最終提高胰腺癌患者的生存率。

1 多學(xué)科診療模式(MDT)應(yīng)用情況

單一學(xué)科無(wú)法滿足患者整個(gè)治療階段的需求，傳統(tǒng)的綜合治療體系在診治過(guò)程中隨意性較強(qiáng)，容易延誤治療時(shí)機(jī)，難以為患者提供全方位的診療策略，導(dǎo)致治療效果下降。MDT是由多學(xué)科專家圍繞某一病例進(jìn)行討論[4]，在綜合各個(gè)學(xué)科意見(jiàn)的基礎(chǔ)上為患者制定出最佳的治療方案。相較于患者去不同診室找不同專科醫(yī)生的傳統(tǒng)模式，MDT模式是多位高級(jí)職稱的?？漆t(yī)生，在固定診室、固定時(shí)間、固定人員給同一患者看病，具有以患者為中心、個(gè)體化診療的特點(diǎn)。19世紀(jì)90年代，美國(guó)率先提出MDT概念。在國(guó)外， MDT在大型醫(yī)院已成為疾病治療的重要模式。在歐美國(guó)家，MDT已經(jīng)成為常態(tài)。英國(guó)予以立法：每一位癌癥患者都需要經(jīng)過(guò)MDT綜合治療。MDT對(duì)于腫瘤患者尤其是進(jìn)展迅速的胰腺癌患者極為重要。2018年，中國(guó)胰腺癌綜合診治指南突出MDT的重要性，要求原則上在有條件的中心，胰腺癌患者的診斷及治療各個(gè)階段均應(yīng)開(kāi)展MDT討論，由多學(xué)科專家(胰腺外科、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科、介入科、營(yíng)養(yǎng)科等)共同制定診治方案并貫徹始終。MDT既是各個(gè)高級(jí)別?？漆t(yī)生會(huì)診式的診療活動(dòng)，更是1次高級(jí)別專家會(huì)診室的教學(xué)大查房，具有極高的臨床帶教價(jià)值。通過(guò)在胰腺癌MDT醫(yī)療活動(dòng)中進(jìn)行臨床帶教，各個(gè)?？乒餐瑓⑴c，豐富學(xué)員腫瘤專業(yè)知識(shí)，擴(kuò)大臨床思維，增加學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量。

本院屬于三級(jí)甲等醫(yī)院，胰腺癌手術(shù)患者每年超過(guò)400例，在腫瘤科住院病房和門診進(jìn)行綜合治療的晚期胰腺癌患者超過(guò)800例次。目前，本院已經(jīng)常規(guī)開(kāi)展胰腺癌、胃癌、肺癌、結(jié)直腸癌等常見(jiàn)腫瘤的MDT門診，同時(shí)作者每周五上午固定出診胰腺癌精準(zhǔn)治療?？崎T診。

2 MDT能提高診療思維

胰腺癌MDT能夠提高外科醫(yī)生的胰腺癌診療思維，篩選合適的患者進(jìn)行手術(shù)。盡管手術(shù)是目前能夠治愈胰腺癌的唯一方法，但是外科醫(yī)生應(yīng)該清晰地知道，術(shù)后患者的5年生存率僅為10%～25%。因此，外科醫(yī)生的診療思維應(yīng)該提高，不是所有的潛在可切除(可切除和交界可切除)胰腺癌都是適合直接進(jìn)行手術(shù)。交界可切除胰腺癌患者進(jìn)行術(shù)前治療，這在MDT中已經(jīng)基本達(dá)成共識(shí)。對(duì)于可切除胰腺癌患者，在MDT討論過(guò)程中，MDT團(tuán)隊(duì)會(huì)結(jié)合患者的體能狀態(tài)(一般健康狀況評(píng)分)、腫瘤大小、癌抗原19-9表達(dá)水平、疼痛評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，剔除可切除胰腺癌患者中預(yù)后不良的患者，篩選出適合進(jìn)行直接手術(shù)的患者。這種術(shù)前治療模式，也符合精準(zhǔn)治療理念，其安全性在多個(gè)多中心研究中已經(jīng)得到證實(shí)[5-7]。一項(xiàng)回顧性研究證實(shí)，可切除胰腺癌患者接受術(shù)前新輔助治療，相較于術(shù)后輔助治療能夠提高總生存期[8]。2020年Ⅲ期PREOPANC-1研究證實(shí)，在可切除和交界可切除胰腺癌患者中，相較于傳統(tǒng)的直接手術(shù)和術(shù)后輔助治療模式，術(shù)前新輔助放療聯(lián)合吉西他濱化療能夠提高患者的R0切除率和延長(zhǎng)無(wú)病生存期，盡管2種治療模式在總生存期上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在交界可切除胰腺癌患者亞組分析中，術(shù)前新輔助治療模式能提高患者的總生存期[9]。胰腺癌MDT在上述潛在可切除胰腺癌患者術(shù)前治療模式的診療思路方面，對(duì)于臨床帶教低年資外科醫(yī)生及基層醫(yī)院的外科醫(yī)生尤為重要，在提高臨床外科醫(yī)生的胰腺癌診療思維、篩選適合患者進(jìn)行根治性手術(shù)方面起關(guān)鍵作用，最終達(dá)到提高患者生存期和降低患者不必要手術(shù)痛苦的目的。

3 MDT能提高影像閱片技能

胰腺癌MDT能夠提高臨床醫(yī)生的影像閱片技能。雙相多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)成像術(shù)是快速且及時(shí)的胰腺癌影像診斷技術(shù)，敏感度超過(guò)90%[10-11]。核磁共振成像(MRI)技術(shù)對(duì)于評(píng)估膽管和肝臟病變具有相當(dāng)高的敏感度[12]。目前，胰腺增強(qiáng)CT薄層掃描+三維重建仍是胰腺癌可切除性評(píng)估的首選方法，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參考2020版美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南。根據(jù)腫瘤與周圍血管的關(guān)系，將未發(fā)生轉(zhuǎn)移的胰腺癌分為3類：可切除胰腺癌、交界可切除胰腺癌及局部進(jìn)展期胰腺癌。腫瘤未觸及腹腔干(CA)、腸系膜上動(dòng)脈(SMA)或肝總動(dòng)脈(CHA)，且腫瘤與腸系膜上靜脈(SMV)存在間隙，或與門靜脈(PV)的觸及范圍小于或等于180°，但靜脈輪廓規(guī)則符合上述標(biāo)準(zhǔn)的胰腺癌將被歸為可切除胰腺癌。局部進(jìn)展期胰腺癌：胰頭或勾突部腫瘤觸及SMA或CA大于180°，胰體或尾部腫瘤觸及CA和主動(dòng)脈，或胰頭或勾突部腫瘤因?yàn)榍址富蜓茏枞麑?dǎo)致SMV、PV無(wú)法重建。術(shù)前胰腺癌患者胰腺周圍毗鄰的重要靜脈、動(dòng)脈、膽管等組織正常及異常影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)于非影像科專業(yè)的初級(jí)及中級(jí)醫(yī)生而言是一個(gè)挑戰(zhàn)，他們對(duì)于CT掃描的靜脈期、動(dòng)脈期、門靜脈期各種正常及異常表現(xiàn)理解不深，尤其是對(duì)于MRI圖像中的T1加權(quán)、T2加權(quán)、壓脂成像等術(shù)語(yǔ)等不甚了解。然而，影像閱片能力在臨床中又極為重要。對(duì)于臨床外科醫(yī)生而言，重要血管、鄰近正常組織與腫瘤的關(guān)系決定著患者能不能以手術(shù)切除。腫瘤內(nèi)科醫(yī)生是否只通過(guò)影像片就準(zhǔn)確找出胰腺病灶或肝臟等轉(zhuǎn)移部位病灶，這對(duì)于臨床治療方案的決策將起到?jīng)Q定性作用。因此，臨床內(nèi)、外科醫(yī)生的臨床決策都離不開(kāi)影像閱片能力。胰腺癌MDT團(tuán)隊(duì)中的影像學(xué)專家在提高臨床醫(yī)生影像閱片技能方面就可以發(fā)揮較大作用。術(shù)前評(píng)估是否適合手術(shù)的患者或經(jīng)過(guò)治療后療效評(píng)價(jià)的轉(zhuǎn)移患者時(shí)，影像科專科醫(yī)生可以在MDT診室的閱片燈或影像歸檔和通信系統(tǒng)中對(duì)照影像片，詳細(xì)解讀胰腺腫瘤的影像學(xué)信息，帶教如何判斷腫瘤的性質(zhì)，然后分析腫瘤與鄰近血管、膽管、毗鄰臟器的關(guān)系及淋巴結(jié)狀態(tài)，協(xié)助評(píng)估手術(shù)切除性。對(duì)比分析治療前后的影像片，幫助腫瘤內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估治療效果。這種言傳身教不僅可以提高胰腺癌MDT成員的閱片能力，還可以直接、高效地臨床帶教規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師、規(guī)范化培訓(xùn)專培醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、腫瘤學(xué)進(jìn)修生及研究生的影像閱片基本知識(shí)和技巧，豐富其閱片經(jīng)驗(yàn)，提高其臨床閱片能力。

4 MDT能培養(yǎng)學(xué)習(xí)意識(shí)

胰腺癌MDT能夠培養(yǎng)臨床醫(yī)生不斷自我學(xué)習(xí)、緊跟醫(yī)學(xué)潮流的意識(shí)?，F(xiàn)代社會(huì)處于知識(shí)爆炸時(shí)代，知識(shí)更新周期越來(lái)越短。腫瘤內(nèi)科學(xué)發(fā)展日新月異，治療手段每年都在更新，甚至1年更新數(shù)版。循證醫(yī)學(xué)在腫瘤內(nèi)科的治療中占據(jù)非常重要的地位，尤其是腫瘤的診療規(guī)范指南[包括NCCN指南、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)指南、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)指南、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)指南]Ⅰ級(jí)推薦的診療方案，都是經(jīng)過(guò)前瞻性Ⅲ期臨床試驗(yàn)驗(yàn)證過(guò)的臨床數(shù)據(jù)。2019年代號(hào)為“POLO”的Ⅲ期研究中[13]，選取具有g(shù)BRAC突變的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，開(kāi)展16周期含鉑方案治療后，將沒(méi)有進(jìn)展的患者隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組接受奧拉帕利維持治療，對(duì)照組為安慰劑治療，主要研究終點(diǎn)是患者的無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)，次要研究終點(diǎn)為總生存期。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和安慰劑組的PFS分別為7.4、3.8個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR=0.53，P=0.004)。該研究在2019年ASCO會(huì)議公布當(dāng)天，也同步在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志在線全文發(fā)表。這項(xiàng)研究給臨床實(shí)踐提供了最高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，在胰腺癌的臨床決策中起到的重要引領(lǐng)作用：(1)首次通過(guò)Ⅲ期臨床試驗(yàn)證實(shí)合適的胰腺癌患者可以進(jìn)行維持治療，強(qiáng)調(diào)了維持治療的理念；(2)開(kāi)啟了生物標(biāo)志物指導(dǎo)下的靶向治療研究?；赑OLO臨床研究數(shù)據(jù)，后續(xù)NCCN指南、CSCO指南對(duì)具有g(shù)BRAC突變的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，均推薦進(jìn)行接受16周期含鉑方案治療，疾病獲得穩(wěn)定及以上治療效果后，后續(xù)進(jìn)行奧拉帕利維持治療，并且作為Ⅰ級(jí)推薦。在胰腺癌MDT討論中，MDT成員不僅表明各自的觀點(diǎn)，也可通過(guò)引用和解讀循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來(lái)闡述自己的觀點(diǎn)。這種對(duì)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行解讀的過(guò)程就是一種較好的臨床教學(xué)示范，對(duì)于非本專業(yè)及初學(xué)者(實(shí)習(xí)生、規(guī)培醫(yī)師、專培醫(yī)師、低年資醫(yī)生)起到示范表率作用，告知其腫瘤學(xué)是一門重視循證醫(yī)學(xué)的學(xué)科，需要不斷自我更新知識(shí)、不斷學(xué)習(xí)；不僅要學(xué)習(xí)書本中的定義，也要不斷參加各種國(guó)際會(huì)議學(xué)術(shù)交流，碰撞思想，最終達(dá)成共識(shí)應(yīng)用于臨床。

此外，在胰腺癌MDT的團(tuán)隊(duì)中，還有病理科醫(yī)生、消化內(nèi)科醫(yī)生及放療科醫(yī)生，通過(guò)胰腺癌MDT觀摩學(xué)習(xí)，還能夠提高學(xué)員理解病理報(bào)告的能力，拓寬超聲內(nèi)鏡及放射治療知識(shí)。

5 小結(jié)與展望

MDT模式在國(guó)內(nèi)也存在缺點(diǎn)及需要改進(jìn)的地方。目前，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院不具備主導(dǎo)MDT模式的條件；國(guó)內(nèi)MDT的概念，走不出會(huì)診模式；臨床醫(yī)生對(duì)MDT有抵抗心理，缺乏進(jìn)行多學(xué)科診療的時(shí)間；患者對(duì)于MDT模式了解不深；在不少地方醫(yī)院，MDT模式僅為宣傳噱頭，執(zhí)行不規(guī)范，并無(wú)實(shí)際效果。這些方面需要衛(wèi)生系統(tǒng)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床醫(yī)生從各自層面進(jìn)行解決，以更好地推廣和實(shí)施MDT。