外治法治療產(chǎn)后痔的臨床研究進(jìn)展

張明敏 綜述，吉 哲 審校

(海安市中醫(yī)院肛腸科，江蘇 海安 226600)

肛腸疾病在臨床上發(fā)生率較高，其中在肛腸疾病中的混合痔發(fā)病率最高，混合痔是發(fā)生于肛門同一方位齒線上下，由于靜脈曲張聚集成團(tuán)塊狀，內(nèi)外相連且沒有明顯分界，有報道其發(fā)病率達(dá)90%[1-2]。目前，臨床上對于混合痔的治療主要有保守治療與手術(shù)治療。而妊娠期及產(chǎn)后婦女所患痔瘡(產(chǎn)后痔)是由于妊娠期間孕婦盆腔內(nèi)動脈血流量增多，以及子宮增大、腹壓升高壓迫盆腔，使靜脈受到壓迫回流不暢而引起，且增大的子宮也會影響淋巴回流[3]。有報道顯示，產(chǎn)后痔的發(fā)生率達(dá)75%[4]。而產(chǎn)后混合痔多為嵌頓痔，產(chǎn)后由于肛門括約肌的痙攣，使得局部血運(yùn)循環(huán)較差，痔核水腫并會伴有血栓的形成，如不及時治療會導(dǎo)致痔核糜爛、出血、水腫加重，甚至繼發(fā)感染，嚴(yán)重者會危及生命，而且多會影響產(chǎn)后恢復(fù)，特別是影響產(chǎn)婦睡眠、排便、早期活動及進(jìn)食等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》明確指出，痔是血管迂曲擴(kuò)張形成的疾病，此對痔的病因病理認(rèn)識與西方傳統(tǒng)的靜脈曲張學(xué)說非常契合[5]。產(chǎn)婦由于在孕期生理變化的原因，隨著胎兒的不斷長大，腹壓逐漸增加，肛門局部壓力增大，容易出現(xiàn)局部回流障礙致痔核水腫，發(fā)作頻率也會增加，加上產(chǎn)時由于腹壓進(jìn)一步增高，直腸中下動脈血液回流障礙，肛墊血管叢充血擴(kuò)張部分毛細(xì)血管出現(xiàn)破裂而形成瘀血。而胎兒在娩出時，會壓迫直腸末端及肛管，這會使肛墊發(fā)生下移，并進(jìn)一步影響肛墊及周圍組織微循環(huán)，局部缺血缺氧后致肛墊水腫，在胎兒娩出后腹壁肌及肛提肌緊張程度降低[6]，水分過度吸收，腸道水分減少，大便干結(jié)，加上孕期及分娩過程中激素水平及腹壓的改變，使產(chǎn)后痔的發(fā)病率較常人提高25%～35%[7]，同時，分娩過程中的組織損傷及切口疼痛使孕婦不敢用力排便，也會誘發(fā)痔瘡發(fā)作。由于產(chǎn)后產(chǎn)婦多血虛體弱，往往手術(shù)治療并不是產(chǎn)婦的第一選擇，采用非手術(shù)方法治療產(chǎn)后痔在臨床上越來越得到廣大產(chǎn)婦的認(rèn)可，而非手術(shù)中的外治法因?yàn)槠浜啽愕闹委煼绞剑约跋鄬^小的不良反應(yīng)、較高的安全性運(yùn)用較為廣泛。外治法包括中醫(yī)療法、西醫(yī)療法和中西醫(yī)結(jié)合療法，本文將對其作簡要論述。

1 中醫(yī)外治法

祖國醫(yī)學(xué)很早就有“痔瘡病”這一病名，早在商周時期的《山海經(jīng)》就有關(guān)于“痔瘡”的記載。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，從人體孔竅(肛門)中突出的肉就是痔[8]。中醫(yī)對于產(chǎn)后痔有著悠久而有效的治療方法，外治法就是其中一大特色。中醫(yī)外治法多為依照中醫(yī)基礎(chǔ)理論，采用清熱解毒利濕、化瘀通絡(luò)的治療藥物及治療方法，治療方式簡便，療效值得肯定。

1.1中藥外用熏洗 中藥外用熏洗在臨床上有著悠久的使用歷史及廣泛的治療用途。外用熏洗法或是坐浴法因其獨(dú)特的治療療效、較低的不良反應(yīng)發(fā)生率及相對低廉的價格，在臨床治療中得到廣大患者的接受。外用熏洗的組方也千變?nèi)f化，但又萬變不離其宗，通過文獻(xiàn)收集對比發(fā)現(xiàn)，在中藥外用熏洗劑的藥物組成上，絕大部分的藥物為清熱解毒、利濕消腫的中藥，或是在經(jīng)方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減。在產(chǎn)后混合痔的治療上，中藥外用熏洗治療臨床使用較多并且療效值得肯定。在外用熏洗劑的藥物選擇組成上，臨床醫(yī)生各有見解，不僅有著祖國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的止痛用藥如神湯原方進(jìn)行外用熏洗，止痛如神湯原方針對痔瘡濕熱致病的基本病機(jī)，選藥講究，配伍精當(dāng)，共奏清熱利濕、活血止痛之功效。周芳平等[9]研究發(fā)現(xiàn)，止痛如神湯在肛門疼痛性疾病中有著明顯的治療作用，其辯證為濕熱下注型的肛周疾病包括產(chǎn)后痔均可運(yùn)用止痛如神湯，并且療效顯著。萬開成等[10]研究發(fā)現(xiàn)，將四妙散加減配伍黃檗、苦參、紫草等清熱解毒、利濕等藥物治療肛門疾病，發(fā)現(xiàn)此方能夠有效促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快水腫消退，減輕疼痛。王振宜等[11]將明礬、皮硝、五倍子等經(jīng)過濾濃縮后制成外用熏洗劑治療產(chǎn)后混合痔，通過觀察發(fā)現(xiàn)其能夠有效減輕疼痛、止血及緩解水腫，臨床有效率達(dá)90%。洪寅雯等[12]通過自擬化瘀通絡(luò)方外用熏洗治療產(chǎn)后嵌頓痔患者，方中主要包括大黃、黃檗、雞血藤等清熱解毒、利濕及活血的藥物，通過觀察發(fā)現(xiàn)其能夠有效減輕肛門部痔核水腫，緩解肛門疼痛，治療后不良反應(yīng)較小。中藥外用熏洗法治療產(chǎn)后痔的優(yōu)勢在于能夠快速將藥物直達(dá)病灶，并且通過藥理作用和熱力作用共同加快有效成分的吸收，加快局部血液循環(huán)及淋巴回流，并促進(jìn)局部炎性介質(zhì)的吸收，緩解局部水腫，解除括約肌的痙攣，最終達(dá)到止痛、消腫的治療目的。

1.2中藥外敷 外敷法是中藥外治的另一種有效方法，其方法是將藥物直接敷于患處，通過直接接觸患處使藥力得到快速滲透。外敷法也多采用熱敷，同樣能借助熱力進(jìn)行治療達(dá)到治療目的。李曉華等[13]通過自擬消腫止痛方熱敷法治療產(chǎn)后炎性外痔，方劑主要成分包括大黃、黃芩、黃連、黃檗、五倍子等，能夠有效改善局部循環(huán)，消腫止痛，其治療有效率達(dá)100%，療效顯著且安全可靠。中藥外敷法也是中醫(yī)的特色治療方法，通過將藥物與肛門直接接觸，持久發(fā)揮作用，優(yōu)勢在于患者的體位更加靈活，使用也較為方便，在用藥上，外敷法選用的是清熱解毒、利濕止痛的中藥為主要組方，配伍一定的辛散藥物，使有效成分能夠更快吸收，更好地發(fā)揮治療作用。

1.3中藥栓塞肛 中藥栓塞肛治療痔瘡目前已廣泛在臨床使用，絕大部分為中藥制劑，且多為中成藥，目前臨床常用的栓劑包括肛泰栓、普濟(jì)痔瘡栓、復(fù)方角菜酸酯栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓、九華痔瘡栓等，這些栓劑在使用方法上相似，均為塞肛內(nèi)使用，但藥物組成上各有差異。邵松澤等[14]運(yùn)用普濟(jì)消毒栓聯(lián)合針刺療法治療痔瘡患者，除了選取治療痔瘡的常用穴位如秩邊、長強(qiáng)、承山等外，運(yùn)用主要成分為冰片、熊膽粉的普濟(jì)痔瘡栓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的疼痛時間明顯縮短，肛門便后灼熱感明顯減輕，臨床效果顯著。王萬民等[15]應(yīng)用肛泰栓治療內(nèi)痔患者，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后，患者肛出血、瘙癢等癥狀能夠得到有效緩解。中藥栓劑絕大部分是由藥廠生產(chǎn)的成品，大部分有效成分為中藥及其提取物，包含冰片、麝香等成分，均能夠起到化瘀止血、消腫止痛的治療目的。對于孕產(chǎn)婦，并沒有明確指出使用栓劑禁忌，臨床上不良反應(yīng)的報道也相對較少，栓劑作為現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展的產(chǎn)物，是對已有中藥的進(jìn)一步創(chuàng)新，使用更加方便，但是其對孕產(chǎn)婦的使用仍然有一定的局限性，其作用機(jī)制仍有待進(jìn)一步的發(fā)掘和發(fā)現(xiàn)。

1.4針灸療法 針刺療法治療痔瘡是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)。中醫(yī)認(rèn)為通則不痛，通過針刺方法可促進(jìn)周身氣血筋脈運(yùn)行，達(dá)到清熱利濕、活血止痛的治療效果。有報道取經(jīng)外奇穴痔瘡穴、二白穴配合次髎、承山、長強(qiáng)穴采用瀉法深刺[16]，能夠達(dá)到疏泄膀胱經(jīng)濕熱，驅(qū)邪外出，達(dá)到消腫止痛的治療效果。針灸療法博大精深，有學(xué)者采用蘭州的董氏針灸法治療痔疼痛、瘙癢等癥狀，選取董氏奇穴其門、其角及其正來治療混合痔，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、清泄肛腸濕熱、消腫止痛等作用[17]。針灸治療產(chǎn)后痔具有治療效果肯定、不良反應(yīng)小的治療優(yōu)勢，不同地方經(jīng)過不斷地探索及臨床經(jīng)驗(yàn)積累，都有著特定的治療奇穴，并取得較為滿意的治療效果。羅清華等[18]運(yùn)用熱敏灸，選取長強(qiáng)、承山次髂、腰俞、肛門周圍奇穴等進(jìn)行回旋灸等艾灸方法，發(fā)現(xiàn)能夠有效緩解局部水腫，療效較為滿意。隨著時代的不斷進(jìn)步，針?biāo)幭嘟Y(jié)合治療越來越得到認(rèn)可，目前臨床上關(guān)于孕產(chǎn)婦運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合的方法治療嵌頓痔的報道相對較少，一方面是產(chǎn)婦體位受限，并且難以保持一個姿勢；另一方面，妊娠期婦女的生理發(fā)生變化，相對應(yīng)的取穴也發(fā)生改變，自然療效也受到一定的限制。針?biāo)幗Y(jié)合治療孕產(chǎn)婦混合痔值得臨床進(jìn)一步深入研究。

1.5其他療法 手法復(fù)位療法是將脫出的痔核通過手法將痔核還納入肛門，趙軍紅等[19]通過選擇輕度水腫的痔核，手法復(fù)位，還納突出于肛門外的痔核，最終再運(yùn)用中藥熏洗等方法，經(jīng)過7 d治療后總有效率達(dá)96.7%，還納后局部括約肌痙攣得到緩解，肛門疼痛明顯減輕。手法還納適合于腫脹相對較小的患者，其治療機(jī)制就是將痔核還納入肛，解除括約肌對痔核的持續(xù)壓迫，但在實(shí)際還納時疼痛較為明顯，部分患者可能需要借助局部麻醉，這就影響該手法用于產(chǎn)后痔的治療。

2 西醫(yī)外治法

2.1紅光治療 紅光治療是一種安全的光化學(xué)作用治療[20]，治療方法是采用紅光治療儀，對肛門局部進(jìn)行治療，其治療作用機(jī)制是減少甚至阻止原本機(jī)體因炎性反應(yīng)而產(chǎn)生的一氧化碳和一氧化氮與氧化酶的結(jié)合，進(jìn)而促進(jìn)氧和氧化酶的結(jié)合，最終達(dá)到提高機(jī)體新陳代謝，加快局部炎癥的吸收，緩解局部疼痛反應(yīng)[21]。紅光治療的熱刺激較紅外線弱，照射皮膚表面只有微熱的感覺，但其穿透能力強(qiáng)，可引起深部組織的血管擴(kuò)張，血流加快，可有效改善血液循環(huán)。紅光治療可以使末梢神經(jīng)興奮，減輕疼痛。由于熱作用及紅色光對視覺的興奮作用，照射后能使人體細(xì)胞活力增強(qiáng)，代謝旺盛，局部組織營養(yǎng)改善，從而促進(jìn)肉芽及上皮組織的再生，促進(jìn)炎癥吸收、消腫及創(chuàng)口愈合。紅光治療儀因紅外光劑量很小，照射局部時無感覺，對患者無損傷、無痛苦、無不良反應(yīng)，臨床上應(yīng)用于產(chǎn)后嵌頓痔的治療較為適合。侯凌[22]將紅光照射聯(lián)合硫酸鎂濕敷用于產(chǎn)后混合痔的治療，經(jīng)過臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后，產(chǎn)后混合痔患者疼痛明顯好轉(zhuǎn)，患者精神較治療前明顯好轉(zhuǎn)，臨床總有效率達(dá)95.12%。徐艷霞[23]最新研究采用紅光治療聯(lián)合硫酸鎂濕敷治療產(chǎn)后痔患者的療效，發(fā)現(xiàn)患者痔核直徑較普通治療患者臨床愈合更快，疼痛也較普通治療患者更快好轉(zhuǎn)，住院時間有所縮短。紅光治療是一種切實(shí)有效的治療方式，這也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的成果，并在臨床得到廣泛使用，取得較為滿意的治療效果。紅光治療并不能作為單一的治療方式來治療產(chǎn)后痔，而是在大多數(shù)情況下作為治療輔助方法，達(dá)到增加臨床療效的目的。目前，臨床上關(guān)于結(jié)合紅光治療方法治療產(chǎn)后痔的報道較多，并且結(jié)合不同的治療方法，紅光治療多為輔助療法，達(dá)到增加臨床療效的目的，其結(jié)合的中醫(yī)治療方法包括中醫(yī)外用熏洗、中藥外敷、硫酸鎂濕敷、高濃度乙醇濕敷等，臨床治療效果較為滿意。對于孕產(chǎn)婦而言，紅光治療安全、可靠并且療效確切，不失為一種有效的輔助治療方法。

2.2藥物治療 溫牡丹等[24]通過使用高濃度乙醇溶液濕敷治療產(chǎn)后痔患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比較使用聚維酮碘擦洗的患者，經(jīng)高濃度的乙醇濕敷后產(chǎn)婦痔核縮小更快，疼痛好轉(zhuǎn)更明顯，并且基本無不良反應(yīng)發(fā)生，對于產(chǎn)后患者更加安全有效。張建平等[25]通過使用醫(yī)用冰帽來治療產(chǎn)后痔，將冰帽直接接觸痔核，通過觀察產(chǎn)婦肛門墜脹、疼痛及水腫的評分來了解治療情況，發(fā)現(xiàn)冰帽組的產(chǎn)婦臨床好轉(zhuǎn)率優(yōu)于痔瘡膏組(使用馬應(yīng)龍痔瘡膏)。且使用物理方法治療更加安全。崔菊芬等[26]也使用同樣的物理方法，通過自制會陰冷敷墊來治療產(chǎn)后痔，通過對比硫酸鎂濕敷患者，冷敷墊能夠更加有效地緩解痔核水腫，患者疼痛明顯減輕，具有安全、有效、價格低廉的治療優(yōu)勢。目前，臨床報道的關(guān)于藥物治療產(chǎn)后痔的多為外治法，其作用機(jī)制在于降低局部組織細(xì)胞的滲透壓，將細(xì)胞外液通過離子交換方式進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，降低細(xì)胞間的組織液，達(dá)到消除水腫、減輕疼痛的治療目的。

3 小 結(jié)

通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)及報道，發(fā)現(xiàn)對于產(chǎn)后混合痔疼痛患者，除了部分采用手術(shù)方法治療，包括傳統(tǒng)的混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療、彈力線套扎術(shù)治療，以及幾種手術(shù)方式的聯(lián)合治療，均可以將腫大的痔核切除，解除患者痛苦。但是還有相當(dāng)一部分患者選取非手術(shù)治療的方式，而治療方法就包括外治法。外治法治療產(chǎn)后痔的療效在臨床上值得肯定。針對產(chǎn)后痔的治療有較多局限性，大部分產(chǎn)婦產(chǎn)后多虛，甚至虛不受補(bǔ)，產(chǎn)后使用一些過分益氣補(bǔ)血的藥物反而不利于痔核的消腫，自然疼痛也就不能及時好轉(zhuǎn)。中藥口服一直以來因?yàn)榭诟械脑虮徊糠只颊呔芙^使用，所以外治法在治療產(chǎn)后痔上應(yīng)用廣泛。作者通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，目前外治法使用較多的為中藥外用熏洗法，其操作簡便、使用安全、療效直達(dá)病灶，在其選藥組方上，外用熏洗劑的組成也有一定的規(guī)律。按照中醫(yī)外科學(xué)中對痔的診斷，產(chǎn)后痔絕大部分屬于濕熱下注型，選用清熱解毒、利濕消腫的黃芩、黃連、黃檗等苦寒藥物能夠起到清熱解毒、利濕的治療效果，而中成藥物的中藥栓劑，使用相對較方便，并且能夠自行化解，融化后附著于病灶，起到藥物直達(dá)病灶直接起效的作用。中醫(yī)針刺有相當(dāng)大的治療自由性，能夠因人而異，個體之間有所差異，治療效果也就不盡相似，相關(guān)治療產(chǎn)后痔的文獻(xiàn)也相對較少。而西醫(yī)療法除了最直接的手術(shù)治療外，保守治療就是光化學(xué)作用的紅光治療，目前在臨床使用最多，也是對產(chǎn)后痔的有效輔助治療方法；其次就是包括冷療法、硫酸鎂濕敷法、高濃度乙醇濕敷法在內(nèi)的物理療法，其目的均是起到消腫止痛的作用。但目前單一治療的報道已較少，多為中西醫(yī)結(jié)合治療，將不同的治療方式進(jìn)行組合，最終目的是為了提高治療療效，解除患者病痛，達(dá)到治療目的。