住院老年患者跌倒恐懼因素及認(rèn)知行為干預(yù)研究進(jìn)展

伍小群，黃正章 綜述，冉碧勤△ 審校

(1.重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部 ，重慶 401220；2.重慶市長壽區(qū)八顆街道社區(qū)服務(wù)中心普外科，重慶 401220 )

老年患者因各器官生理機(jī)能退化及疾病可導(dǎo)致肌肉力量、平衡能力、感覺輸入、中樞神經(jīng)功能減退，加之陌生的住院環(huán)境等一些外在因素使跌倒發(fā)生率大大增加。根據(jù)490家三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)原始數(shù)據(jù)分析，2017年住院患者跌倒發(fā)生率為0.005 4%，跌倒傷害率為73.68%[1]。跌倒恐懼(FOF)是老年患者害怕跌倒或再跌倒的負(fù)性應(yīng)激心理反應(yīng)，表現(xiàn)為個(gè)體為規(guī)避跌倒而導(dǎo)致在進(jìn)行某項(xiàng)有能力參與的活動(dòng)時(shí)降低信心或跌倒效能的現(xiàn)象[2]。研究顯示，國內(nèi)住院老年患者FOF發(fā)生率高達(dá)72.2%～74.2%[3-4]。老年患者因缺乏FOF相關(guān)專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)、自我行為管理意識(shí)和認(rèn)知能力較差、治療訓(xùn)練依從性不高等可導(dǎo)致活動(dòng)受限、軀體功能下降、焦慮、跌倒等不良后果，還嚴(yán)重影響住院生活質(zhì)量和康復(fù)進(jìn)展?，F(xiàn)將老年患者FOF的影響因素及認(rèn)知行為干預(yù)(CBI)綜述如下。

1 老年患者FOF的相關(guān)影響因素

老年患者FOF是多因素相互作用的結(jié)果，其發(fā)生率與危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。影響住院老年患者的FOF因素可分為健康狀況、認(rèn)知行為、環(huán)境因素。

1.1健康狀況 老年患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、晝夜生物節(jié)律失調(diào)、敏感膽怯的個(gè)性、倔強(qiáng)強(qiáng)迫的性格等因素是FOF的易感因素。研究顯示，年齡、疾病、體弱、步速下降、步態(tài)改變是影響老年人FOF的重要因素[5-7]。軀體疾病、心理疾病可視為老年患者FOF的誘發(fā)因素，如腦血管病、骨骼關(guān)節(jié)疾病、糖尿病、高血壓等極易導(dǎo)致平衡失調(diào)、肌力下降、視物模糊、焦慮等。JENNINGS等[8]對(duì)有跌倒史或害怕跌倒的1 776例75歲及以上老年人進(jìn)行篩查，有84%的老年人會(huì)因?yàn)槠胶夂筒綉B(tài)不穩(wěn)等問題而害怕跌倒。鄧寧[9]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OF與照顧者類型、跌倒史、步行能力、疾病轉(zhuǎn)歸程度及抑郁有關(guān)。徐忠梅等[10]調(diào)查顯示慢性病數(shù)量較多、虛弱前期或虛弱狀態(tài)的FOF發(fā)生率較高。孫妹等[11]發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)及術(shù)前的病變加劇了老年患者軀體功能的減弱和異常心理的產(chǎn)生，從而引發(fā)FOF。

1.2認(rèn)知行為 住院老年患者對(duì)預(yù)防跌倒的知識(shí)、態(tài)度、行為水平較低[12]，對(duì)疾病治療、跌倒預(yù)防等認(rèn)識(shí)不足，護(hù)患溝通信息不暢是導(dǎo)致FOF的維持因素。有些老年患者個(gè)性倔強(qiáng)，凡事都親力親為。有些老年患者因過分懼怕跌倒，不愿多做活動(dòng)，使其活動(dòng)能力下降。另外，照顧者的防跌倒意識(shí)也較低，能主動(dòng)提醒患者預(yù)防跌倒的僅有46.6%[13]?；颊呒凹覍賹?duì)跌倒的認(rèn)知不足、消極的應(yīng)對(duì)情緒及缺乏有效的護(hù)理干預(yù)策略等是產(chǎn)生FOF的重要因素。 熊芳芳等[14]研究顯示，老年骨質(zhì)疏松(OP)患者因知曉跌倒所致骨折發(fā)生率高而限制軀體活動(dòng)。蔡珊等[15]研究表明，老年患者能認(rèn)知精神類藥物、降壓藥物、抗心律失常藥物、血管擴(kuò)張藥物、瀉藥及降糖藥物與跌倒的關(guān)系緊密。蔣婷婷等[16]發(fā)現(xiàn)，老年血液透析患者認(rèn)知衰弱發(fā)生率高，F(xiàn)OF程度較重。

1.3環(huán)境因素 醫(yī)院環(huán)境因素是造成老年住院患者跌倒的重要原因，也是FOF的誘發(fā)因素。研究顯示，65 歲以上的老年人中51%發(fā)生跌倒與環(huán)境因素有關(guān)[17]，發(fā)生跌倒的場所主要為廁所、床旁、病房、病房門口、走廊等。同時(shí)，昏暗的燈光、不平坦或濕滑的地板均是跌倒的高危因素。生活環(huán)境是否寬敞、床的高度、衛(wèi)生間的位置和照明條件是產(chǎn)生FOF的影響因素[18]。陌生的醫(yī)院環(huán)境及復(fù)雜的社會(huì)環(huán)境，增加了老年患者從事日?；顒?dòng)的心理壓力，害怕在某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)不慎跌倒而受傷，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，加重家人負(fù)擔(dān)，而致使FOF增高。

2 CBI概述

CBI是一種以問題為導(dǎo)向的干預(yù)方法，起于20世紀(jì)70年代，廣泛應(yīng)用于抑郁、恐懼等心理治療及各類慢性病患者的護(hù)理中，例如癌癥、腦卒中、冠心病、糖尿病等，并取得較好的效果，提高了患者生活質(zhì)量及照護(hù)者的照護(hù)質(zhì)量。CBI的核心是通過一些干預(yù)手段改變患者不正確的認(rèn)知、消除不良行為和情緒，運(yùn)用認(rèn)知重構(gòu)、心理應(yīng)對(duì)、問題解決等技術(shù)進(jìn)行心理輔導(dǎo)和干預(yù)[19]。依據(jù)認(rèn)知和行為理論，改變患者的內(nèi)外環(huán)境，首先全面系統(tǒng)地評(píng)估FOF老年患者自身的認(rèn)知問題，通過糾正患者錯(cuò)誤的知識(shí)結(jié)構(gòu)和認(rèn)知觀念，調(diào)整對(duì)跌倒的態(tài)度及看法，貫續(xù)強(qiáng)化患者的康復(fù)訓(xùn)練行為，加深對(duì)科學(xué)合理預(yù)防跌倒的重要性認(rèn)識(shí)，提高患者對(duì)住院治療的依從性及自我行為管理能力。

3 CBI對(duì)FOF患者的干預(yù)

3.1全面評(píng)估 全面系統(tǒng)地評(píng)估FOF的影響因素、程度、方式是CBI的首要工作，而心理評(píng)估對(duì)CBI的有效實(shí)施尤為重要。目前，F(xiàn)OF的測評(píng)工具主要為單條目問題法和跌倒效能量表2種方法。單條目問題法即通過直接詢問患者是否恐懼跌倒判斷發(fā)生率，但此法存在局限性，可能低估發(fā)生率。跌倒效能指在進(jìn)行某種活動(dòng)時(shí)不跌倒的自我確認(rèn)程度，其測量既能評(píng)估FOF程度，又能評(píng)估由此引起的活動(dòng)受限程度，如跌倒效能量表(FES)測量活動(dòng)能力低下的老年人在室內(nèi)日?；顒?dòng)的跌倒效能；活動(dòng)平衡信心量表(ABC)利用情景活動(dòng)評(píng)估活動(dòng)功能較高的老年人從事日?；顒?dòng)時(shí)保持平衡的信心程度；修正版跌倒效能量表(MFES)在FES基礎(chǔ)上修訂，用于老年人日常活動(dòng)的FOF定量分析；國際跌倒效能量表(FES-I)對(duì)老年人室內(nèi)外活動(dòng)及社會(huì)活動(dòng)進(jìn)行綜合性的FOF程度測評(píng)。這些量表均來自國外且多用于社區(qū)老年人的跌倒效能評(píng)估，現(xiàn)針對(duì)老年住院跌倒效能的評(píng)估工具較少，據(jù)李鶯等[20]研究顯示，目前主要是用單條目問題法及MFES來測量醫(yī)院就診或長期照護(hù)機(jī)構(gòu)老年人跌倒效能。

3.2認(rèn)知重構(gòu) 認(rèn)知策略對(duì)行為執(zhí)行能力有直接的影響。對(duì)認(rèn)知能力干預(yù)主要運(yùn)用各種措施提高老年患者對(duì)跌倒危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施、跌倒應(yīng)對(duì)技巧、帶來后果的認(rèn)識(shí)和了解，通過評(píng)估了解患者的心理疑慮和FOF心理，制訂個(gè)性化的方案，例如藥物知識(shí)宣講、病房環(huán)境改善、日常生活、活動(dòng)訓(xùn)練等。對(duì)發(fā)生跌倒的老年患者要及早實(shí)施恰當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)與疏導(dǎo)，可有效預(yù)防或減輕老年人跌倒后的心理問題。陳淑燕等[21]通過共情、演示、模仿、語義分析等技術(shù)，提高患者自我覺察能力，糾正自動(dòng)性思維和核心錯(cuò)誤觀念，結(jié)合行為矯正、認(rèn)知復(fù)習(xí)等技術(shù)，最終達(dá)到緩解焦慮癥狀、形成更具適應(yīng)性的思維方式和行為模式。

3.3運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 增加老年患者的肌力和平衡力可以較大程度地滿足患者安全需求，緩解FOF心理[22]。LIU 等[23]的研究將CBI與平衡訓(xùn)練相結(jié)合，在增強(qiáng)主觀平衡信心方面有顯著成效，減少了恐懼避讓行為，提高了患者的平衡能力，降低了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。張兆龍等[24]對(duì)28例患者實(shí)施奧塔戈(Otago) 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，個(gè)體化的肌力和平衡力明顯提升，有效減少FOF。簡化太極拳能顯著地減輕老年人的FOF心理水平和提高老年人平衡力[25]?？傊?，太極拳、抗阻力訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等可根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇鍛煉，以提升老年患者的肌力和平衡能力，提升跌倒效能。

3.4自我行為我管理 自我行為管理是個(gè)人管理疾病癥狀、治療、身體、心理和社會(huì)功能及慢性病中固有生活方式的能力，以減少疾病對(duì)自身軀體、情感和人際關(guān)系的影響，是患者為達(dá)到健康目標(biāo)而付出的行動(dòng)。通過CBI與患者、家屬共同參與FOF的評(píng)估及干預(yù)策略制定，對(duì)有可能的影響因素設(shè)定短期或長期的目標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員及家屬共同督促指導(dǎo)老年患者形成健康的生活方式、培養(yǎng)良好的訓(xùn)練習(xí)慣及治療康復(fù)相關(guān)配合，不斷提高自我行為管理能力。苗芳元等[26]將CBI應(yīng)用于下肢骨折術(shù)后患者中，通過認(rèn)知干預(yù)和行為干預(yù)，有效降低了患者術(shù)后恐動(dòng)水平，提高了患者康復(fù)鍛煉的依從性，促進(jìn)了患者預(yù)后。孫美芳等[27]對(duì)40例維持性血液透析患者采用CBI及自我管理，有效提高患者疾病認(rèn)知度及自我護(hù)理能力，改善了跌倒發(fā)生率。

4 小 結(jié)

FOF是老年患者常見的健康問題，是通過非常具體的途徑和機(jī)制發(fā)展和持續(xù)著，理解導(dǎo)致FOF發(fā)生和持續(xù)存在的各種因素，有助于醫(yī)護(hù)人員實(shí)施“標(biāo)本兼治”的干預(yù)策略，也促使老年患者相信FOF是可以被解釋和干預(yù)治療的，有利于患者積極地參與和配合FOF的預(yù)防和干預(yù)。

CBI是一種在心理學(xué)認(rèn)知行為學(xué)習(xí)理論指導(dǎo)下對(duì)一定對(duì)象的心理活動(dòng)、個(gè)性特點(diǎn)或心理問題等施加影響，使之發(fā)生向預(yù)期目標(biāo)轉(zhuǎn)變的過程。CBI是應(yīng)對(duì)老年住院患者FOF的有效干預(yù)方法，根據(jù)老年患者FOF的個(gè)性和特性，采用適宜的跌倒效能測量表評(píng)估、認(rèn)知能力干預(yù)及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等干預(yù)措施，可幫助老年患者糾正錯(cuò)誤的跌倒認(rèn)知，建立FOF-認(rèn)知干預(yù)-情緒調(diào)整-運(yùn)動(dòng)鍛煉-良性行為的循環(huán)，提升自我管理能力，增強(qiáng)住院期間日常生活活動(dòng)的自信心和治療積極性，減輕FOF程度，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。