信息化支撐公立醫(yī)院綜合改革的路徑探索與實(shí)踐*

李寧，李軍紅，曹莉萍，董建偉，施東翔，呂金捍

(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，銀川市 750001)

1 綜合醫(yī)院改革背景

公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是解決群眾看病難、看病貴問(wèn)題的主戰(zhàn)場(chǎng)，其綜合改革是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心環(huán)節(jié)[1]。由于改革涉及管理體制、運(yùn)行機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配制度等諸多方面，既需要醫(yī)院內(nèi)部綜合改革，還要與醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障、分級(jí)診療等工作緊密銜接，是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，也是醫(yī)改中難啃的“硬骨頭”。衛(wèi)生信息化建設(shè)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要手段[2-4]，值得研究的是，如何更好地利用信息技術(shù)，對(duì)深入推進(jìn)公立醫(yī)院改革形成有力支撐。

寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院作為自治區(qū)公立醫(yī)綜合改革試點(diǎn)醫(yī)院，改革啟動(dòng)前，醫(yī)院由兩家院區(qū)1 200張床迅速擴(kuò)張為5個(gè)院區(qū)2 630張床，形成了布局分散的多院區(qū)架構(gòu)，最遠(yuǎn)的院區(qū)位于離院本部300多公里的南部山區(qū)，結(jié)算復(fù)雜，5家院區(qū)分為4個(gè)醫(yī)保定點(diǎn)單位。急速擴(kuò)張帶來(lái)的資源配置浪費(fèi)、學(xué)科優(yōu)勢(shì)分散、管理模式粗放及人力資源僵化等問(wèn)題凸顯。2016年8月醫(yī)院?jiǎn)?dòng)綜合改革，探索建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的崗位薪酬制度，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)5個(gè)院區(qū)橫向到邊、縱向到底的一體化管理，組織架構(gòu)、管理體系、制度流程發(fā)生根本性變化，緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)緊扣醫(yī)院改革步伐，互聯(lián)網(wǎng)傳輸技術(shù)、數(shù)據(jù)技術(shù)、通訊技術(shù)進(jìn)一步優(yōu)化，切實(shí)發(fā)揮公立醫(yī)院公益性質(zhì)。在改革中，充分應(yīng)用信息化技術(shù)，從資源配置、管理、監(jiān)管和績(jī)效考核等方面均提供了有力的支撐。

2 信息化支撐改革的路徑與實(shí)踐

改革以崗位績(jī)效薪酬制度改革為切入點(diǎn)，以激活醫(yī)師資源和床位資源為突破口，充分利用信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，數(shù)據(jù)共享、互聯(lián)互通、全程管控、動(dòng)態(tài)調(diào)配，推進(jìn)資源配置、管理體制、考核機(jī)制、人事制度和運(yùn)行機(jī)制的合理化，尋找公立醫(yī)院回歸公益性的實(shí)現(xiàn)路徑，探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實(shí)現(xiàn)形式和模式機(jī)制[5]。

2.1 學(xué)科統(tǒng)一配置，整合優(yōu)勢(shì)資源

改革中，醫(yī)院原有的99個(gè)臨床醫(yī)技科室整合為43個(gè)學(xué)科，并組成心血管中心、神經(jīng)中心、骨科中心等16個(gè)學(xué)科中心，統(tǒng)管各院區(qū)。通過(guò)信息化技術(shù)支持各中心的多院區(qū)協(xié)同業(yè)務(wù)，將組織架構(gòu)和業(yè)務(wù)流程靈活配置，醫(yī)生在各院區(qū)根據(jù)權(quán)限跨院區(qū)管理病人，學(xué)科統(tǒng)一質(zhì)控。

進(jìn)一步發(fā)揮原有的多院區(qū)診斷中心基礎(chǔ)，創(chuàng)新形成各醫(yī)技中心的同質(zhì)化診斷管理模式。5個(gè)院區(qū)的90多個(gè)病區(qū)以及3家社區(qū)全部通過(guò)床旁心電采集，通過(guò)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)傳輸至心電診斷中心，集中診斷和出具報(bào)告，利用人工智能提高效率。隔離病房、發(fā)熱門診的病人在限定區(qū)域內(nèi)完成相應(yīng)的檢查，患者在社區(qū)佩戴動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀，利用自助設(shè)備或手機(jī)端獲取報(bào)告，從而減少聚集和交叉感染。融合區(qū)域影像和三維后處理功能，建立區(qū)域三維影像后處理云平臺(tái)，全院各院區(qū)、醫(yī)聯(lián)體成員單位的影像傳送至平臺(tái)上，進(jìn)行數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換和三維后處理，實(shí)現(xiàn)疑難影像的遠(yuǎn)程高級(jí)別診斷。探索多院區(qū)物流配送檢驗(yàn)及病理標(biāo)本，分院區(qū)只保留基礎(chǔ)檢驗(yàn)項(xiàng)目如尿常規(guī)、血常規(guī)，其余項(xiàng)目的標(biāo)本經(jīng)物流配送后統(tǒng)一診斷，患者從任意院區(qū)的自助機(jī)或手機(jī)上查詢報(bào)告。不僅實(shí)現(xiàn)設(shè)備集中、人員集中，解決了診斷醫(yī)師不足的問(wèn)題，降低運(yùn)行成本，降低標(biāo)本污染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 資源統(tǒng)一管理，提高使用效率

改革前，各院區(qū)專家資源分配不均衡，設(shè)備利用率有高有低。通過(guò)建立掛號(hào)和檢查資源統(tǒng)一管理信息化平臺(tái)，由預(yù)約隨訪中心應(yīng)用和運(yùn)行，統(tǒng)排全院門診，統(tǒng)管各院區(qū)號(hào)源和超聲、放射等檢查資源，進(jìn)行全時(shí)全程全科預(yù)約，并均衡調(diào)配各院區(qū)門診資源，從而使得院區(qū)重點(diǎn)專科門診各有特色，充分利用現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備?；谛畔⒒饴?lián)平臺(tái)構(gòu)建多院區(qū)統(tǒng)一支付和對(duì)賬體系，實(shí)現(xiàn)了多渠道統(tǒng)一支付、多醫(yī)保定點(diǎn)單位統(tǒng)一對(duì)賬、多個(gè)院區(qū)信息和財(cái)務(wù)統(tǒng)一監(jiān)管的三統(tǒng)一。

床位資源的統(tǒng)一管理是改革的突破口，通過(guò)建立床位預(yù)約信息系統(tǒng)，將原來(lái)由科室和病區(qū)管理的床位資源集中到一個(gè)平臺(tái)上進(jìn)行調(diào)配。創(chuàng)新信息系統(tǒng)架構(gòu)和流程，使得改革的兩種關(guān)鍵運(yùn)行模式落地運(yùn)行。一是醫(yī)師組織模式，實(shí)施醫(yī)護(hù)分開(kāi)，激活醫(yī)師資源，探索277個(gè)醫(yī)療醫(yī)技診療組在各學(xué)科基本運(yùn)行規(guī)則，建立病人隨著床位走，診療組隨著病人走的新型診療服務(wù)機(jī)制；二是護(hù)理病區(qū)模式，實(shí)施科床分離，激活床位資源，推行以疾病為主的?？撇^(qū)向護(hù)理病區(qū)轉(zhuǎn)變，除兒科，婦產(chǎn)科、ICU等特殊學(xué)科外全院床位向所有學(xué)科診療組開(kāi)放，通過(guò)系統(tǒng)監(jiān)管床位使用情況。

建立物資藥品集中采購(gòu)和配送體系，用信息化平臺(tái)統(tǒng)一調(diào)配。成立物資采購(gòu)中心，物資和藥品集中配送，撤銷各院區(qū)及科室二級(jí)庫(kù)房、小庫(kù)房，全部集中管理。根據(jù)大數(shù)據(jù)測(cè)算后，在物資管理平臺(tái)上設(shè)置物資和藥品的高低限，超過(guò)限值產(chǎn)生申請(qǐng)單，利用全程條碼化追溯高值耗材的使用環(huán)節(jié)，從流程和數(shù)量上管控低值耗材和辦公用品等不同類別的物資。

2.3 全方位監(jiān)管，發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢(shì)

建立全院安防監(jiān)管中心，由人防轉(zhuǎn)變?yōu)榧挤?。將所有攝像頭納入統(tǒng)一管理平臺(tái)，在平臺(tái)上可調(diào)閱各院區(qū)、各區(qū)域的實(shí)時(shí)影像，在急診科、ICU等重點(diǎn)部門實(shí)行警醫(yī)聯(lián)動(dòng)，與屬地公安部門監(jiān)控對(duì)接，一鍵報(bào)警，提高處置效率。

建立統(tǒng)一醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系，利用信息集成平臺(tái)和臨床數(shù)據(jù)中心360度展現(xiàn)患者的就醫(yī)記錄，不僅在各院區(qū)內(nèi)流動(dòng)的數(shù)據(jù)共享，而且與院外就診記錄形成可統(tǒng)一調(diào)閱的醫(yī)療健康檔案；全院統(tǒng)一質(zhì)控，按中心和學(xué)科規(guī)范病歷模板和臨床路徑；建設(shè)不良事件上報(bào)系統(tǒng)，覆蓋14大類不良事件，全流程進(jìn)行PDCA管理；建立全院監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量與安全平臺(tái)，糾紛和投訴全程記錄和追溯，術(shù)前談話全程錄音錄像，由社會(huì)工作部監(jiān)管。

完善全院信息安全監(jiān)管體系，對(duì)主機(jī)房和各分機(jī)房的動(dòng)力環(huán)境、網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)器運(yùn)行狀態(tài)動(dòng)態(tài)監(jiān)管，任何一個(gè)院區(qū)的網(wǎng)絡(luò)或動(dòng)力環(huán)境參數(shù)出現(xiàn)異常，都會(huì)自動(dòng)預(yù)警，為業(yè)務(wù)和管理提供有力保障。

2.4 合理構(gòu)建考核體系，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理

公平、公正、科學(xué)的運(yùn)營(yíng)指標(biāo)和績(jī)效考核分配體系可以將醫(yī)療質(zhì)量、成本、費(fèi)用、資產(chǎn)有效結(jié)合，充分調(diào)動(dòng)員工提供公益性服務(wù)的積極性，促使醫(yī)院達(dá)到高質(zhì)量、高標(biāo)準(zhǔn)和高效率，提高醫(yī)院的綜合管理水平[6-8]。利用運(yùn)營(yíng)決策管理數(shù)據(jù)平臺(tái)，形成新型績(jī)效考核體系，一是打破傳統(tǒng)的院—科兩級(jí)管理，實(shí)行學(xué)科一體化管理和院—科—診療組三級(jí)管理；二是打破以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)考核為主的院科兩級(jí)績(jī)效核算辦法，建立院—科—診療組—崗位四級(jí)考核體系，醫(yī)護(hù)核算分開(kāi)，實(shí)行綜合績(jī)效和單項(xiàng)績(jī)效相結(jié)合，月度績(jī)效和年度績(jī)效相互補(bǔ)，醫(yī)護(hù)分開(kāi)獨(dú)立核算的新機(jī)制。

依據(jù)國(guó)考55項(xiàng)指標(biāo)、等級(jí)復(fù)審質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，醫(yī)院年度主要預(yù)期目標(biāo)，在運(yùn)營(yíng)決策管理數(shù)據(jù)平臺(tái)上形成績(jī)效指標(biāo)數(shù)據(jù)集，以不同維度、不同顆粒度對(duì)基本運(yùn)營(yíng)收入、臨床服務(wù)、用藥、疾病和手術(shù)等分析，并通過(guò)移動(dòng)端發(fā)布基本指標(biāo)，提高運(yùn)營(yíng)管理效率。院領(lǐng)導(dǎo)、科主任和普通員工按天、月、年可以收到來(lái)自于不同方面的數(shù)據(jù)，包括醫(yī)院、學(xué)科的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，質(zhì)量基本指標(biāo)以及各類提醒等。

3 信息化支撐改革取得的成效

3.1 加速綜合改革的發(fā)展步伐，不斷深化優(yōu)質(zhì)服務(wù)

從學(xué)科組織架構(gòu)、運(yùn)營(yíng)流程上，由于信息化手段的支撐，實(shí)現(xiàn)了各學(xué)科中心在多院區(qū)的統(tǒng)一管理和高效運(yùn)行。臨床學(xué)科利用信息系統(tǒng)，共享各院區(qū)數(shù)據(jù)，多學(xué)科協(xié)作，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)力量均衡分配、特色化發(fā)展，使得改革的一系列新舉措、新模式得以順利開(kāi)展。充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”優(yōu)勢(shì)作用，深化優(yōu)質(zhì)服務(wù)，不斷拓展對(duì)外服務(wù)渠道，線上開(kāi)通問(wèn)診、復(fù)診、居家監(jiān)測(cè)等，改革后自助服務(wù)功能從3類增加為6類，自助服務(wù)比例提升51%，門診預(yù)約診療率增加35%，線上診療服務(wù)方式從3個(gè)增加為16個(gè)，線上支付比例提升36%，醫(yī)院不斷優(yōu)化診療服務(wù)流程和完善功能，患者體驗(yàn)及滿意度得以提升。

3.2 醫(yī)療質(zhì)量、收入結(jié)構(gòu)等各個(gè)指標(biāo)上的提升

改革后，啟動(dòng)電子病歷的全流程質(zhì)控，設(shè)置23個(gè)系統(tǒng)自動(dòng)質(zhì)控點(diǎn)，提高了科室質(zhì)控效率，科室質(zhì)控率從不足30.00%達(dá)到92.30%。用藥前、中、后全流程信息化管控，借助于處方點(diǎn)評(píng)信息化平臺(tái)，處方點(diǎn)評(píng)比例由0.18%提升到4.20%；利用系統(tǒng)的權(quán)限管理，實(shí)現(xiàn)了完全的合理用藥審查、處方前置審核、抗菌藥物分級(jí)管控和手術(shù)級(jí)別分級(jí)管理，檢驗(yàn)檢查危急值的100.0%上報(bào)和閉環(huán)管理，醫(yī)療質(zhì)量全面提升。

2019年，醫(yī)院總診療人次225.5萬(wàn)例，較改革前同期增長(zhǎng)34.23%；出院患者9.88萬(wàn)人次，較改革前同期增長(zhǎng)14.90%；住院手術(shù)臺(tái)次4.03萬(wàn)人次，較改革前同期增長(zhǎng)37.34%；平均住院日9.04 d，較改革前同期下降13.96%；醫(yī)院門診次均費(fèi)用281.79元，較改革前同期下降5.27%；住院次均費(fèi)用13 392.73元，較改革前同期下降2.39%。實(shí)現(xiàn)了公立醫(yī)院回歸公益，醫(yī)生回歸看病，本職藥品回歸治病功能的三個(gè)回歸。

3.3 建立全面量化考核體系，醫(yī)務(wù)人員薪酬得到改善

基于績(jī)效考核系統(tǒng)和數(shù)據(jù)管理平臺(tái)，建立了全面的績(jī)效指標(biāo)體系，共性指標(biāo)和個(gè)性指標(biāo)相結(jié)合、定性指標(biāo)和定量指標(biāo)相結(jié)合、考核指標(biāo)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)相結(jié)合，醫(yī)院綜合目標(biāo)管理指標(biāo)共134個(gè)，其中定量指標(biāo)109個(gè)。監(jiān)測(cè)性指標(biāo)如人次數(shù)、費(fèi)用相關(guān)比例、三日質(zhì)控率等共46個(gè)，直接由信息系統(tǒng)提取，考核分解為日常考核和集中考核相結(jié)合，改變了以往集中考核費(fèi)時(shí)費(fèi)力的狀況，提高考核效率，也增加公平性。

2019年，在職人員薪酬均較改革前增長(zhǎng)45.56%，其中醫(yī)療崗位較改革前增長(zhǎng)65.58%，職工對(duì)于新的崗位薪酬制度滿意度由改革前的10.00%提高到86.00%。新的崗位績(jī)效薪酬制度體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)質(zhì)優(yōu)酬的導(dǎo)向，充分調(diào)動(dòng)了人員積極性，基于信息化的考核體系和考核結(jié)果完全公開(kāi)，編制內(nèi)外人員薪酬待遇統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的同崗?fù)酵?，提高了收入分配科學(xué)性和公平性。

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為公立醫(yī)院指明了公益性發(fā)展方向，公立醫(yī)院綜合改革確立了實(shí)現(xiàn)公益性的具體路徑[9-10]。信息化支撐下的綜合改革，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院的四個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高、一個(gè)回歸，即在運(yùn)行模式上，從擴(kuò)張型發(fā)展模式轉(zhuǎn)向內(nèi)涵型建設(shè)模式，提高醫(yī)療質(zhì)量；在管理模式上，從粗放型管理模式轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理模式，提高運(yùn)行效率；在發(fā)展方向上，從數(shù)量增長(zhǎng)模式轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益增長(zhǎng)模式，提高醫(yī)務(wù)人員待遇；在績(jī)效考核上，從以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為主轉(zhuǎn)向技術(shù)服務(wù)，提高質(zhì)量服務(wù)，回歸公益性。隨著改革的推進(jìn)，利用大數(shù)據(jù)工具不斷進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)和改進(jìn)，鞏固改革成果，將綜合改革推動(dòng)入深水區(qū)。