遼寧省轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)全科醫(yī)生老年醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)能力自評調(diào)查*

張鐸齡,喬亞萍,高巖,邱平,張瑩(.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 ,遼寧省大連市 60; .大連醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 ,遼寧省大連市 6044;

3.大連市中心醫(yī)院 ,遼寧省大連市 116033)

近年來，隨著健康中國戰(zhàn)略制定，分級診療制度的實施，家庭醫(yī)師簽約制度的逐步開展，以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的快速推進等一系列改革措施，對社區(qū)家庭醫(yī)生關(guān)于老年健康相關(guān)知識的業(yè)務(wù)能力提出了新的要求[1]。全科醫(yī)學(xué)教育必須應(yīng)對老齡化社會需求進行轉(zhuǎn)變。美國家庭醫(yī)師協(xié)會認(rèn)為，全科醫(yī)生掌握老年醫(yī)學(xué)相關(guān)知識與技能，能保證患者85%～90%的健康問題都能夠在社區(qū)得到解決[2-3]。澳大利亞相關(guān)研究認(rèn)為，應(yīng)積極開展社區(qū)干預(yù)能力培訓(xùn)，特別是在心理健康和老年病自我管理與評估方面的培訓(xùn)，開設(shè)老年臨床和研究中心，并積極與各國醫(yī)院進行交流與合作[4-6]。日本則加強老年社會學(xué)研究，研究老年人心理問題和社會認(rèn)知，從根源上解決老齡化社會問題[7]。我國也開展了全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)模式，然而從培訓(xùn)內(nèi)容來看，依然以臨床疾病治療為主，難以應(yīng)對人口老齡化帶來的老年人多元化衛(wèi)生服務(wù)需求。

本研究以美國老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師的資格認(rèn)證以及水平考核標(biāo)準(zhǔn)要求為基礎(chǔ)[2]，結(jié)合國外經(jīng)驗及我國的現(xiàn)狀及需求，制定全科醫(yī)生關(guān)于老年醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)能力自評量表，以遼寧省2019年參加全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的醫(yī)生為調(diào)查對象，針對老年醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)能力開展問卷調(diào)查，了解全科醫(yī)生老年醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)能力現(xiàn)狀，為改進遼寧省全科醫(yī)生業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)課程，提升全科醫(yī)生老年醫(yī)學(xué)相關(guān)業(yè)務(wù)能力提供參考。

1 研究方法

1.1 調(diào)研對象。

以遼寧省2019年1 430位報名參加轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的所有全科醫(yī)生為調(diào)查對象。

1.2 研究方法

采用問卷調(diào)查法對全科醫(yī)生的基本情況及轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)全科醫(yī)生關(guān)于老年醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)能力自評調(diào)查，共發(fā)放問卷1 430份，回收有效問卷1 430份，有效回收率為100%。

1.2.1 基本情況。包括所在地區(qū)、所在機構(gòu)性質(zhì)、性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、所學(xué)專業(yè)及培訓(xùn)情況。

1.2.2 老年醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)能力調(diào)查。根據(jù)美國老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師的資格認(rèn)證[2]以及水平考核標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合我國的現(xiàn)狀及需求，制定全科醫(yī)生關(guān)于老年醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)能力自評量表。主要包括7個維度，共計55個問題。每個問題采用5級評分法，“非常了解”(5分)、“比較了解”(4分)、“一般”(3分)、“不太了解”(2分)、“不了解”(1分)，滿分275分。

1.3 質(zhì)量控制

本調(diào)查是在大連某全科醫(yī)生進修培訓(xùn)機構(gòu)的協(xié)助下，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員完成。問卷由進修培訓(xùn)機構(gòu)協(xié)助發(fā)放、回收。調(diào)查前，抽取部分醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生進行預(yù)調(diào)查，對其中出現(xiàn)的問題進行修改。正式調(diào)查開始時，由調(diào)查員向被調(diào)查者說明調(diào)查目的及填答注意事項，調(diào)查結(jié)束后現(xiàn)場核查問卷的數(shù)目和完整性，對質(zhì)量不合格的進行及時補充更正。正式調(diào)查結(jié)束后1周，每10份問卷隨機抽取1份進行重復(fù)調(diào)查。將2次結(jié)果進行一致性分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用 Excel 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用 SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行基本描述與統(tǒng)計學(xué)分析。不同基本情況比較采用χ2檢驗; 不同自評得分率比較采用 Kruskal-Wallis H 檢驗，,對老年醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)能力自評量表進行因子分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

如表1所示，1 430例轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)生中，來自省會城市A市的占38.32%，來自B市的占36.64，來自其他城市的占25.04%。其中，女性占62.80%，年齡中40～49歲的占50.21%，所在機構(gòu)的性質(zhì)為公立的占82.66%，工作年限在10年以上的占80.98%，作為全科醫(yī)生工作年限的1年以下的占30.27%，所學(xué)專業(yè)為內(nèi)科的占44.27%，具體工作崗位為內(nèi)科的占33.64%，職業(yè)資格是職業(yè)醫(yī)師的占83.22%，職稱為中級的占35.94%，最終學(xué)歷為本科的占56.29%，參加過全科培訓(xùn)的人占75.52%。

表1 調(diào)查對象基本情況

2.2 不同地區(qū)間調(diào)查對象基本情況比較

不同地區(qū)的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)全科醫(yī)生的工作機構(gòu)、性別、年齡、工作年限、作為全科醫(yī)生的工作年限、所學(xué)專業(yè)、職業(yè)資格、職稱、學(xué)歷間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 不同地區(qū)人群基本情況

2.3 不同地區(qū)的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)全科醫(yī)生老年醫(yī)學(xué)知識自評得分情況

將各維度得分換算成百分制進行調(diào)整計算，結(jié)果詳見表3。整體來看，1 430人總得分64.7，所有維度的分值都在及格線上，其中老年精神疾病相關(guān)知識得分最低，為60.6，老年常見疾病相對較高，但也僅為67.6，處于及格程度，沒有達(dá)到中等水平。

表3 不同城市各維度得分

地區(qū)間來看，A市和B市的總得分明顯高于其他城市；從各維度得分來看，除了老年保健服務(wù)指標(biāo)以外，其他城市得分均明顯低于A市和B市，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。A市和B市之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

2.4 量表檢驗

運用老年醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)能力自我評價量表對轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)生進行業(yè)務(wù)能力自評評估，共55個變量，由因子分析檢驗可以提取4種因子，將因子載荷矩陣進行方差最大法旋轉(zhuǎn)，得到旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣。

根據(jù)因子分析內(nèi)容賦予4個維度：老年學(xué)相關(guān)知識掌握能力、常見老年病掌握能力、老年預(yù)防健康服務(wù)等掌握能力、老年心理、用藥及綜合征掌握能力。如表4所示，各維度因子系數(shù)達(dá)0.4以上，說明量表結(jié)構(gòu)很合理，具有良好的效度。該量表KMO為0.990，偏相關(guān)性很弱，適合進行因子分析。因子分析結(jié)果顯示，各維度結(jié)構(gòu)系數(shù)均為0.4以上，說明量表結(jié)構(gòu)很合理，具有良好的效度。該量表內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.990，信度較高，表明量表數(shù)據(jù)結(jié)果可信。

表4 老年醫(yī)學(xué)能力掌握情況因子分子檢驗

3 討論

整體來看，遼寧省轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生在老年醫(yī)學(xué)方面業(yè)務(wù)能力不佳，自評得分僅處于及格水平，以百分制計算，平均得分為64.7分，其中A市和B市社區(qū)醫(yī)生老年醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)能力好于其他城市，但也僅僅剛過65分。本研究自評的指標(biāo)是參考美國老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師的資格認(rèn)證以及水平考核標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合我國的現(xiàn)狀及需求，制定全科醫(yī)生關(guān)于老年醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)能力自評量表， 針對現(xiàn)有的全科醫(yī)生來說可能老年醫(yī)學(xué)能力指標(biāo)較高，導(dǎo)致自評得分不高。

3.1 地區(qū)間自評差異分析

從地區(qū)間自評差異來看，A市和B市的自評得分均好于其他城市，A市是遼寧省省會城市，B市則為副省級城市，兩座城市內(nèi)均有發(fā)展較好的醫(yī)科大學(xué)作為支撐，同時兩所大學(xué)均是全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)重點院校，相對于其他城市比較重視全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)，了解到兩所學(xué)校在培訓(xùn)內(nèi)容上均以臨床疾病為主，缺少針對老年學(xué)、老年虛弱以及老年心理精神疾病方面的培訓(xùn)，自評得分也僅僅剛過65分。

廣東省就全科醫(yī)生培訓(xùn)課程進行了改革，據(jù)廣東省家庭醫(yī)師協(xié)會官方網(wǎng)站[8]顯示，廣東省2018年開展“基層醫(yī)生全科能力過關(guān)”項目，學(xué)制2年，培訓(xùn)內(nèi)容不僅包括常見疾病管理與診治，其中精神神經(jīng)科疾病的項目得到了重視，但是在老年虛弱與康復(fù)、老年認(rèn)知癥以及老年照護等方面的培訓(xùn)依然缺乏。

目前我國全科醫(yī)生培訓(xùn)多以臨床服務(wù)培訓(xùn)為主，許多學(xué)者認(rèn)為只有具備扎實的理論基礎(chǔ)知識、掌握規(guī)范的臨床操作技能，才是一名合格的全科醫(yī)學(xué)人才，才符合全科醫(yī)學(xué)臨床實踐的要求[9-10]。對B市負(fù)責(zé)全科醫(yī)學(xué)進修的負(fù)責(zé)人進行定性訪談，了解到我國全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)主要是采取大學(xué)本科全科教育、畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育和全科醫(yī)學(xué)崗位教育。但是我國現(xiàn)有全科醫(yī)生培養(yǎng)模式中針對老年健康管理醫(yī)學(xué)教育嚴(yán)重不足，同時還存在培訓(xùn)不規(guī)范、水平參差不齊等問題。

2019年，課題組針對東北三省4所醫(yī)學(xué)院校(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)、吉林大學(xué)醫(yī)學(xué)部、中國醫(yī)科大學(xué)、大連醫(yī)科大學(xué))就老年醫(yī)學(xué)專業(yè)開展?fàn)顩r調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在地區(qū)人口老齡化嚴(yán)重的背景下，4所高校都沒有將老年醫(yī)學(xué)課程設(shè)置為專業(yè)課，只是列為選修課或不在教學(xué)計劃之中。

3.2 各維度自評差異分析

老年學(xué)、常見老年病、老年精神疾病、老年綜合征、老年人用藥、康復(fù)功能評估、老年保健服務(wù)的平均得分均在62.0～67.6，各維度得分僅僅處在及格水平。老年病常見和老年學(xué)基本知識掌握情況好于其他指標(biāo)，但是得分僅僅為67.0分左右，老年精神疾病和老年衰老虛弱相關(guān)疾病掌握情況不佳, 老年精神疾病自評得分最低，僅為60.6分。

老年常見病和老年醫(yī)學(xué)基本知識掌握情況較好，可能因為這些課程均為教育中的重點課程，全科醫(yī)生掌握較好，在臨床實踐中也在不斷完善。但與先進國家醫(yī)學(xué)教育中將老年醫(yī)學(xué)教育納入所有專業(yè)必修課程相比，目前我國尚未就老年醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的培養(yǎng)出臺法律規(guī)定，醫(yī)學(xué)院校也均尚未開設(shè)老年醫(yī)學(xué)本科專業(yè)，在非老年醫(yī)學(xué)專業(yè)中，老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)更少，其中大多為理論課程，沒有臨床實踐[11]。

老年精神疾病、老年綜合征、老年人用藥、康復(fù)功能評估、老年保健服務(wù)的平均得分均在63.0分左右，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，我國現(xiàn)有的教育課程主要針對與老年病和老年人有關(guān)的臨床問題，包括老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，老年藥學(xué)和老年護理等[12]，沒有考慮到老年人心理健康，功能評估和康復(fù)護理的特點，較少考慮老年患者之間的差異。全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心更是缺少針對老年人特點進行的課程設(shè)計，導(dǎo)致我省全科醫(yī)生老年醫(yī)學(xué)能力不佳。福建醫(yī)科大學(xué)針對人口變化及時做到授課內(nèi)容調(diào)整，在老年醫(yī)學(xué)建設(shè)方面，注重老年人的綜合評估，還加有老年營養(yǎng)、老年心理、老年生活環(huán)境的內(nèi)容。

美國的老年醫(yī)學(xué)課程設(shè)置比較全面，主要包括衰老的生物學(xué)、衰老的心理社會問題、老年病及老年相關(guān)臨床問題、老年人的評估和管理、老年病教育管理和研究[13]。日本在醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中開展了老年社會學(xué)的學(xué)習(xí)，有助于消除“老年人無價值” “老年人不聰明” “老年人是累贅”的錯誤觀念，找到解決老齡化問題的根本方法和有效策略[8]。

4 結(jié)論與建議

目前我國全科醫(yī)生業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)內(nèi)容依然以原有的臨床能力為主，缺少針對人口變化帶來需求轉(zhuǎn)變而應(yīng)對的措施，全科醫(yī)生掌握能力還以臨床為主，過于單一，老年醫(yī)學(xué)整體知識能力掌握欠佳，缺乏針對老年精神衛(wèi)生和老年衰老虛弱帶來問題的應(yīng)對能力，難以適應(yīng)我國健康中國戰(zhàn)略以及分級診療制度下的基層醫(yī)療服務(wù)能力。

省內(nèi)全科醫(yī)生針對老年醫(yī)學(xué)知識自評水平不佳，各地區(qū)之間總體自評有差異，應(yīng)注重全科醫(yī)生老年業(yè)務(wù)能力的提升。目前社會面臨醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診和人口老齡化，特別是健康中國，戰(zhàn)略的制定，提升全科醫(yī)生老年醫(yī)學(xué)能力十分重要。今后的人才培養(yǎng)不僅僅要加強老年臨床醫(yī)學(xué)知識的培訓(xùn)，更要重視老年精神疾病、老年綜合征、老年人用藥、康復(fù)功能評估、老年保健服務(wù)等相關(guān)知識的培訓(xùn)，完善培訓(xùn)內(nèi)容，注重理論和實踐相結(jié)合，全面提升全科醫(yī)生應(yīng)對老齡化的能力。