德國分級診療制度及其對我國的啟示*

王紹敏，陶群山

(安徽中醫(yī)藥大學醫(yī)藥經(jīng)濟管理學院，合肥市 230012)

分級診療是均衡分配醫(yī)療資源，引導患者合理就醫(yī)的重要舉措，也是深化醫(yī)改、建設具有中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要抓手[1]。關于實行分級診療，國務院明確指出要構(gòu)建合理有序就醫(yī)環(huán)境，讓居民就醫(yī)渠道更便捷，提高居民健康水平。在國家的大力推廣下，全國各地相繼展開分級診療探索和實踐工作，并取得了一定成效。如上海市通過“5+3+1”工程促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全覆蓋，讓全市醫(yī)療資源分布更加均衡，通過“1+1+1”簽約服務推行家庭醫(yī)生簽約制度，落實基層首診和轉(zhuǎn)診制度。青海省、四川省和浙江省則通過醫(yī)保政策引導居民在基層就診，推進分級診療體系建設。但整體而言，全國性分級診療實施效果并不理想。根據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒相關數(shù)據(jù)顯示，截至2018年底，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)99.7萬個，其中醫(yī)院3.3萬個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)94.4萬個，其他醫(yī)療機構(gòu)1.8萬個；總診療人次83.1億，其中醫(yī)院35.8億人次，基層醫(yī)療機構(gòu)44.1億人次，其他醫(yī)療機構(gòu)3.2億人次。從數(shù)據(jù)中可以看出，醫(yī)院僅占醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的3.3%，診療人次卻占總診療人次的43.1%，基層醫(yī)療機構(gòu)占醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的94.9%，診療人次卻只占53.1%。可見，患者大量涌入大型醫(yī)院，造成醫(yī)療體系失衡的局面并沒有得到根本性改善。分級診療仍然存在諸多問題，面臨著極大挑戰(zhàn)。德國健全的社會醫(yī)療服務體系和完善的醫(yī)保支付制度，不僅能合理分流患者，提高居民看病效率，還能有效緩解大醫(yī)院診療壓力。通過分析德國醫(yī)療服務制度的特點，借鑒有關分級診療成功經(jīng)驗，對完善我國分級診療制度具有重要意義。

1 德國分級診療模式

1.1 職責明確的醫(yī)療服務體系

從俾斯麥政府開始，德國經(jīng)過百余年的建設和完善，已經(jīng)形成了層次分明、分工明確的醫(yī)療服務體系。德國醫(yī)療服務體系由四部分組成。一是開業(yè)醫(yī)生，負責對常見病、普通病患者進行一般的門診檢查、咨詢等；二是醫(yī)院，負責向危重或急診病人的住院治療；三是康復機構(gòu)，負責病情穩(wěn)定進入恢復期的患者；四是護理機構(gòu)，主要負責生活不能自理的老年人以及殘疾人的基礎護理[2]。職責明確的醫(yī)療服務體系合理地分流了患者，對分級診療地推動發(fā)揮了重要作用。

1.2 重視全科醫(yī)生培養(yǎng)

德國全科醫(yī)生培養(yǎng)制度建立較早，且經(jīng)過多年的實踐和探索，已經(jīng)形成了一套較完善的全科醫(yī)生培養(yǎng)教育體系。德國全科醫(yī)生培養(yǎng)由三個階段構(gòu)成：第一階段是學校基本教育培養(yǎng)，學制6年，在此期間學生需接受3次嚴格的國家醫(yī)師資格考試，只有考核合格畢業(yè)才能取得醫(yī)學碩士學位；第二階段是畢業(yè)后醫(yī)學教育培養(yǎng)，包括18個月的醫(yī)院培訓和3年的全科診所培訓，通過考核方可授予全科醫(yī)師證書；第三階段是終身繼續(xù)醫(yī)學教育培養(yǎng)，即全科醫(yī)生每年需完成規(guī)定的繼續(xù)醫(yī)學家教育課程并取得相應學分[3-4]。規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)和管理制度保障了全科醫(yī)生技術水平和服務質(zhì)量，居民可獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務，基層患者“留得住”，全科醫(yī)生在基層醫(yī)療服務中發(fā)揮了重要作用。

1.3 家庭醫(yī)生首診制度

德國家庭醫(yī)生主要服務于家庭體系，是家庭健康的重要“守門人”。家庭醫(yī)生所提供的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務以及居民對家庭醫(yī)生的信任，使得居民在患普通病癥時會優(yōu)先選擇在家庭醫(yī)生處就診，這自然而然地形成了“家庭醫(yī)生首診”制度。所以，患者在身體不適時首先與家庭醫(yī)生聯(lián)系，由家庭醫(yī)生負責初診，家庭醫(yī)生認為需要住院時再開具轉(zhuǎn)診手續(xù)轉(zhuǎn)至醫(yī)院就診。另外，德國通過對簽約家庭醫(yī)生的患者提供更多的優(yōu)惠服務，如：支付門診費用時自費部分可減免50%、在家庭醫(yī)生處有優(yōu)先就診的權利以及預約上級?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院時提供支持等，鼓勵患者就診時首選家庭醫(yī)生，使患者以及醫(yī)療機構(gòu)主動依從“家庭醫(yī)生首診”制度。

1.4 醫(yī)保付費機制推動分級診療

醫(yī)療保險制度是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為，提高衛(wèi)生資源配置效率的重要杠桿，對促進分級診療至關重要。德國醫(yī)療保險覆蓋全體合法公民，且滿足不同經(jīng)濟能力公民的醫(yī)療保險需求，是世界上醫(yī)療保險發(fā)展最為健全的國家之一[5]。德國醫(yī)療保險由法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險兩大部分組成， 醫(yī)療保險費用實行的是復合式支付方式。門診服務實行點數(shù)法支付方式，住院服務實行G-DRGs支付方式。G-DRGs付費制度在一定程度上降低了供給誘導需求，醫(yī)院會盡量縮短患者住院時間，降低醫(yī)療費用，減輕患者醫(yī)療負擔。醫(yī)院會及時將病情穩(wěn)定的病人轉(zhuǎn)至診所或護理機構(gòu)進行后繼康復治療，實現(xiàn)患者向下分流，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源效益。若醫(yī)院直接接診病人，病人所有醫(yī)療費用將由醫(yī)院承擔，疾病基金不支付病人任何醫(yī)療費用。若社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生將能夠治療的患者直接轉(zhuǎn)診至醫(yī)院，疾病基金會對社區(qū)醫(yī)生減少撥款或做降級處理。有效的懲罰措施推動患者合理分流，建立良好的就醫(yī)秩序。

2 我國分級診療存在的問題

2.1 各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位不清

近年來，為有效推動分級診療，各地相繼組建了模式繁多的醫(yī)療聯(lián)合體，一級或基層醫(yī)療機構(gòu)負責常見病、多發(fā)病和康復等基礎醫(yī)療工作，二級醫(yī)院主要負責接受一級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，三級醫(yī)院負責重癥危重患者的診療工作，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診。推進醫(yī)聯(lián)體建設就是為了更好地落實基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度。然而，由于利益機制的驅(qū)動以及缺乏有效的約束機制，三級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診動力不足，承擔了大量本應在基層醫(yī)療機構(gòu)診療的普通疾病的治療，對基層醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生“虹吸”現(xiàn)象，加劇了基層醫(yī)療窘境[6]。醫(yī)聯(lián)體未能發(fā)揮三級醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)的支持作用，權責清晰的分工協(xié)作機制尚未形成，無法助力我國分級診療體系建設。

2.2 基層醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源不足

落實基層首診制度，有利于居民看病就醫(yī)，形成有科學有序就醫(yī)秩序，減輕大醫(yī)院診療負擔。但目前，我國基層醫(yī)療機構(gòu)仍缺少一批能夠提供高質(zhì)量醫(yī)療服務的全科醫(yī)生人才隊伍。根據(jù)調(diào)查顯示，截至2018年，我國有300多所院校開設了醫(yī)學專業(yè)，其中只有70多所院校開設了全科醫(yī)學相關課程，單獨成立全科醫(yī)學院系并授相關課程的院校只有30余所。其他未成立全科醫(yī)學院系的院校全科醫(yī)學相關課程主要采取抽調(diào)其他醫(yī)學專業(yè)教師的方式對全科醫(yī)學生進行教學。但這些教師大多是臨床醫(yī)學專業(yè)，全科醫(yī)學知識匱乏，在全科醫(yī)生培養(yǎng)方面經(jīng)驗不足?？梢?，我國全科醫(yī)生人才培養(yǎng)制度還不完善，無法為基層輸送一批高質(zhì)量全科醫(yī)學人才。

另一方面，由于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分配仍存在諸多問題，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難以下沉，導致基層機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)服務能力不強，農(nóng)村居民對基層醫(yī)生能力和治療效果不信任，看病就醫(yī)趨高現(xiàn)象明顯[7]。城市大醫(yī)院不僅擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，且薪酬待遇好，醫(yī)生晉升空間大，對有就業(yè)需求的醫(yī)學生具有強大吸引力。而基層醫(yī)療機構(gòu)福利待遇差且醫(yī)生職業(yè)發(fā)展空間有限，對醫(yī)學生缺乏吸引力，基層醫(yī)療機構(gòu)不僅無法吸引人才流入且人才流失問題十分嚴重。醫(yī)務人員“下不來”、基層患者“留不住”的惡性循環(huán)，嚴重阻礙了分級診療基層首診制度實施進程。

2.3 醫(yī)保差異化支付政策效果不明顯

醫(yī)保差異化支付即通過對醫(yī)療費用“分級”定價來促進患者有序流動，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，推動分級診療建設[8]。但目前，我國政府關于醫(yī)保支付的相關文件僅僅是提出了“差異化支付”的概念，對于醫(yī)保差異如何設置并沒有提出針對性的指導意見。各省市相應出臺的醫(yī)保差異化支付政策實施深度也各有不同，不少省市還存在支付設置較混亂的問題，再加上絕大部分地區(qū)患者可自由就醫(yī)，缺乏對醫(yī)療機構(gòu)和患者的有力約束措施，醫(yī)保差異化支付政策并未對分級診療起到較好的推動和促進作用。

3 德國分級診療對我國啟示

德國職責明確的醫(yī)療服務體系，嚴格的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，診所與醫(yī)院的急慢分診、上下聯(lián)動機制以及有效的醫(yī)保支付制度科學合理地分流了患者，切實解決了居民“看病難、看病貴”的問題。但我國分級診療依舊存在醫(yī)療機構(gòu)定位不清、基層醫(yī)療資源匱乏、醫(yī)保無法有效發(fā)揮引導作用等問題。通過借鑒德國分級診療成功經(jīng)驗，完善醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作機制，提升基層醫(yī)療水平，發(fā)揮家庭醫(yī)生健康保健“守門人”作用，借助醫(yī)保推動分級診療。

3.1 完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分工協(xié)作機制

醫(yī)聯(lián)體建設有助于破解無序就醫(yī)亂象，助力分級診療的實現(xiàn)。德國通過建立疾病管理方案，來協(xié)調(diào)各級醫(yī)療機構(gòu)診療內(nèi)容，構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作機制[9]。借鑒德國經(jīng)驗，可根據(jù)疾病治療難度對疾病分級，將疾病分級和醫(yī)院等級相關聯(lián)，明確各級醫(yī)療機構(gòu)職能范圍，并制定明確的轉(zhuǎn)診標準和接診路徑，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)間信息共享，通過信息共享實現(xiàn)智能診療、建立患者健康管理體系[10]。上級醫(yī)療機構(gòu)可通過遠程醫(yī)療等智能技術手段向基層機構(gòu)提供醫(yī)療服務，基層患者無須去大醫(yī)院也能享受優(yōu)質(zhì)的診療服務，緩解上級醫(yī)療機構(gòu)就診壓力。將上下級醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診率納入績效考核標準中，改變各級醫(yī)療機構(gòu)間競爭關系，推動醫(yī)聯(lián)體建設。

3.2 提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力

優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務是基層首診就醫(yī)秩序形成的重要基礎，德國合理就醫(yī)秩序和格局的建立離不開一批能提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務的全科醫(yī)師隊伍。借鑒德國全科醫(yī)生培養(yǎng)經(jīng)驗，通過制定相關政策，制定嚴格的規(guī)范和程序，加大醫(yī)學院校對全科醫(yī)學生培養(yǎng)支持力度，擴大全科醫(yī)學生比例[11]。改革現(xiàn)行全科醫(yī)學教育體制，強化全科醫(yī)學生醫(yī)學教育。加強全科醫(yī)學生理論與實踐相結(jié)合的技能培訓，為基層醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)全科醫(yī)學人才，加強基層全科醫(yī)師隊伍建設。此外，要不斷完善全科醫(yī)生考核和激勵機制，建立科學合理的績效考核標準，提高全科醫(yī)生工作積極性。建立成熟完整的全科醫(yī)生激勵機制，制定有利于全科醫(yī)生的福利性待遇傾斜，提高其薪酬保障，保證全科醫(yī)生在基層“留得住”，真正實現(xiàn)“守門人”作用。

3.3 加快推進家庭醫(yī)生簽約服務

家庭醫(yī)生處在分級診療體系最基礎環(huán)節(jié)，是助力基層首診制度落地的有效載體[12]。在德國，家庭醫(yī)生很受人尊重，居民十分信任家庭醫(yī)生，簽約家庭醫(yī)生服務積極性高。借鑒德國家庭醫(yī)生簽約服務經(jīng)驗，首先，向居民普及家庭醫(yī)生概念，使簽約對象認識到簽約家庭醫(yī)生不僅可以節(jié)省時間還能減輕家庭經(jīng)濟負擔。其次，提高家庭醫(yī)生服務質(zhì)量，為簽約居民提持續(xù)有效的、個性化的醫(yī)療服務。此外，對簽約家庭醫(yī)生服務的居民提供更多優(yōu)惠服務，提高家庭醫(yī)生“吸引力”，引導人們改變傳統(tǒng)診療觀念和行為，有效發(fā)揮家庭醫(yī)生在分級診療中的重要推動作用。

3.4 優(yōu)化醫(yī)保差異化支付政策

醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務市場具有調(diào)節(jié)作用，根據(jù)患者醫(yī)療需求行為，通過建立適當?shù)尼t(yī)療保險報銷制度，合理利用政策干預，可以有效引導居民優(yōu)先選擇到基層醫(yī)療機構(gòu)就診[13]。借鑒德國醫(yī)療保險報銷制度，對于直接在基層首診或者由基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院，再由大醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層做康復治療的患者，提高報銷比例；對于越級診療，首診(急診除外)直接在大醫(yī)院治療的患者，降低報銷比例，且對相應醫(yī)院進行處罰。由于在目前我國分級診療背景下大醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診病人動力不足，因此，在醫(yī)保支付政策制定過程中，還應考慮通過完善醫(yī)保政策酌情彌補大醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診患者時造成的經(jīng)濟虧損。同時，完善醫(yī)保差異化支付政策也應該考慮對慢性病的管理，提高慢性病補償比例以及擴大慢性病補償范圍。通過完善醫(yī)保差異化支付政策，有效發(fā)揮醫(yī)療保險政策的市場調(diào)節(jié)作用，培養(yǎng)患者良好就醫(yī)習慣和各級醫(yī)療機構(gòu)診療習慣，實現(xiàn)分級診療。

在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進入深水區(qū)的當下，通過借鑒德國較完善的分級診療模式，可為解決我國分級診療面臨的問題提供有利的參考，推動分級診療體系建設。但由于經(jīng)濟、政治體制、文化差異等的不同，在借鑒發(fā)達國家先進分級診療體系時要注意不能生搬硬套，需要尋找適合我國國情和衛(wèi)生事業(yè)特點的改革路徑。