醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)國內(nèi)外發(fā)展?fàn)顩r比較研究

袁有樹，鄔衛(wèi)東，龍琴英

(1.貴州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，貴陽市 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴陽市 550025)

改革開放40多年來，我國經(jīng)濟(jì)增長趨勢迅猛，但醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展卻相對滯后，逐漸與人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求不相適應(yīng)，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能否作為解決我國現(xiàn)階段優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺、緩解老百姓“看病難”的有效措施，在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革研究中備受關(guān)注。在發(fā)達(dá)國家，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺和增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的可及性方面發(fā)揮了積極作用。本文旨在通過對比分析國內(nèi)外醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)研究現(xiàn)狀，對比總結(jié)我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)研究的不足，在此基礎(chǔ)上展望未來研究的發(fā)展趨勢，對推進(jìn)我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)科學(xué)化發(fā)展具有重要意義。

1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的國內(nèi)外比較

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師在兩個及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象，其所涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能同為私立、公立或者公私同時存在，但在國際上最為常見的概念主要是醫(yī)師在一家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一家私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時執(zhí)業(yè)[1]。由于各國的國家性質(zhì)、國家制度、經(jīng)濟(jì)水平、公共醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展的差異，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在各個國家的實(shí)踐模式、監(jiān)督機(jī)制、風(fēng)險保障方式與實(shí)施影響等方面也各有不同。

1.1 實(shí)踐模式現(xiàn)狀

為促進(jìn)行業(yè)人才的縱向和橫向交流，增強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人力資源的主觀能動性與共享性，緩解深受患者詬病的“看病貴、看病難”問題[2]，我國政府自2009年來開始極力倡導(dǎo)與督促各省各地區(qū)不斷探索醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的最優(yōu)路徑，創(chuàng)新地放寬條件與簡化程序。如成都市于2012年在國內(nèi)率先賦予副高及以上醫(yī)師無需經(jīng)第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意、只需備案即可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的自由度[3]。北京市于2014年在《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》(京衛(wèi)醫(yī)政字〔2014〕99號)中取消了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師“向行政部門提交本單位同意證明”的要求，并允許具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人和主要負(fù)責(zé)人身份的醫(yī)師參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，同時取消了原辦法中對執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量的限制。深圳市于2015年全面放開醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)限制，實(shí)現(xiàn)“統(tǒng)一注冊，全城通用”; 同時，向行業(yè)社會組織下放醫(yī)師注冊管理權(quán)，建立醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)自行報(bào)備制度[4]。由此可見，我國現(xiàn)階段醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)踐仍處于初期探索階段，主要聚焦于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的申請規(guī)范與程序的頂層設(shè)計(jì)，對于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)時間、收入分配、績效考核等尚無明確、具體、科學(xué)、統(tǒng)一的細(xì)則作為政策實(shí)踐的參考依據(jù)。

不同于我國，國外在實(shí)踐中已經(jīng)明確規(guī)定了關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)時間、收入限制、規(guī)定執(zhí)業(yè)地點(diǎn)中提供服務(wù)的對象限制等具體細(xì)則。在時間限制上，英國規(guī)定執(zhí)業(yè)醫(yī)師每周必須在公立醫(yī)院工作滿4 d，1 d可選擇在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)，形成“4+1”模式[5]。巴西和阿根廷則規(guī)定醫(yī)師在公立醫(yī)院的工作時間每周不得超過40 h,其余時間可接私人診療業(yè)務(wù)來取得合法收入[6]。而美國則將重心放在兼職工作的時長限制上，如NIH(美國國立衛(wèi)生研究院)規(guī)定醫(yī)師在完成本職工作后，在每周8 h兼職時長的限定下，一年的兼職時間不得超過400 h[7],且收入不得超過基本工資的四分之一。在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)服務(wù)對象限制上，英國和澳大利亞的相關(guān)管理制度規(guī)定，醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)不應(yīng)混入私人執(zhí)業(yè)行為，私人病人在公立醫(yī)院中不應(yīng)享有任何特權(quán)[8]。瑞典則規(guī)定醫(yī)師在任何情況下都不能在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中診治私人病人[9]。

1.2 監(jiān)督機(jī)制

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)多是出于利益最大化取向采取的行為，其打破了公共衛(wèi)生部門原有的監(jiān)管秩序，在政策實(shí)踐中，基于對負(fù)效應(yīng)的認(rèn)知，各國政府采取了不同的方式對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)行監(jiān)管與控制[10]。加拿大設(shè)立醫(yī)療監(jiān)管部門負(fù)責(zé)診療規(guī)范制定與質(zhì)量監(jiān)管，民眾可向其投訴醫(yī)師的不規(guī)范執(zhí)業(yè)現(xiàn)象[11]。澳大利亞與瑞典為了更好監(jiān)督醫(yī)師個體的行醫(yī)行為，在政府層面設(shè)立了個體執(zhí)業(yè)管理委員會與醫(yī)療責(zé)任委員會，負(fù)責(zé)指導(dǎo)和管理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)活動[12-13]。美國為了實(shí)現(xiàn)對自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師的監(jiān)管，建立了全國醫(yī)生資料庫，對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)權(quán)限、流動軌跡、醫(yī)療事故發(fā)生率、治愈率與死亡率等信息進(jìn)行記錄與儲備，以此作為年度考核評估的依據(jù)[14]。德國與美國較為相似，是由醫(yī)師協(xié)會對醫(yī)師的準(zhǔn)入、退出機(jī)制、測試考核與服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量進(jìn)行定期隨訪，從而保證醫(yī)療質(zhì)量[15-16]。而丹麥則是從病人權(quán)益出發(fā)，設(shè)立申訴機(jī)關(guān)來處理病人投訴與維護(hù)醫(yī)療服務(wù)權(quán)益[17]。英國醫(yī)師監(jiān)管屬于醫(yī)師保護(hù)協(xié)會的工作范疇，協(xié)會不僅對醫(yī)師的再教育培訓(xùn)負(fù)責(zé)，提高醫(yī)師醫(yī)療水平，還需幫助醫(yī)師處理醫(yī)療糾紛，維持醫(yī)療服務(wù)市場的良好秩序[18]。西方各國基本建立了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的監(jiān)督機(jī)制，定期對醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿意度等進(jìn)行綜合評估，并及時向社會公布評估情況，對未通過評估或考核的醫(yī)師，則會取消其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的資格，以保障多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的權(quán)益。

而我國目前尚未建立對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的綜合評價與監(jiān)督機(jī)制，現(xiàn)行的每兩年一次的醫(yī)師定期考核制度也僅限于主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)對醫(yī)師的考核，對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的監(jiān)管職責(zé)還不明確，學(xué)者們各執(zhí)一詞。黃翔、仇永貴[19]認(rèn)為，需由衛(wèi)健委牽頭建立第三方監(jiān)督機(jī)制，綜合醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)以及第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)表現(xiàn)，建立區(qū)域醫(yī)師誠信檔案，同時向社會公開相關(guān)信息，杜絕由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)引起不正當(dāng)競爭與損害患者利益的情況出現(xiàn)[20]。石錦浩等[21]學(xué)者認(rèn)為應(yīng)由衛(wèi)生部門連同執(zhí)法機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的落實(shí)，構(gòu)建嚴(yán)格的監(jiān)督體系，強(qiáng)化風(fēng)險防范意識，發(fā)揮多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的優(yōu)勢，切實(shí)做到便民利民。陳紅藝、張光鵬[22]支持利用相關(guān)行業(yè)組織，建立多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息平臺，加強(qiáng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的隨訪跟蹤，進(jìn)行質(zhì)量控制，保障百姓就醫(yī)以及醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的質(zhì)量與安全。但郭科、顧昕[10]卻認(rèn)為在中低收入國家，受資金、人力等限制，醫(yī)師社團(tuán)常缺乏有效資源以維持運(yùn)轉(zhuǎn)，也缺乏相關(guān)的運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)，因此，醫(yī)師社團(tuán)喪失了對醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)督、管理、引導(dǎo)的綜合功能，其主張?jiān)卺t(yī)師之間形成同業(yè)壓力，進(jìn)行自我監(jiān)管。

1.3 風(fēng)險保障方式

在我國，學(xué)者大多認(rèn)同醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的風(fēng)險主要來源于法律制度的不規(guī)范。鑒于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策與現(xiàn)行的法律條文相違背、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法性有待商榷[23-24]、注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)缺乏法律依據(jù)[25]、注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度不健全[26]，致使注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的職業(yè)風(fēng)險無法有效防范[27]，執(zhí)業(yè)醫(yī)師容易因多點(diǎn)執(zhí)業(yè)引起糾紛從而面臨一系列訴訟風(fēng)險等問題[28]。故從法律制度的完善層面對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的風(fēng)險進(jìn)行防范是我國學(xué)者紛紛倡議的解決方案，但對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師身份合法性與風(fēng)險防范的解決之道存在分歧。以徐江[29]為代表的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理暫行規(guī)定》進(jìn)行重新修訂，從而消除醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與現(xiàn)有法律法規(guī)之間的沖突，保障多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為的合法性。而王凱戎[30]則認(rèn)為執(zhí)業(yè)醫(yī)師法僅規(guī)定我國實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊管理制度，并沒有限定執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的數(shù)量，僅需要對《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理暫行規(guī)定》中關(guān)于執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的規(guī)定進(jìn)行修改即可。趙永云[31]表示，在不修改執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的前提下，應(yīng)制定出臺醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，明確其合法性，降低醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)風(fēng)險。此外，胡曉等[32]提出必須制定完善的法律法規(guī)與嚴(yán)格的監(jiān)管制度以有效防范執(zhí)業(yè)風(fēng)險。而劉昉等[33]則建議通過衛(wèi)生管理部門對醫(yī)師申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的基礎(chǔ)條件、專業(yè)水平及服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量等進(jìn)行評估，以減少醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。

此外，保險體系的保障也是學(xué)者公認(rèn)的可降低多點(diǎn)執(zhí)業(yè)風(fēng)險的方式之一。在我國，國家衛(wèi)生健康委在《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險工作的意見》中雖明確了公立醫(yī)院強(qiáng)制參加醫(yī)療責(zé)任保險的要求，卻并沒有對醫(yī)師參加醫(yī)師責(zé)任險進(jìn)行強(qiáng)制要求，即在醫(yī)療領(lǐng)域的保險體系還處于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司對接的狀態(tài)，醫(yī)師診療保險險種比較單一，適用范圍狹窄，普及率不高[27]，對于自由執(zhí)業(yè)或多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師來說醫(yī)療風(fēng)險并沒有得到保障。而國外與我國大相徑庭，國外醫(yī)師作為社會人而非實(shí)行單位人管理，大多在取得執(zhí)業(yè)資格后并不固定在一個地點(diǎn)行醫(yī)，在保證執(zhí)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量前提下，可以同時與多個醫(yī)院簽訂合同，由行業(yè)協(xié)會統(tǒng)一進(jìn)行管理，但執(zhí)業(yè)風(fēng)險由個人承擔(dān)。故在國外，保險是醫(yī)師抵御個人風(fēng)險的首要選擇。如美國強(qiáng)制要求醫(yī)師必須用10%的年收入購買醫(yī)療責(zé)任險，并規(guī)定任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得聘用未購買醫(yī)療責(zé)任險的醫(yī)師，這一舉措在一定程度上保證了醫(yī)療質(zhì)量，降低了醫(yī)療糾紛的發(fā)生率[34]。英國醫(yī)師保護(hù)協(xié)會作為醫(yī)師互助保險組織之一，其將醫(yī)師按期交納的會費(fèi)，用于處理醫(yī)療賠償案件，使醫(yī)師和醫(yī)院擺脫具體賠償事務(wù)[35]。此外，澳大利亞也明確規(guī)定醫(yī)師必須購買職業(yè)保險，否則醫(yī)院不得聘任，但存在差別的是該國公立醫(yī)院醫(yī)師的職業(yè)保險費(fèi)由醫(yī)院支付[36]。

1.4 實(shí)施影響

我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的推行是當(dāng)前新醫(yī)改中一項(xiàng)重要的制度探索，學(xué)者們大多對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的推行持積極態(tài)度，并且基于不同的利益主體對推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的積極影響進(jìn)行了總結(jié)，概括為以下幾點(diǎn)：第一，對于執(zhí)業(yè)醫(yī)師來說，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有助于挖掘醫(yī)生潛在價值，豐富醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，在不增加政府財(cái)政負(fù)擔(dān)的前提下提高醫(yī)生收入并激發(fā)其工作積極性[37]；第二，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的專業(yè)交流與合作，推動人事制度改革，促進(jìn)多元化辦醫(yī)，能更好地優(yōu)化醫(yī)療市場環(huán)境[38]；第三，從患者角度出發(fā)，認(rèn)為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)具有減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩和醫(yī)患關(guān)系的作用[35]；第四，對于政府部門，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以在一定程度上優(yōu)化與提高衛(wèi)生優(yōu)質(zhì)人力資源利用率，增加供給，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性與公平性[39]，解決就醫(yī)難問題與緩解供需矛盾[40]。但就多點(diǎn)執(zhí)業(yè)舉措對患者醫(yī)療費(fèi)用的降低與解決“看病難”的正向作用，岳樹霞等[41]研究者表示還有待考量。

國外對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的影響研究主要集中于對患者、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師三方產(chǎn)生的正負(fù)效益兩個方面，廣泛涉及到醫(yī)療服務(wù)提供量、醫(yī)療質(zhì)量、患者醫(yī)療費(fèi)用、公共利益等諸多方面。在服務(wù)提供量方面，已有研究指出，相較于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲得更高的收入與擁有相對較高的自由度來決定治療路徑與方法，由此將會引發(fā)其在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的缺勤，造成醫(yī)療服務(wù)供給量的下降[42]。Sαther[43]針對短期內(nèi)工資水平對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在公私部門中的勞動時長分配策略研究中指出，若公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工資固定，醫(yī)師則傾向于增加私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給量來提升收入。此外，針對醫(yī)療費(fèi)用的影響研究中，Gonzláez[44]在委托代理理論框架下建立了道德風(fēng)險模型，得出當(dāng)工資固定的情況下執(zhí)業(yè)醫(yī)師會傾向于采用適用于重癥患者的強(qiáng)治療方案來縮短治療時間，以此提高收入與聲譽(yù)，由此造成醫(yī)療費(fèi)用增長的結(jié)論。在服務(wù)質(zhì)量方面，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)使執(zhí)業(yè)醫(yī)生的知識與經(jīng)驗(yàn)都得以提升，有助于提高公共衛(wèi)生部門提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[45]。但也可能存在當(dāng)私立部門薪酬水平較高時，推動執(zhí)業(yè)醫(yī)師主動降低公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，誘使患者轉(zhuǎn)投其所在的私人部門[7]。在公共利益方面，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為醫(yī)師提供了非財(cái)政福利，使公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以以低薪酬雇傭醫(yī)務(wù)人員，降低了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，增加了醫(yī)療服務(wù)對處于經(jīng)濟(jì)劣勢患者的可及性[46]。與此相反，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師會由于利益的驅(qū)使，蹭用公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共資源為私人患者服務(wù)，或推動患者轉(zhuǎn)向私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，造成公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者流失與利益損失[47]。

2 總結(jié)與啟示

2.1 研究對比總結(jié)

國外多數(shù)發(fā)達(dá)國家對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的研究早于我國，發(fā)展中國家研究進(jìn)度或與我國持平，或滯后于我國?？傮w來說研究歷程較長，研究較我國深入，已跨過理論研究步入實(shí)證定量研究階段，研究視角多元，現(xiàn)階段主要以經(jīng)濟(jì)學(xué)研究為主。而我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的研究尚處于初級階段，存在分析方法和角度較為單一、實(shí)證分析較為缺乏、分析深度不足等問題。研究方法多以定性研究為主，且較少做到多視角多學(xué)科分析，單一集中在法學(xué)與衛(wèi)生管理角度[48]，結(jié)合經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究較少。主要表現(xiàn)為：在早期(2009—2014年)的研究中，絕大部分停留于對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的含義、原因、利弊、問題和措施等方面進(jìn)行規(guī)范分析，多針對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策本身的不足，落腳于打破制度性限制因素的桎梏[49]；近期(2015—2020年)研究中，主要集中在對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知與合法性、利益沖突與阻礙因素、推行現(xiàn)狀分析與對策建議等定性研究，多基于邏輯推理而非現(xiàn)實(shí)觀察，未做到通過全面客觀的數(shù)據(jù)科學(xué)分析研究的制約因素[50]?，F(xiàn)今，隨著時間的發(fā)展以及與各種政策的對接，我國學(xué)術(shù)界對于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的研究重心開始逐步轉(zhuǎn)向心理學(xué)與經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、管理者意愿與影響因素的實(shí)證研究發(fā)展[51]。

2.2 研究啟示

2.2.1 影響研究有待深入。國外研究顯示，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)象非常普遍，盡管對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿的影響因素沒有形成統(tǒng)一的結(jié)論，但是可以得到一些一致性意見，雖然多點(diǎn)執(zhí)業(yè)影響因素復(fù)雜，包括政治、經(jīng)濟(jì)、文化等，但人們更多地將多點(diǎn)執(zhí)業(yè)理解為一種經(jīng)濟(jì)行為，從收益、成本、風(fēng)險等經(jīng)濟(jì)學(xué)邏輯去理解和分析。由于經(jīng)濟(jì)因素是其第一驅(qū)動力，當(dāng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師同時在公私醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作時，必然會存在利益沖突，并給醫(yī)師帶來在公私部門的患者之間精力分配與何者優(yōu)先處理的困擾。此外，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在正負(fù)效應(yīng)，基于對負(fù)效應(yīng)的規(guī)避和外部醫(yī)療環(huán)境的變化，各國政府如何引導(dǎo)與管理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)以促使其正效應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用的研究還有待深入。

2.2.2 監(jiān)管選擇應(yīng)由硬性制度轉(zhuǎn)為借助信息媒介的軟監(jiān)管。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)師合理性流動，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)可及性的有效措施，但必須以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為前提，于是監(jiān)管機(jī)制與綜合考評變得尤為重要。在借鑒國外發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)下，國內(nèi)學(xué)者不僅倡導(dǎo)把對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的監(jiān)管職責(zé)從國家衛(wèi)生部門放權(quán)至行業(yè)協(xié)會，還建議在醫(yī)師的綜合考評方面，要全面地對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)、職業(yè)道德、患者滿意度等方面設(shè)立評價指標(biāo)進(jìn)行考核，并借助信息化平臺向社會公開評估結(jié)果。而筆者認(rèn)為，也可通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行信用評價，探索制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員信用評價指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，建立守法誠信褒獎機(jī)制和違法失信懲戒機(jī)制的誠信醫(yī)療服務(wù)體系，在醫(yī)療領(lǐng)域形成整體信用意愿、信用理念和信用文化，強(qiáng)化行業(yè)信用管理和行業(yè)誠信作風(fēng)建設(shè)，規(guī)范診療行為，實(shí)現(xiàn)誠信與安全的醫(yī)療服務(wù)。

2.2.3 風(fēng)險防范措施應(yīng)向微觀與具體化層面發(fā)展。學(xué)者們針對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在較高的法律風(fēng)險這一觀點(diǎn)已基本達(dá)成共識，并提出以完善相關(guān)法律法規(guī)作為解決措施。而筆者認(rèn)為，相關(guān)研究未來應(yīng)著眼于探索成立醫(yī)師事務(wù)所，從執(zhí)業(yè)簽約規(guī)范、財(cái)務(wù)稅收、風(fēng)險防控、晉升與發(fā)展、監(jiān)督與管理等方面來幫助有意愿簽約的醫(yī)師順利執(zhí)業(yè)，促進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的落實(shí)，推動保障執(zhí)業(yè)醫(yī)師的權(quán)益社會化管理。此外，學(xué)者們大多支持執(zhí)業(yè)醫(yī)師作為第一被保險人購買醫(yī)療責(zé)任險來有效削弱多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的風(fēng)險性，調(diào)動醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的積極性，在筆者看來，也可探索差異化保險政策，根據(jù)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)與第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)等級差異、執(zhí)業(yè)時長、職稱高低、醫(yī)療行為風(fēng)險等差異，購買不同的保險，繳納不同的保險費(fèi)。