初發(fā)與再發(fā)子癇前期的臨床特點(diǎn)及母嬰結(jié)局的研究#

雷茜* 南延榮

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 延安 716000）

子癇前期（Preeclampsia，PE）又稱為先兆子癇，屬于妊娠期高血壓疾病，是一類發(fā)生于妊娠期的特異性疾病。此病的主要臨床表現(xiàn)為患者在妊娠期出現(xiàn)高血壓、尿蛋白陽性。隨著病情的發(fā)展，孕婦可能出現(xiàn)多器官功能障礙，嚴(yán)重威脅母嬰健康。

有研究表明，有PE病史的婦女在隨后的妊娠中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高[1,2]。大量流行病學(xué)研究顯示，子癇前期復(fù)發(fā)率約為5.9%~65%[3,4]。隨著我國二胎政策開放，有PE病史的婦女再次妊娠的幾率升高，復(fù)發(fā)性PE也成為產(chǎn)科面臨的一大難題。因此，在這項(xiàng)研究中，我們比較了復(fù)發(fā)PE患者和初發(fā)PE患者的臨床資料，探討PE初發(fā)與復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，旨在加強(qiáng)孕期管理，完善復(fù)發(fā)性子癇前期的預(yù)防和治療，改善母嬰結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月于我院住院分娩的277例妊娠合并子癇前期孕產(chǎn)婦的臨床資料作為研究對(duì)象。

按照病史特點(diǎn)將所有孕產(chǎn)婦分為三組：子癇前期再發(fā)組（Recurrent preeclampsia，RPE組，n=82）、經(jīng)產(chǎn)婦初發(fā)組（First time occurring preeclampsia of multipara group，MPE組，n=125）和初產(chǎn)婦初發(fā)組（First time occurring preeclampsia of primipara group，PPE 組，n=70）。

其中RPE 組患者年齡20~40歲，平均年29.55±5.23歲；孕次1~3次，平均1.32±0.03次；產(chǎn)次1~3次，平均1.38±0.02次。MPE組患者年齡23~40歲，平均年齡31.42±4.47歲；孕次1~4次，平均1.41±0.02次；產(chǎn)次1~4次，平均1.39±0.01次。PPE組患者年齡20~37歲，平均年齡27.31±4.00歲；孕次1~3次，平均1.25±0.04次；產(chǎn)次1~3次，平均1.26±0.03次。三組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合謝幸主編第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》中對(duì)妊娠合并子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，單胎妊娠者，受孕方式為自然受孕者，孕產(chǎn)婦的民族為漢族。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期高血壓及妊娠合并慢性高血壓患者；患有與PE 發(fā)生無顯著相關(guān)但可能影響妊娠結(jié)局的疾病的孕婦（如前置胎盤、胎盤植入等）；吸煙嗜酒、孕期或孕前預(yù)防性使用過藥物的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2020035）。

1.2 方法

篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，并調(diào)取這些患者的病歷檔案信息，并對(duì)三組患者的臨床病史、臨床癥狀、產(chǎn)檢信息、入院檢查指標(biāo)和妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性分析。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床病史

臨床病史包括發(fā)病孕周、分娩孕周、母系家族史、合并內(nèi)科疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、慢性腎?。?。

1.3.2 臨床癥狀

臨床癥狀包括頭暈、視物模糊、水腫。

1.3.3 產(chǎn)檢信息

產(chǎn)檢信息主要針對(duì)是否規(guī)律產(chǎn)檢。

1.3.4 入院檢查指標(biāo)

入院檢查指標(biāo)包括收縮壓、舒張壓、蛋白尿定性、24h尿蛋白量、臍動(dòng)脈血流（Systolic-diastolic ratio of umbilical cord blood flow，S/D）比值、尿酸、血小板、血肌酐、尿素氮和D-二聚體。

1.3.5 妊娠結(jié)局

妊娠結(jié)局指統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括胎盤早剝、子癇、先兆子癇（Hemolysis elevated liver enzymes and low platelets count syndrome，HELLP）綜合征、胎盤病理情況、新生兒出生即刻阿氏評(píng)分（APGAR Score System，Apgar評(píng)分）、新生兒窒息、胎兒生長受限（Fetal growth restriction，F(xiàn)GR）、死胎、早產(chǎn)、新生兒黃疸等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)均需進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，計(jì)量資料組間兩兩比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床病史比較

三組患者的各觀察指標(biāo)比較僅分娩孕周存在差異，RPE 組分娩孕周顯著短于PPE 組（P<0.001），RPE 組分娩孕周明顯短于MPE組（P<0.05）。其他觀察指標(biāo)在三組間均無明顯差異（P>0.05）。見表1。

表1 三組患者臨床病史比較

2.2 三組入院檢查結(jié)果比較

RPE組的S/D明顯高于MPE組（P<0.05），相較于其他兩組，RPE組的尿蛋白定性和尿酸較高，RPE組與MPE組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。RPE組分別與PPE組、MPE組比較血小板數(shù)目，RPE組明顯低于這兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其他指標(biāo)在三組中無明顯差異（P>0.05）。見表2。

表2 三組患者血壓、S/D及檢驗(yàn)結(jié)果比較

2.3 妊娠結(jié)局比較

RPE組的子癇發(fā)生率明顯高于PPE組（P<0.05），RPE組的新生兒出生即刻Apgar評(píng)分明顯低于PPE組（P<0.05），RPE組新生兒黃疸發(fā)生率明顯高于MPE組（P<0.05）。其余指標(biāo)在三組中無明顯差異（P>0.05）。見表3。

表3 三組患者妊娠結(jié)局比較

2.4 規(guī)律產(chǎn)檢比較

PPE組規(guī)律產(chǎn)檢者48例（68.6%），MPE組有57例（45.6%），RPE 組有23例（28.0%） 。PPE 組的規(guī)律產(chǎn)檢率明顯高于MPE和RPE組，MPE組規(guī)律產(chǎn)檢率明顯高于RPE組（P＜0.05）。

3 討論

子癇前期病因的不確定性，決定了其預(yù)防性治療的困難性。而再發(fā)性子癇前期由于患者年齡增大，合并多種并發(fā)癥的機(jī)率增高，可能比初發(fā)型子癇前期更復(fù)雜，防治方面更困難。多數(shù)研究認(rèn)為，復(fù)發(fā)性子癇前期受多種因素共同影響，包括：PE病史、妊娠年齡、孕期身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）增長、發(fā)病孕周和分娩孕周、兩次妊娠的間隔時(shí)間及性伴侶改變、 前次子癇前期合并嚴(yán)重并發(fā)癥（如胎盤早剝、 FGR）、合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕翰　⑻悄虿?、腎臟疾?。┑萚5,6]。

本研究顯示，與初發(fā)型子癇前期相比，復(fù)發(fā)型子癇前期的發(fā)病孕周和分娩孕周明顯提前，即以早發(fā)型PE為主（約占69.4%），病情嚴(yán)重程度更高。這些可能是由于再次妊娠時(shí)，患者年齡增大，合并慢性高血壓、糖尿病等的風(fēng)險(xiǎn)升高，使病情更為復(fù)雜。且前次妊娠合并PE所造成的血管內(nèi)皮損傷、代謝紊亂、肝腎功能損害等可能未完全恢復(fù)，從而影響此次妊娠母體及胎兒的健康狀況，導(dǎo)致發(fā)病孕周及分娩孕周提前。本次研究只觀察到復(fù)發(fā)型PE相較于初發(fā)型PE的分娩孕周提前，雖然RPE組與PPE組相比，初次發(fā)病孕周也稍提前，但兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量不足有關(guān)，可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。陳婭[7]等人的研究發(fā)現(xiàn)，再發(fā)PE的產(chǎn)婦孕期收縮壓、舒張壓、肝腎功能異常率、胎兒超聲臍血流異常率均高于初發(fā)PE產(chǎn)婦。在本研究中，相較于MPE組，RPE組的S/D、尿蛋白定性和尿酸較高，血小板數(shù)目較低，收縮壓、舒張壓平均值雖高于其他兩組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不過，這也足以表明，再發(fā)型PE的病情嚴(yán)重程度更高。因此，當(dāng)在臨床工作中觀察到病人這些指標(biāo)明顯升高時(shí)，應(yīng)提高警惕，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察病情變化，謹(jǐn)防母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

PE的復(fù)發(fā)也增加了不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。有研究[8]顯示：有子癇前期病史的婦女再次妊娠時(shí)更易發(fā)生胎盤早剝、HELLP綜合征、胎死宮內(nèi)、胎兒生長受限、早產(chǎn)等。本研究發(fā)現(xiàn)，再發(fā)型子癇前期的母體并發(fā)癥（胎盤早剝、子癇）比例增高，但僅有子癇前期發(fā)生率與初次妊娠初發(fā)型子癇前期的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與PPE組相比，RPE組的新生兒出生即刻Apgar評(píng)分較低；與MPE組比，RPE組的新生兒黃疸發(fā)生率較高。潛在的發(fā)病原因和病理學(xué)機(jī)制尚不明確，可能是功能失調(diào)的滋養(yǎng)層細(xì)胞異常植入和侵襲，導(dǎo)致螺旋動(dòng)脈障礙，母胎循環(huán)異常[9]；且血管重塑障礙、血管內(nèi)皮受損、胎盤淺著床、使胎盤易受疾病影響，導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育異常。而隨著妊娠次數(shù)增加，妊娠年齡增大，并發(fā)癥增多，母體健康狀況大不如前，這些都有可能引發(fā)各種不良妊娠結(jié)局。因此，對(duì)于再發(fā)型PE患者，應(yīng)告知其可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)，包括更頻繁的產(chǎn)前檢查、血壓監(jiān)測(cè)和護(hù)理等，必要時(shí)及時(shí)終止妊娠。

此外，在本研究中，RPE組的患者規(guī)律產(chǎn)檢的次數(shù)遠(yuǎn)低于PPE組和MPE組，而RPE組的母體情況和新生兒結(jié)局較PPE組和MPE組差，這也間接說明了規(guī)范產(chǎn)檢的重要性。顧夢(mèng)薇[10]等人的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。因此必須加強(qiáng)孕期宣教，增強(qiáng)孕婦保健意識(shí)，指導(dǎo)其規(guī)范產(chǎn)檢，及早發(fā)現(xiàn)、預(yù)防PE復(fù)發(fā)。臨床中發(fā)現(xiàn)PE患者多為肥胖人群。近年來，越來越多的報(bào)道[11-13]表示，肥胖對(duì)PE復(fù)發(fā)也有顯著影響，研究[13]表明，再次妊娠BMI每增加2.1個(gè)單位，復(fù)發(fā)性PE的風(fēng)險(xiǎn)將增加25%。肥胖和先兆子癇可能有共同的病理生理機(jī)制：胰島素抵抗、血脂異常、氧化應(yīng)激和全身低度炎癥等，因此控制孕產(chǎn)婦體重，合理膳食營養(yǎng)也顯得尤為重要。

綜上，再發(fā)型子癇前期患者相較于初發(fā)型患者終止妊娠孕周更小，規(guī)范產(chǎn)檢次數(shù)更少，而其病情重，母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率也更高。因此，對(duì)于有PE病史的婦女應(yīng)給予足夠重視。全面評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)因素，做好孕前宣教和孕期指導(dǎo)工作，制定個(gè)體化管理方案，加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)，早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低PE的復(fù)發(fā)率，從而改善母嬰結(jié)局。但本研究還存在不足：1.樣本均來自同一家醫(yī)院，較單一，且樣本量限制使其不足以支持更多結(jié)論；2.由于缺失經(jīng)產(chǎn)婦前次妊娠資料，無法比較兩次妊娠之間臨床特點(diǎn)及妊娠結(jié)局區(qū)別；3.缺少有PE病史但此次未發(fā)生PE的孕產(chǎn)婦資料，無法進(jìn)行再發(fā)子癇前期相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析。在以后的研究工作中，應(yīng)多地區(qū)收集樣本并擴(kuò)大樣本量；醫(yī)院可建立完整的系統(tǒng)，完善本院孕婦從第一次產(chǎn)檢到其分娩的所有資料，對(duì)其產(chǎn)后情況及胎兒情況進(jìn)行隨訪，追蹤其既往分娩時(shí)基本情況及母嬰結(jié)局，對(duì)未來的調(diào)查研究將有很大幫助。