老年COPD合并下呼吸道感染患者病原菌譜的調(diào)查分析

李丹 王蘭

（鄲城縣人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，河南 周口 477150）

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是指肺功能進行性惡化，特點是持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流限制[1-2]。COPD會損害肺部免疫防御系統(tǒng)，使其容易受到病原菌感染，導致COPD患者出現(xiàn)急性加重進而增加死亡風險[3]。指南建議，當COPD急性加重事件中懷疑有病原菌感染時，應使用抗生素；還建議呼吸困難、痰量增加和痰性化膿等癥狀是使用抗生素的標準[4]。

由于這些癥狀并未以絕對數(shù)值表示，因此抗生素的使用基于臨床經(jīng)驗和判斷，進而導致抗生素經(jīng)常被濫用并偏離GOLD指南。為控制癥狀、降低急性加重幾率，長期使用糖皮質(zhì)激素和抗生素濫用導致COPD患者耐藥菌感染率增加[5]。同時，COPD患者在疾病加劇情況下需要住院治療，而醫(yī)院環(huán)境相對較為封閉，各類型患者較為集中，存在大量的病原菌，且醫(yī)院病原菌容易產(chǎn)生耐藥性，患者住院時間越長，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)交叉感染風險越大[6]。因此，本研究探討COPD合并下呼吸道感染（LRTI）患者病原菌類別和耐藥特點，以期指導臨床防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月~2020年10月到我院治療的246例COPD合并LRTI患者，男142例，女104例，年齡62-84歲，平均（73.12±6.43）歲。

納入標準：①依據(jù)2013版COPD診治指南[7]相關(guān)標準確診為COPD；②LRTI診斷標準符合《醫(yī)院感染診斷標準》[8]，具有LRTI癥狀，體溫≥38．0℃，或者體溫≥37.7℃持續(xù)1 h的患者采集痰液樣本送檢血培養(yǎng)進行微生物學檢查確診為病原菌感染；③年齡≥60歲。

排除標準：①非LRTI患者；②免疫系統(tǒng)疾病患者；③肺結(jié)核、肺纖維化等肺結(jié)構(gòu)不完整患者；④惡性腫瘤患者；⑤精神障礙患者。

1.2 病原菌分離鑒定

清晨患者未進食前，清潔口腔，采集患者咳出的痰液置于無菌試管中，進行病原菌檢查。痰液經(jīng)生理鹽水洗滌后涂片鏡檢。參考《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第四版)相關(guān)章節(jié)[9]，采用三線分離法進行病原菌的分離培養(yǎng)，采用全自動微生物分析儀（法國生物梅里埃有限公司，VITEK-32）進行病原菌的分離鑒定及藥敏測試。

檢測的抗生素包括環(huán)丙沙星（CIP）、左氧氟沙星（LVX）、阿米卡星（AMK）、氨曲南（ATM）、亞胺培南（IMP）、美羅培南（MEM）、頭孢噻肟（CTX）、頭孢哌酮舒巴坦（CSL）、頭孢他啶（CAZ）、頭孢曲松（CRO）、慶大霉素（GEN）、妥布霉素（TOB）、苯唑西林（OXA）、哌拉西林（PIP）、哌拉西林他唑巴坦（TZP）、萬古霉素（VAN美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）2017版標準）、兩性霉素B（AmB）、氟康唑（FCZ）及伊曲康唑（ICZ）。依據(jù)[10]對分離菌株進行判讀。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用WHONET5.3進行耐藥性數(shù)據(jù)統(tǒng)計；采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，分類資料之間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 老年COPD合并LRTI患者病原菌分布

246例老年COPD合并LRTI患者共分離鑒定出病原菌283株，其中革蘭氏陽性菌54株（19.08%），以金黃色葡萄球菌為主（10.25%）；革蘭氏陰性菌208株（73.50%），以肺炎克雷伯菌（20.85%）和銅綠假單胞菌（15.90%）為主；真菌21株（7.42%），以白色念珠菌為主（4.59%）。見表1。

表1 老年COPD合并LRTI患者病原菌分布

2.2 主要革蘭氏陽性菌的耐藥性結(jié)果

金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌對OXA的耐藥率最高；兩種病原菌對LVX、AMK、CTX、CRO、TZP也表現(xiàn)出較高的耐藥性，未發(fā)現(xiàn)對VAN耐藥菌株。見表2。

表2 主要革蘭氏陽性菌的耐藥性結(jié)果[n（%）]

2.3 主要革蘭氏陰性菌的耐藥性結(jié)果

肺炎克雷伯菌對ATM的耐藥率最高，銅綠假單胞菌對AMK的耐藥率最高，鮑氏不動桿菌對CTX的耐藥率最高；三種病原菌均對TZP耐藥率最低。見表3。

表3 主要革蘭氏陰性菌的耐藥性結(jié)果[n（%）]

2.4 主要真菌的耐藥性結(jié)果

白色念珠菌對FCZ的耐藥率最高（15.38%），對AmB和ICZ均未表現(xiàn)出耐藥性。

3 討論

近年來，隨著煙草使用、環(huán)境生物質(zhì)燃料污染和空氣污染的增加，COPD發(fā)病率將在未來幾十年內(nèi)持續(xù)上升[11]。一些先天免疫機制參與維持健康人體氣道的無菌性。但是，吸煙或其他有害物質(zhì)會破壞免疫機制，導致微生物病原體在COPD患者下氣道持續(xù)存在，稱之為病原菌“定植”。

研究證明，病原菌定植與痰中測出的氣道炎癥水平較高有關(guān)，并被認為是COPD大多數(shù)加重的原因[12]。急性加重與肺功能更快下降和生活質(zhì)量受損相關(guān)，這是COPD發(fā)病和死亡的主要原因。因此，病原菌感染是影響COPD患者預后的危險因素，對感染病原體進行鑒定和針對性治療尤為重要。在本研究中，COPD合并LRTI患者分離菌株以革蘭氏陰性菌為主，多為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌，革蘭氏陰性菌以金黃色葡萄球菌檢出率最高，真菌檢出率最低，與既往研究一致[13]。因而臨床中尤其需要注意COPD患者LRTI的發(fā)生，結(jié)合病原菌特點，選擇相應的抗菌藥物治療。

病原菌抗生素耐藥性是世界范圍內(nèi)的主要公共衛(wèi)生問題，不斷重復和不當使用抗生素已被認為是造成這種耐藥性的主要原因[14]。因此，在臨床上謹慎地鑒定COPD患者需要抗生素治療的臨床特征非常重要。因此，對COPDLRTI病原菌進行耐藥性分析可以更好地指導臨床治療。在本研究中，主要病原菌對多種抗菌藥物均具有較高的耐藥率，且具有較高的多重耐藥性。這種對多種抗生素產(chǎn)生耐藥性，主要歸因于病原微生物內(nèi)在特性和適應性耐藥的結(jié)合。

例如，銅綠假單胞菌的主要內(nèi)在抗性特征是其較低的外膜通透性，并且其基因組能編碼AmpC、GyrA/GyrB和ParC/ParE等基因，在核心基因組中存在編碼四個臨床相關(guān)的抗生素耐藥性外排泵，這些因素很大程度上有助于其對抗生素產(chǎn)生低基礎敏感性[15]。此外，在大多數(shù)革蘭氏陰性和革蘭氏陽性細菌中，耐藥性出現(xiàn)的主要驅(qū)動力之一是水平基因轉(zhuǎn)移。如肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌因具有較大的基因組使其更容易成為水平基因轉(zhuǎn)移的受體。

綜上所述，老年COPD合并LRTI患者分離病原菌以革蘭氏陰性菌為主，且多種主要病原菌耐藥現(xiàn)象嚴重，臨床中應根據(jù)患者所在地區(qū)病原菌分布情況結(jié)合菌種耐藥特點選擇針對性的抗生素治療。