中西醫(yī)結(jié)合治療髕骨軟化癥30 例臨床觀察

王旭，周章武

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨傷二科，安徽 合肥 230031)

0 引言

髕骨軟化癥是髕骨關(guān)節(jié)軟骨的一種退變性病變又是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的一種常見病因，致病因素有長期慢性磨損或短期外傷等理化因素，髕骨軟骨面腫脹、變性、碎裂及侵蝕脫落所致，臨床表現(xiàn)為膝痛伴有乏力、上下樓梯、爬山時出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹[1]。疾病后期，髕骨關(guān)節(jié)軟骨面的持續(xù)損傷加重，可出現(xiàn)髕骨深面間歇性疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、積液等癥狀，進一步加重則形成骨性關(guān)節(jié)炎[2]。祖國醫(yī)學(xué)認為，髕骨軟化癥屬“痹癥”范疇，多為系風(fēng)、寒、濕、瘀等邪侵襲關(guān)節(jié)，阻礙局部，氣血營衛(wèi)失調(diào)所致。而消瘀接骨散具有消瘀退腫、溫經(jīng)散結(jié)、止痛接骨的作用，玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液的主要成分且具有促進軟骨愈合再生、消炎止痛之功效。為充分提高臨床髕骨軟化治療效果，在髕骨軟化癥中醫(yī)和西醫(yī)的病因病機及病理基礎(chǔ)上，我院骨傷科中經(jīng)常運用丁鍔先生名老中醫(yī)傳承經(jīng)驗方外敷消瘀接骨散聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療髕骨軟化癥，中西醫(yī)結(jié)合療效顯著，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所有病例自2018 年10 月至2019 年10 月均收集于安徽省中醫(yī)院骨傷二科門診治療的確診髕骨軟化癥患者，研究的患者共60 例。將60 例患者按隨機數(shù)字法隨機分為對照組及觀察組。對照組30 例，男17 例，女13 例，年齡(20-50 歲)±s：36.53±9.32，病程(1-24 個月)±s：15.62±7.15；觀察組30 例，男16 例，女14 例，年齡(20-50 歲)±s：35.97±9.68，病程(1-24 個月)±s：15.01±6.53；兩組患者一般情況具有臨床可比性(病程、性別、年齡等)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本實驗所有病例西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2009 年《臨床診療指南·骨科分冊》[3]制定；中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中所涉及的髕骨軟化癥診斷依據(jù)：1)長期慢性磨損或短期外傷；2)多見于中青年人；3)上坡或爬樓時疼痛及蹲起時膝痛加重，髕骨研磨試驗呈陽性，單腿下蹲實驗陽性，或有“軟退”或“假交鎖征”現(xiàn)象；4)影像學(xué)表現(xiàn)為骨贅形成，髕骨關(guān)節(jié)間隙狹窄、毛糙、關(guān)節(jié)對合不良；5)有膝關(guān)節(jié)過度活動或外傷史，膝前疼痛，痛有定處或拒按，上下樓、半蹲痛加重，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)病種單一未患有嚴重內(nèi)科方面疾??；3)對玻璃酸鈉和消瘀接骨散無不良反應(yīng)；4)在接受本方案治療的同時不使用其他方案治療；5)自愿接受且簽訂知情同意書；6)年齡不小于20 歲、不大于50 歲；7)積極配合且資料完整者。

1.4 方法

對照組：所有入組患者均單純膝關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，關(guān)節(jié)周圍消毒鋪巾。確定髕上囊位置，采用注射器穿刺并注射玻璃酸鈉(山東博士倫福瑞達制藥有限公司，2.5mL/25mg，批號：H20067379)2.5mL，每周1 次，5 次為1 療程，治療5 周一個療程。

觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上加外敷消瘀接骨散治療。治療5 周一個療程。

(1)藥方：花椒5g、蓽菝10g、白芷20g、五加皮20g、南星15g、丁香10g、肉桂10g、血竭15g、乳香10g、沒藥10g、姜黃20g、冰片3g。

(2)用法：共研細末，蜂蜜調(diào)膏，外敷患肢膝關(guān)節(jié)，一日一次，一次5 小時，連續(xù)五周。(關(guān)節(jié)注射時間至外敷時間間隔24 小時，預(yù)防注射針刺口感染。)

1.5 觀察指標(biāo)

視覺模擬評分法(VAS)：觀察兩組患者治療前后的癥狀改善情況，從無痛至劇痛用0-10 分表示，在患者首次治療前和第5 周治療結(jié)束后疼痛評分(VAS)評定。

1.6 療效判定

療效標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局1994 年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中髕骨軟化癥的臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：主觀癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動自如，行走無不適；髕骨研磨試驗陰性，滑動試驗陰性，股內(nèi)側(cè)肌肌力基本正常。顯效：主觀癥狀大部分消失，關(guān)節(jié)可自由活動，勞累時微感不適；髕骨研磨試驗陰性，滑動試驗陰性，股內(nèi)側(cè)肌肌力接近正常。好轉(zhuǎn)：主觀癥狀部分緩解，上下樓梯及半蹲時輕度疼痛；髕骨研磨試驗陽性，滑動試驗陽性，股內(nèi)側(cè)肌肌力部分恢復(fù)。無效：主觀癥狀無改善或繼續(xù)加重；髕骨研磨試驗陽性，滑動試驗陽性，股內(nèi)側(cè)肌萎縮如前或加重。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究所得數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0 進行分析，樣本計數(shù)資料以百分率表示，計算總有效率(總有效率=有效數(shù)/每組樣本量×100%)并采用χ2檢驗分析，其中計量資料以±s 表示，本實驗的組間比較采取兩獨立樣本t 檢驗，當(dāng)P＜0.05 時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS 評分水平比較

本實驗所得數(shù)據(jù)中兩組患者在治療前VAS 評分組間相比較，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；在患者治療5 周一個療程后，每組中患者VAS 評分均較治療前明顯下降(P＜0.05)，并且兩組數(shù)據(jù)對比可知觀察組明顯低于對照組(P＜0.05)。如表1 結(jié)果所示，差異具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者治療前后VAS 評分比較( ±s)

表1 兩組患者治療前后VAS 評分比較( ±s)

注：經(jīng)兩獨立樣本t 檢驗，治療前，兩組組間比較，◆t=-0.09，◆P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，兩組組間比較，▲t=2.801，▲P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

組別 治療前 治療后對照組(n=30) 5.37±1.38◆ 3.67±1.70▲觀察組(n=30) 5.40±1.50 2.40±1.79

2.2 兩組患者臨床療效比較

該實驗所得數(shù)據(jù)中對照組的總有效率為73.33%，而觀察組的總有效率為93.33%，通過對比可知治療組臨床有效性較對照組明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

3 討論

髕骨軟化癥現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為是髕骨軟骨因先天性髕骨發(fā)育異常、長期慢性磨損或短期急性損傷等所致髕骨軟骨面損傷引起的退行性變，包括軟骨的腫脹、龜裂、破碎和腐蝕脫落等病變而產(chǎn)生的一系列癥狀[5]，以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、乏力為主要臨床表現(xiàn)并且髕股關(guān)節(jié)間隙變窄，在髕骨關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉是國內(nèi)治療髕骨軟化癥的一種常用治療方式，較口服藥副作用少、耐受性好。大量臨床實驗表明：玻璃酸鈉對于治療髕骨軟化癥引起的關(guān)節(jié)疼痛有長期作用，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉后5 周，患者疼痛明顯改善。其主要作用機制如下：(1)保護軟骨細胞：通過與玻璃酸鈉受體細胞黏附分子和透明質(zhì)酸調(diào)節(jié)的運動受體結(jié)合，減少白介素-1β、前列腺素E2、基質(zhì)金屬蛋白酶及自由基的合成和釋放，降低炎性細胞的數(shù)量，減少軟骨細胞凋亡，促進軟骨細胞增殖；(2)促進蛋白聚糖和糖胺聚糖合成：外源性玻璃酸鈉通過受體細胞黏附分子和細胞間黏附分子1 結(jié)合的影響，促進軟骨細胞合成及蛋白聚糖和糖胺聚糖分泌；(3)抗炎：通過與玻璃酸鈉受體細胞黏附分子和透明質(zhì)酸調(diào)節(jié)的運動受體結(jié)合，減少腫瘤壞死因子-α 等的合成；(4)機械潤滑：外源性玻璃酸鈉增加滑液非牛頓流體的特性和黏彈性。當(dāng)關(guān)節(jié)處于低撞擊頻率時，玻璃酸鈉發(fā)揮潤滑功能，減少組織間的摩擦；當(dāng)關(guān)節(jié)處于高撞擊頻率或負重時，滑液由黏性特征轉(zhuǎn)換為彈性特征，緩沖應(yīng)力對關(guān)節(jié)的撞擊，對關(guān)節(jié)軟骨等發(fā)揮保護作用；(5)鎮(zhèn)痛：通過降低關(guān)節(jié)內(nèi)機械感受器的牽張機械感度、減少致痛性神經(jīng)肽的分泌，達到鎮(zhèn)痛效果；(6)促進內(nèi)源性玻璃酸鈉分泌：通過促進內(nèi)源性玻璃酸鈉合成來改善病理性關(guān)節(jié)液的性狀，持續(xù)緩解癥狀，延緩病情進展；(7)保護半月板：通過潤滑發(fā)揮保護半月板的作用[7]。進而有效減輕膝痛、增強活動功能、提高患者生活質(zhì)量。

祖國醫(yī)學(xué)認為，髕骨軟化癥屬“痹癥”范疇，病因一為外傷勞損或慢性磨損致使局部筋骨損傷，血溢脈外，充于皮下肌膚間故腫；積而不散，血行艱澀，氣機阻滯不暢，故而不通則痛。二為因風(fēng)寒濕邪侵襲膝關(guān)節(jié)致膝關(guān)節(jié)局部經(jīng)絡(luò)壅塞、氣血不暢、筋脈失養(yǎng)而發(fā)病[8]。三為久病體弱，致使氣血虧虛、筋骨失養(yǎng)、肝腎不足不能營養(yǎng)全身而發(fā)為此病[9]。本病的主要病機是營衛(wèi)失和、氣血瘀阻。局部氣血瘀阻為最常見，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療有很多方法，常見的有中藥內(nèi)服或外敷、針刺、艾灸、手法等[10]，消瘀接骨散作為現(xiàn)在安徽中醫(yī)藥大學(xué)骨科丁鍔先生傳承經(jīng)驗方的一種，具有消瘀退腫、溫經(jīng)散結(jié)、止痛接骨的作用，在骨傷科中多用來治療軟組織損傷、關(guān)節(jié)痹痛、骨折等。方中花椒、蓽菝、白芷、南星、五加皮結(jié)合具有溫經(jīng)散結(jié)止痛之功；姜黃、乳香、沒藥、血竭結(jié)合可活血祛瘀生新之功；丁香、肉桂、冰片辛香溫竄，引導(dǎo)諸藥透皮入絡(luò)。合而外敷于局部，可以溫經(jīng)散結(jié)、行血解凝，故能消瘀退腫止痛，改善氣血，使氣血充分濡養(yǎng)筋脈，從而減輕患者癥狀。

研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合采用外敷消瘀接骨散聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療髕骨軟化癥，VAS 指數(shù)評分明顯減輕，且總有效率顯著優(yōu)于對照組，試驗結(jié)果表面該治療方案有助于緩解膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，增強關(guān)節(jié)功能，提高臨床療效。髕骨軟化癥在現(xiàn)代生活中有著較高的發(fā)病率，嚴重影響大多數(shù)患者的生活質(zhì)量，中西醫(yī)結(jié)合治療髕骨軟化癥有助于減輕關(guān)節(jié)疼痛，提高臨床治療效果，具有較高的應(yīng)用價值。