瑞芬太尼在老年病人膽囊腹腔鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用體會(huì)

秦劍

(晉中市中醫(yī)院麻醉科，山西 晉中 030600)

0 引言

腹腔鏡膽囊切除術(shù)憑借自身優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于臨床，包括視野清晰與微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等，但二氧化碳?xì)飧沟仁中g(shù)應(yīng)激反應(yīng)大，尤其是對(duì)于合并癥多與機(jī)體儲(chǔ)備能力弱的老年患者，對(duì)手術(shù)麻醉的要求更高。臨床實(shí)踐表明，在手術(shù)麻醉中應(yīng)用瑞芬太尼，血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)小，臨床應(yīng)用安全有效；現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院收治的96 例行膽囊腹腔鏡手術(shù)的老年病人當(dāng)作實(shí)驗(yàn)對(duì)象，ASA 分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)；患者及家屬均知情同意。排除臨床資料不全、嚴(yán)重合并癥、手術(shù)禁忌癥、長(zhǎng)期服用阿片類或安定藥物者。根據(jù)麻醉藥物差異分組各48 例，對(duì)照組年齡平均(67.3±4.2)歲；男性23 例，女性25 例。研究組年齡平均(66.5±4.6)歲；女性26 例，男性22 例?；€資料比對(duì)差異不明顯，P＞0.05。

1.2 方法

兩組均采行氣管插管操作以控制呼吸，術(shù)前20min 靜注0.5mg 阿托品。研究組誘導(dǎo)時(shí)予以3μg/kg 芬太尼，2mg/kg 丙泊酚，待意識(shí)消失后，靜脈推注0.6mg/kg 羅庫溴銨輔助插管，術(shù)中予以瑞芬太尼，丙泊酚，七氟烷維持，術(shù)后停止輸注麻醉藥物。對(duì)照組誘導(dǎo)時(shí)予以3μg/kg 芬太尼，2mg/kg 丙泊酚，待意識(shí)消失后，靜脈推注0.6mg/kg 羅庫溴銨輔助插管，術(shù)中予以丙泊酚，七氟烷維持，術(shù)后停止輸注麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組TT T0(麻醉誘導(dǎo)前)、T1(誘導(dǎo)后插管前)、T2(氣管插管后)、T3(術(shù)畢)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平變化，包括血壓與心率指標(biāo)。觀察兩組臨床指標(biāo)，包括清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)。記錄兩組不良反應(yīng)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理用SPSS 17.0 軟件，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示的計(jì)量數(shù)據(jù)，行秩和檢驗(yàn)；以百分?jǐn)?shù)表示的計(jì)數(shù)資料，行卡方檢驗(yàn)；組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異用P＜0.05 表示。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)變化

兩組在T0、T1 時(shí)血壓與心率指標(biāo)比較差異不明顯，P＞0.05。研究組在T2、T3 時(shí)的血壓與心率指標(biāo)低于對(duì)照組，P＜0.05。如表1 所示。

表1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 ( ±s，n=48)

表1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 ( ±s，n=48)

組別 指標(biāo) T0 T1 T2 T3對(duì)照組 心率(次/min) 97.52±15.21 113.25±12.52 124.52±11.52 131.25±13.25舒張壓(mmHg) 76.85±13.25 74.52±16.32 73.25±15.36 91.25±17.25收縮壓(mmHg) 127.85±19.35 123.25±14.25 114.62±15.36 157.52±19.36研究組 心率 97.61±13025 112.32±11.25 112.35±8.36 126.36±10.36舒張壓 74.36±16.32 73.52±13.25 65.25±13.25 70.35±16.25收縮壓 125.36±18.36 122.35±12.35 115.36±14.36 131.25±19.62

2.2 臨床指標(biāo)

研究組完全清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間與呼吸恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，P＜0.05；如表2 所示。

表2 臨床指標(biāo)比對(duì) ( ±s，min)

表2 臨床指標(biāo)比對(duì) ( ±s，min)

指標(biāo) 對(duì)照組 研究組 t P呼吸恢復(fù)時(shí)間 15.62±3.25 5.21±1.21 20.797 0.000睜眼時(shí)間 21.36±3.62 8.14±2.33 21.275 0.000拔管時(shí)間 25.62±5.27 11.25±1.36 18.292 0.000完全清醒時(shí)間 28.28±5.62 14.25±1.34 16.824 0.000

2.3 不良反應(yīng)

研究組出現(xiàn)惡心嘔吐2 例、尿潴留1 例、瘙癢1 例，發(fā)生率為8.33%。對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐6 例、尿潴留3 例、瘙癢4 例，發(fā)生率為27.08%。組間比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.790，P=0.016)。

3 討論

老年患者因器官組織衰退，對(duì)腹腔鏡膽囊手術(shù)的耐受力差，為避免出現(xiàn)手術(shù)意外，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制手術(shù)麻醉操作，以切實(shí)發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥少等臨床應(yīng)用特征優(yōu)勢(shì)[1-3]。手術(shù)之前展開心率失常與糖尿病等合并癥對(duì)癥治療，加強(qiáng)病情評(píng)估，合理選擇麻醉藥物[4]。

二氧化碳?xì)飧故歉骨荤R膽囊切除術(shù)中常見操作，但易引起腹內(nèi)壓升高與氣體彌散吸收等不良情況，對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)有刺激作用，繼而引起血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)生異常表現(xiàn)，加劇了高血壓與心率加快等應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)。腹腔血管受壓力度隨著腹壓升高而增大，同時(shí)靜脈回流與腎血流量隨之降低，神經(jīng)分泌激素量增大。高碳酸血癥也會(huì)提高手術(shù)刺激性，隨著心肌耗氧量的提高，血壓升高與腦出血風(fēng)險(xiǎn)加劇；對(duì)此，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)當(dāng)確保麻醉誘導(dǎo)的快速性以及鎮(zhèn)靜的充分性，穩(wěn)定患者生命體征，確?；颊咛幱谧罴逊潘蔂顟B(tài)，以縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，同時(shí)降低術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化與高效利用，以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。術(shù)中建立二氧化碳?xì)飧挂笈c手術(shù)短效麻醉特征等，對(duì)麻醉方案提出了安全有效等方面的更高標(biāo)準(zhǔn)，為滿足腹腔鏡術(shù)后快速蘇醒與足夠麻醉深度等要求，應(yīng)當(dāng)合理選擇麻醉藥物類型，藥物科學(xué)配伍，以切實(shí)發(fā)揮膽囊腹腔鏡切除手術(shù)的作用價(jià)值。

瑞芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)特征包括μ受體激動(dòng)劑、血腦平衡時(shí)間短、非特異性酯酶水解、代謝產(chǎn)物無藥理作用、無蓄積作用。麻醉作用消失快，以較快速度的代謝清除有關(guān)，即使輸注4h 也無積蓄擔(dān)心[5-7]。非特性酯酶水解后大部分為酸性代謝物，不足2%水解為羥基代謝物，最終經(jīng)過腎臟排出。體內(nèi)清除率與年齡、體重等因素?zé)o關(guān)，通常經(jīng)過尿液排除體外，更不受肝腎功能影響，肝硬化患者也可使用，與健康人在藥代動(dòng)力學(xué)方面差異不明顯，個(gè)體差異影響較小，更適用于老年患者。瑞芬太尼血漿蛋白結(jié)合率為70%，分布容積為0.39L/kg，達(dá)峰值時(shí)間1.2min，清除率為41.2mL/kg/min，清除半衰期為9.4h，血流動(dòng)力學(xué)影響小且不良反應(yīng)率低，臨床應(yīng)用更加安全可靠[7]。即使反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間輸注瑞芬太尼麻醉藥，代謝速度幾乎不會(huì)出現(xiàn)明顯變化，更不會(huì)在體內(nèi)積蓄，從而影響肝腎功能或加劇手術(shù)刺激。

七氟烷是外科手術(shù)麻醉的常用藥物，合理改變麻藥藥物的使用方式，能在提供滿意的麻醉效果，同時(shí)還具有額外的心肌保護(hù)作用。與此同時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保患者得到更個(gè)體化的圍術(shù)期麻醉管理方案和個(gè)體化治療，為提高老年患者圍術(shù)期安全性和長(zhǎng)期預(yù)后發(fā)揮重大作用。丙泊酚屬于新型短效全身麻醉藥物，使麻醉誘導(dǎo)與維持常用藥物，有清除率高與作用時(shí)間短及起效快等優(yōu)勢(shì)特征，但應(yīng)當(dāng)合理控制應(yīng)用的劑量，避免劑量過小引起的鎮(zhèn)靜不足，與劑量過大引起的心血管抑制與呼吸抑制等不良情況。

本次研究結(jié)果顯示，瑞芬太尼聯(lián)合用藥的鎮(zhèn)靜效果理想，確保了手術(shù)中的麻醉效果與應(yīng)激反應(yīng)抑制。而丙泊酚能夠規(guī)避術(shù)中插管與術(shù)中有創(chuàng)操作應(yīng)激等危險(xiǎn)因素的影響，從而降低心血管并發(fā)癥發(fā)生率，并減少了瑞芬太尼的用藥。而瑞芬太尼可降低丙泊酚維持麻醉所需的血漿濃度，加速患者蘇醒。聯(lián)合七氟烷的保護(hù)心肌作用，可有效降低麻醉藥物與手術(shù)應(yīng)激對(duì)心血管的損壞，患者蘇醒時(shí)間更快，麻醉與手術(shù)安全性顯著提高。

綜上所述，老年腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用瑞芬太尼麻醉效果更加安全有效，值得深入研究。