經(jīng)臍單孔腹腔鏡在婦科良性疾病中的應用

楊明明，張占薪，譚秀麗

(鄭州人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年6 月至2020 年3 月于鄭州人民醫(yī)院鄭東院區(qū)婦科行腹腔鏡手術患者病例，收治的良性疾病如子宮肌瘤、異位妊娠、良性卵巢腫瘤、單純附件囊腫，其中20 例行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術為單孔組，選取相同疾病類型30 例行傳統(tǒng)腹腔鏡手術為對照組。

1.2 選取標準

納入標準：(1)經(jīng)彩色多普勒超聲或盆腔磁共振等影像學檢查確診為為婦科良性疾病，患者如異位妊娠、附件良性腫物、子宮肌瘤(子宮肌瘤＜10cm，且個數(shù)＜3)；(2)有明確手術指征，充分告知患者手方式，簽署知情同意書。排除標準：(1)可疑惡性腫瘤；(2)既往有長期服用抗凝藥物史；(3)合并心、肝、腎等重要臟器功能不全無法耐受手術；(4)排除子宮內(nèi)膜異位囊腫等可能有盆腔粘連的患者；(5)伴有嚴重智力障礙或精神病。

1.3 觀察指標

兩組患者一般資料：年齡、身高、體重、BMI(體重kg/身高m2)、病灶平均徑線長度(單位mm)；圍手術期相關指標：手術時間、術中出血量、術前血紅蛋白，術后血紅蛋白、術后血紅蛋白下降情況、術后排氣時間、術后住院天數(shù)及術后24 小時疼痛評分(采用視覺模擬評分量表VAS 量表)，共計0～10 分，分數(shù)與疼痛程度成正比；術中及術后有無并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行處理分析，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差(±s)表示，計量資料非正態(tài)分布用中位數(shù)表示，計量資料組間比較符合正態(tài)分布采用t 檢驗，兩個組的數(shù)據(jù)非正態(tài)分布應用Mann-Whitney U 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡，體重指數(shù)(BMI)，病灶大小無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。詳見表1。

2.2 兩組患者不同手術方式的手術時間比較單孔腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術、囊腫剝除術、子宮切除術手術時間均長于多孔組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

2.3 兩組患者圍手術期數(shù)據(jù)比較，兩組術中出血、術后24h最高體溫、術后Hb 下降程度、術后住院時間、術后排氣時間、疼痛評分，均無明顯差異，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 兩組術后并發(fā)癥

3 討論

育齡期女性是婦科良性疾病的高發(fā)人群，對手術切口的美容度要求高，單孔腹腔鏡在傳統(tǒng)腹腔鏡基礎上，利用臍部天然的瘢痕，自臍部作一長約2～3cm 的手術切口，通過單孔多通路完成手術，將手術切口隱藏在臍部，除具有傳統(tǒng)腹腔鏡手術疼痛減輕，術后恢復快、圍手術期并發(fā)癥少等優(yōu)點外，還具有美容效果的優(yōu)點，因此更容易受到女性的青睞。

該研究結(jié)果兩組患者一般資料無顯著性差異，具有可比性。對于兩組手術時間可見經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術時間長于傳統(tǒng)腹腔鏡手術時間，且差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。該手術的方式的一些困難及難點如：由于手術方式為單孔多通道，造成手術器械及光學系統(tǒng)的相互干擾即“筷子效應”；同軸操縱；畫面立體感差，鏡頭在腹腔內(nèi)外易與手術器械相互干擾，畫面穩(wěn)定性差。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，LESS 對于操作者的技術熟練程度要求較高，難度較大，要求術者不但要有良好的傳統(tǒng)腹腔鏡手術基礎和鏡下空間感，并需要能夠熟練地掌握單孔腹腔鏡特有的曲狀器械的使用或與傳統(tǒng)器械的混合使用[1,2,3]。此外LESS 特殊的學習曲線，要求有一定的腹腔鏡手術基礎，又需要長期、反復的練習，增強手術技巧和熟練程度。隨著手術例數(shù)的增多，附件切除術的學習曲線較平滑緩和，手術時間縮短并不明顯，而卵巢囊腫剝除的手術時間隨著例數(shù)的增加手術時間顯著下降，一項有關卵巢畸胎瘤剝除術最新的研究表明：單孔腹腔鏡手術時間明顯短于傳統(tǒng)腹腔鏡手術時間[4]，且單孔腹腔鏡更易于標本的取出。附件切除的平均手術時間明顯短于卵巢囊腫剝除的時間，因此對于單孔腹腔鏡的開展，可先從附件手術開始起步，如異位妊娠中的輸卵管切除術，隨著手術技術的提高再逐步開展卵巢和子宮方面的手術[5]。隨著對經(jīng)臍單孔腹腔鏡的認識及更多的技巧，如可調(diào)節(jié)的縫合線對腫瘤或卵巢進行懸吊行卵巢部位相關手術[6]，彎曲的手柄將有助于避免腹腔外側(cè)的交叉，以及器械的發(fā)展和適當?shù)脑O備將減少這個新手術的初始復雜性和學習曲線時間，我們有理由相信，隨著對單孔手術的認識加深，可減少手術時間[7]。關于術后結(jié)果，與傳統(tǒng)的腹腔鏡方法相比，LESS 提供的美容手術的優(yōu)勢是明顯的。此外，在我們的病人身上觀察到，腹部小切口可以縮短病人的康復時間。

表1 2 組患者一般資料比較

表2 不同手術方式的手術時間比較

表3 2 組圍手術期資料比較

表4 2 組患者術后不良反應及并發(fā)癥情況

對于手術并發(fā)癥，該研究未出現(xiàn)并發(fā)癥，手術均順利，切口均愈合良好，均無臍疝發(fā)生。有關手術切口的并發(fā)癥，包括血管和粘性損傷、術后疝氣、感染和疼痛仍然是重要的問題，在腹腔鏡手術中使用更少和更小的切口可以進一步降低這些風險[8]。對于臍疝的形成，目前認為肥胖是引起并發(fā)癥的唯一因素，加拿大一項研究，通過對211 名患者行單孔腹腔鏡手術，總臍疝氣率為2.4%，作為衡量肥胖的指標BMI[9]，可將BMI 作為患者是否可行單孔腹腔鏡的參考指標之一。對于手術的安全性和可行性，多項研究均已驗證，一項對子宮切除術的研究分析表明即使是復雜的病例和先進的手術操作，子宮切除術在可行性、安全性和有效性方面取得了良好的效果[10]。

對于術后疼痛評分，該研究并未發(fā)現(xiàn)兩組疼痛評分有差異性，有關疼痛評分，不同研究有所不同，一些文獻中顯示越來越小的切口被認為可以降低發(fā)病率，更快的恢復和更少的疼痛[11-13]，但也有研究表明術后疼痛，兩組并無差異[14]。造成術后疼痛可能受到后腹脹、肩痛不適的影響，對于術后疼痛研究，仍需較大的樣本量和更合適的疼痛評分進一步分析。

對于經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術我院仍處于起步階段，對于行該手術患者的指征嚴格，且樣本量較少，仍需要不斷的進行探索和研究。