夾閉和栓塞治療前循環(huán)寬頸動(dòng)脈瘤療效對(duì)比分析

夏敬彬，胡濱，劉慶國

(長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 長治 046000)

0 引言

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為顱內(nèi)動(dòng)脈壁的異常膨出所導(dǎo)致的腦血管疾病，病死率及致殘率均極高，具體病因尚未完全明確。而在顱內(nèi)血管中，前循環(huán)動(dòng)脈瘤發(fā)病率約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤總數(shù)的82.5%[1]，具有位置深，穿支血管多等特點(diǎn)，手術(shù)具有手術(shù)空間小，難度大的特點(diǎn)，而寬頸動(dòng)脈瘤不論在開顱手術(shù)夾閉或者血管內(nèi)介入栓塞上造成更大難度。本文通過討論手術(shù)夾閉與介入栓塞的方式治療前循環(huán)寬頸動(dòng)脈瘤的基本情況，為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2019 年12 月在我院接受顱內(nèi)單發(fā)前循環(huán)寬頸動(dòng)脈瘤治療的127 名患者，按照手術(shù)方法分為夾閉組及介入組，夾閉組共56 人，男性25，女性31，患者年齡區(qū)間33-70 歲，平均(56.46±9.56)歲，Hunt-Hess 分級(jí)0 級(jí)5 人，Ⅰ級(jí)5 人，Ⅱ級(jí)23 人，Ⅲ級(jí)18 人，Ⅳ級(jí)5 人，大腦前動(dòng)脈瘤3例，前交通動(dòng)脈瘤22 例，大腦中動(dòng)脈瘤16 例，后交通動(dòng)脈瘤11 例，頸內(nèi)動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤4 例；介入組共71 人，男性20，女性51，患者年齡區(qū)間38-85 歲，平均(58.66±9.66)歲，Hunt-Hess分級(jí)0 級(jí)4 人，Ⅰ級(jí)13 人，Ⅱ級(jí)30 人，Ⅲ級(jí)15 人，Ⅳ級(jí)9 人，大腦前動(dòng)脈瘤3 例，前交通動(dòng)脈瘤18 例，大腦中動(dòng)脈瘤7 例，后交通動(dòng)脈瘤34 例，頸內(nèi)動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤9 例。所有患者均通過CTA 或者DSA 確診為前循環(huán)寬頸動(dòng)脈瘤，包括絕對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤(瘤頸＞4 mm)與相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤(瘤體：瘤頸＜2 mm)。

1.2 方法

夾閉組患者行全身麻醉后，根據(jù)動(dòng)脈瘤位置擺好體位，選擇合適的入路開顱，術(shù)中顯微鏡輔助解剖出動(dòng)脈瘤及瘤頸，以合適大小動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸，并以罌粟堿明膠海綿濕敷術(shù)區(qū)抗腦血管痙攣。

介入組患者在全身麻醉后，使用Seldinger 技術(shù)行于股動(dòng)脈經(jīng)行穿刺全腦血管造影，使用彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，由于患者皆為寬頸動(dòng)脈瘤，術(shù)者視情況全身肝素化下行支架輔助栓塞。

對(duì)于兩組患者術(shù)后都使用尼莫地平持續(xù)泵入抗腦血管痙攣及常規(guī)補(bǔ)液、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，密切觀察病情變化。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)患者出院時(shí)MRS 評(píng)分經(jīng)行評(píng)估，MRS 評(píng)分0-2 分表示預(yù)后好，3-6 分表示預(yù)后不良，另統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況，包括腦動(dòng)脈瘤再次破裂，腦梗死，腦積水及顱內(nèi)感染等情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料及率采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最后得出結(jié)論。

2 結(jié)果

患者出院時(shí)MRS 評(píng)分見表1，并發(fā)癥情況見表2。

表1 兩組患者M(jìn)RS 評(píng)分

表2 兩組患者并發(fā)癥情況

上圖可見，夾閉組預(yù)后良好率60.7%，介入組預(yù)后良好率76.0%，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為介入組預(yù)后較夾閉組好，對(duì)于兩組患者并發(fā)癥方面，夾閉組患者術(shù)后癲癇1 例，腦積水2 例，腦梗死5 例，腦水腫6 例，手術(shù)切口感染2 例，視野缺損1 例，偏癱1 例，總并發(fā)癥32.1%；夾閉組患者穿刺點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤2 例，腦梗死7 例，腦積水4 例，術(shù)后動(dòng)脈瘤破裂1 例，總并發(fā)癥19.7%,P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為在此研究中介入栓塞治療前循環(huán)寬頸動(dòng)脈瘤療效較開顱夾閉佳。

3 討論

顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤的治療手段多樣，標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)翼點(diǎn)入路是治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤最經(jīng)典的手術(shù)入路，但這種手術(shù)方式創(chuàng)傷大，出血較多，甚至造成很多無效暴露[2]，隨著科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，各式手術(shù)入路發(fā)展，比如經(jīng)翼點(diǎn)鎖孔入路[2]，眶上外側(cè)入路[3,4]，改良眶外側(cè)入路[5]，以及鼻內(nèi)鏡輔助夾閉動(dòng)脈瘤[6]都逐漸發(fā)展乃至成熟，旨在減少病人手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，但這幾種術(shù)式有一共同缺陷，那就是在處理高分級(jí)動(dòng)脈瘤時(shí)較困難，對(duì)于腫脹的腦組織或者伴有出血情況等情況下顯然并不是很適用，因此傳統(tǒng)經(jīng)翼點(diǎn)入路仍是很多神經(jīng)外科醫(yī)生的選擇，盡管許多神經(jīng)外科專家[4,7,8]認(rèn)為翼點(diǎn)入路開顱具有手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長的缺點(diǎn)，且術(shù)后并發(fā)癥，比如面神經(jīng)損傷，顳肌蜷縮，術(shù)后感染及腦脊液漏等風(fēng)險(xiǎn)均較大；但這些風(fēng)險(xiǎn)大多數(shù)都可在精細(xì)操作中盡量避免，雖然翼點(diǎn)入路切口較長，術(shù)中骨瓣較大，但可以處理Wills 環(huán)各個(gè)部位的動(dòng)脈瘤，并方便術(shù)中減壓；血管內(nèi)介入可以避免開顱，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，且全程經(jīng)血管達(dá)到病變部位經(jīng)行治療，不對(duì)腦組織造成牽拉損傷，耐受性較開顱夾閉好，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間一般較短。但對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，許多情況需要用到支架輔助，這也意味著術(shù)中出血及術(shù)后可能栓塞可能，而且對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂所致顱內(nèi)血腫無法清除，導(dǎo)致術(shù)后腦血管痙攣相關(guān)并發(fā)癥可能性大，另外介入治療費(fèi)用明顯較開顱多，這對(duì)于我國大多數(shù)人來說經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，而且它的復(fù)發(fā)率較夾閉組高已經(jīng)成為共識(shí)。而且對(duì)于介入栓塞治療動(dòng)脈瘤手術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂也無疑是對(duì)病人的毀滅性打擊，盡管已有復(fù)合型手術(shù)室治療介入手術(shù)中破裂動(dòng)脈瘤中轉(zhuǎn)開顱夾閉的報(bào)導(dǎo)[9]，但是我國大多數(shù)醫(yī)院并不具備這種條件，因此，在介入手術(shù)中動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂危害巨大。另外，由于大腦中動(dòng)脈位置較表淺，一般分開側(cè)裂下2cm 可解剖出大腦中動(dòng)脈，因此，對(duì)于大腦中動(dòng)脈瘤國內(nèi)國外學(xué)者亦傾向于開局夾閉，對(duì)于此研究，16 例大腦中動(dòng)脈瘤(70%)行開局夾閉治療動(dòng)脈瘤，與報(bào)導(dǎo)相符。從結(jié)果上來看介入組預(yù)后較夾閉組好，但這只是患者出院時(shí)初步評(píng)估，后續(xù)治療及康復(fù)也可能對(duì)患者身體恢復(fù)情況造成積極或者消極影響，因此僅提供短期療效，具體療效如何需要經(jīng)歷長時(shí)間隨訪觀察。至于到底是介入好還是開顱夾閉好還是應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人入院具體情況加以分析才能選擇出最適合的手術(shù)方式。