改良Stoppa 入路治療骨盆髖臼骨折的臨床療效分析

徐國棟， 趙海洋， 田艷梅， 楊海波， 葉 鵬， 李志忠

（1.寧夏醫(yī)科大學，銀川 750004； 2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，銀川 750004）

骨盆、髖臼骨折大多由車禍等高能量損傷所致，占全身骨折的3%～8%，常伴有重要器官、血管、神經等損傷，為患者帶來巨大的健康、財產損失[1-2]。對于移位的骨盆和髖臼骨折，通常提倡積極的手術治療[3]。一直以來，髂腹股溝入路被認為是前側治療骨盆、髖臼骨折的經典入路[4]。近年來，改良Stoppa 入路因其切口更小，術中出血更少，避免解剖腹股溝管、股神經和髂外血管而逐漸被骨科醫(yī)師所接受[4-6]。關于改良Stoppa 入路與髂腹股溝入路的對比研究從圍術期參數(shù)、復位質量、術后功能恢復、術后并發(fā)癥四個方面進行全面比較的文獻較少，而且關于其臨床效果的評價雖然一些研究[4，7-8]已經證實其存在手術切口小、術中出血量少、手術時間短等優(yōu)勢，但在復位質量、術后功能及術后并發(fā)癥方面不同的研究還存在爭議。同時，改良Stoppa 入路在臨床上的應用也不多，據(jù)統(tǒng)計，寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院骨科于2015 年1 月至2019 年9 月收治的600 例骨盆、髖臼骨折患者，其中只有18 例應用了此種入路。為了進一步推廣此種手術入路，本次研究對寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院骨科接受過改良Stoppa 手術入路的患者從以上四個方面全面進行分析，并與經典髂腹股溝入路做對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院2015 年1 月至2019 年9 月收治的36 例骨盆、髖臼骨折患者，其骨折類型既可通過改良Stoppa 入路，也可通過傳統(tǒng)髂腹股溝入路進行手術治療，其中18例接受改良Stoppa 手術入路，骨盆骨折患者11例（根據(jù)Tile 分型，A 型1 例，B 型6 例，C 型4例），髖臼骨折患者7 例（根據(jù)Judet-Letournel 分型，簡單骨折3 例，復雜骨折4 例）。分型取決于術前X 線及CT 掃描，由兩位副主任醫(yī)師以上職稱者指導進行，骨盆合并髖臼骨折患者根據(jù)主導骨折類型分為骨盆骨折或髖臼骨折[9]。另外18 例患者選自2015 年1 月至2019 年9 月接受髂腹股溝入路的患者，與接受改良Stoppa手術入路患者性別相同、年齡相近（±5 歲）、骨折分型相似。所有手術操作均由同一組手術醫(yī)師完成。

在接受改良Stoppa 手術入路的患者中，有9例聯(lián)合使用髂窩入路，有1 例聯(lián)合使用Kocher-Langenbeck 入路，余8 例只使用改良Stoppa 入路；男12 例，女6 例；隨訪時間6～41 個月，平均18.1 個月；年齡19～63 歲，平均年齡39.7 歲。在接受髂腹股溝手術入路的患者中，有1 例合并后側Kocher-Langenbeck 入路，1 例合并骶髂關節(jié)后側入路，余16 例只采用前側髂腹股溝入路；男12 例，女6例；隨訪時間6～45 個月，平均27.6 個月；年齡18～63 歲，平均年齡41.2 歲。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：（1）術前完整的影像學資料（骨盆骨折有標準前后位、入口位、出口位X 線片，髖臼骨折有標準前后位、髂骨斜位、閉孔斜位X 線片，骨盆與髖臼骨折均有CT 三維重建）；（2）經兩位以上副主任醫(yī)師評估患者需行切開復位手術，并在術前對患者骨折類型進行了明確的分型，判斷患者骨折類型（骨盆前環(huán)骨折、四邊體及其周圍骨折、前柱骨折、前壁骨折、橫斷骨折、T 型骨折、可從內側復位的后柱骨折、部分雙柱骨折等），既可通過改良Stoppa 入路，也可通過傳統(tǒng)髂腹股溝入路進行手術治療；（3）患者年齡為18 歲以上，且術后患者定期接受隨訪，能夠積極配合臨床研究。排除標準：（1）影像資料不完整；（2）患者的骨折類型只能通過改良Stoppa 或髂腹股溝單一手術入路進行治療；（3）患者有嚴重的其他疾病，如顱腦外傷、脊柱損傷等，會影響術后功能恢復的評估；（4）不配合隨訪及術后檢查的患者。

1.3 改良Stoppa 入路手術方法

1.3.1 術前 所有需要術前牽引的患者術前已經進行了合適的牽引（牽引重量為體質量的1/7～1/12）；無抗凝禁忌證患者術前均已進行低分子肝素鈣4000 IU QD 皮下注射預防血栓，若術前雙下肢靜脈彩超發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，則予以放置下腔靜脈濾網(wǎng)；術前半小時靜脈滴注頭孢替唑鈉1.5 g，若患者頭孢皮試陽性，改用鹽酸克林霉素0.6 g 靜滴，若手術時間超過3 h，再追加一組抗生素。

1.3.2 術中 麻醉成功，將患者置于仰臥位，并在膝下放置一個三角形枕頭使患者處于屈髖屈膝狀態(tài)，以放松股神經血管束的張力。如果是需要合并后側入路治療的骨折類型，則使用漂浮體位。在恥骨聯(lián)合上約2 cm 處切一長約10 cm 橫切口或于下腹部正中做一長約10 cm 的縱行切口。兩種切口，暴露皮下后的深層操作相同。首先找到腹直肌的腹白線，縱向切開后將兩側腹直肌拉向外前方，此時即可暴露恥骨聯(lián)合、腹膜外脂肪及膀胱前壁，必要時可將患側腹直肌止點部分離斷，用壓腸板將腹膜外盆腔內組織推向后內側，便可直視真骨盆緣。距恥骨聯(lián)合約6 cm 處有時可見閉孔血管與腹壁下血管的交通支，需結扎防止術中損傷后引起大量出血。沿骨盆緣由內向外做骨膜下剝離，即可暴露恥骨聯(lián)合、恥骨體、恥骨支、髖臼前壁及后1/3 真骨盆緣，將四邊體表面的閉孔內肌及閉孔血管神經束剝離后拉向后內，則能暴露四邊體。實現(xiàn)充分的術野暴露后根據(jù)需要為患者置入接骨板并螺釘固定。

1.3.3 術后 術后根據(jù)患者具體情況決定是否使用抗生素及使用何種抗生素預防感染。若術前放置濾網(wǎng)患者，則術后轉入血管外科進一步治療，對于術前僅發(fā)現(xiàn)肌間靜脈血栓患者，則術前術后均使用低分子肝素鈣4000 IU BID 皮下注射進行溶栓治療并每兩周復查1 次雙下肢靜脈彩超。術后的康復訓練由科室高年資主任醫(yī)師告知并由同組醫(yī)生協(xié)助、監(jiān)督患者完成。

1.4 患者臨床療效的評估

（1）圍術期參數(shù)：切口長度、手術時間、術中失血量、術后引流量、住院天數(shù)；（2）復位質量：骨盆骨折復位質量根據(jù)目前仍被大多數(shù)學者所使用的Matta 標準分為優(yōu)、良、一般、差[10]；髖臼骨折復位質量仍采用Matta 標準[11]分為解剖復位、滿意復位、不滿意復位；（3）術后功能：骨盆骨折采用Majeed 評分[12]，髖臼骨折采用改良的Merle d’Aubigné-Postel 評分[13]；（4）術后并發(fā)癥包括血管損傷、術后感染、神經損傷、畸形愈合、骨不連、慢性疼痛、泌尿系統(tǒng)損傷、性功能障礙等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用IBM SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料（圍術期參數(shù)、年齡）為正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組患者計量資料的比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料（性別、骨折類型、骨折復位質量、術后功能評級、術后并發(fā)癥發(fā)生比例）采用卡方檢驗及Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的對比

改良Stoppa 組與髂腹股溝組在年齡、性別、骨折分型方面差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者圍術期參數(shù)的對比

與髂腹股溝組比較，改良Stoppa 組切口長度、手術時間、術中失血量、術后引流量四個方面均具有優(yōu)勢（P 均＜0.05），而兩組住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 改良Stoppa 組與髂腹股溝組一般資料對比

表2 改良Stoppa 組與髂腹股溝組圍術期參數(shù)對比

2.3 兩組患者復位質量、術后功能、術后并發(fā)癥的對比

兩組復位質量、術后功能比較差異無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）。術后并發(fā)癥：在改良Stoppa 組11 例骨盆骨折患者中，1 例出現(xiàn)術后下肢深靜脈血栓，經過1 個月低分子肝素鈣4000 IU BID 皮下注射后復查雙下肢靜脈彩超血栓消失，1 例患者出現(xiàn)坐骨神經痛；在7 例髖臼骨折患者中未出現(xiàn)術后并發(fā)癥。在髂腹股溝入路組11 例骨盆骨折患者中，1 例出現(xiàn)股外側皮神經損傷；在7 例髖臼骨折患者中，1 例出現(xiàn)股外側皮神經損傷。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 典型病例分析

病例1：男，32 歲，高處墜落傷，術前骨盆三維重建（1A、1B）提示左髖雙柱骨折（Judet-Letournel 分型為復雜髖臼骨折），經改良Stoppa 入路行切開復位內固定，術后復位效果如圖（1C、1D、1E），術后末次隨訪時間為術后16 個月，Merle d’Aubigné-Postel 功能評分為良。見圖1。

病例2：男，28 歲，高處墜落傷，術前三維重建（2A）及X 線片（2B）提示Tile B2 型骨折，經改良Stoppa 手術入路聯(lián)合髂窩入路行切開復位內固定，術后復位效果如圖（2C、2D、2E），術后末次隨訪時間為41 個月，Majeed 功能評分為優(yōu)。見圖2。

3 討論

自1994 年Cole 將改良Stoppa 入路用于骨盆與髖臼骨折取得初步成效以來，此入路逐漸獲得骨科醫(yī)師的關注。Kacra 等[14]于2011 年第一次對其進行了初步的解剖學研究，探索了此入路暴露下的血管、神經毗鄰。Bible 等[15]2014 年對其所能暴露的范圍進行了定量研究，結論是其所能直接暴露的范圍為整個髂恥線及80%的四邊體。其暴露過程中所遇到的“死亡冠”也一直是近年來研究的熱點，如2017 年王德超等[16]對“死亡冠”出現(xiàn)的概率及其結構特點進行了相關研究。同年，Zhang 等[17]解剖了15 具尸體，將腰小肌越過真假骨盆界限的位置作為改良Stoppa 手術入路中關節(jié)外螺釘放置的解剖學標志。2019 年，Kilinc 等[18]對其縱橫切口進行了比較，在19 例接受橫切口的患者中有2 例（10.5%）出現(xiàn)腹直肌麻痹，而其余38 例接受垂直切口的患者中未觀察到腹直肌麻痹，但這種差異無統(tǒng)計學意義。

表3 改良Stoppa 組與髂腹股溝組復位質量、術后功能、術后并發(fā)癥發(fā)生率對比（例）

圖1 病例1 術前及術后影像

圖2 病例2 術前及術后影像

然而，關于此入路的臨床應用卻較少，本研究統(tǒng)計寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院5 年內接受此入路治療的骨盆髖臼骨折患者僅18 例，對其臨床療效缺乏肯定的結論是造成這種結果的原因之一。通過本次研究，改良Stoppa 手術入路相對于傳統(tǒng)髂腹股溝入路，在手術切口、手術時間、術中出血、術后引流方面具有優(yōu)勢，而在住院天數(shù)方面差異無統(tǒng)計學意義，在復位質量、術后功能恢復、術后并發(fā)癥發(fā)生比例方面差異亦無統(tǒng)計學意義。這項研究為此入路進一步在臨床上的推廣提供了支持。此外，相對于髂腹股溝入路，改良Stoppa 入路避免解剖腹股溝管、股神經和髂外血管，亦能減少股外側皮神經的損傷。此次研究中，髂腹股溝組出現(xiàn)2 例股外側皮神經損傷病例而改良Stoppa 組并未出現(xiàn)類似病例就驗證了這一點。

近年來，改良Stoppa 入路與髂窩入路聯(lián)合使用更常見，本次研究中18 例接受此入路的患者有9 例合并了髂窩入路。此種聯(lián)合方式拓寬了改良Stoppa 手術入路的手術暴露范圍。Chen 等[19]使用這種聯(lián)合入路固定前柱合并后柱的骨折并取得了良好的復位效果。改良Stoppa 入路也可聯(lián)合后側入路，本次研究中改良Stoppa 組有1 例聯(lián)合了Kocher-Langenbeck 入路。但本次研究亦存在樣本量少的問題，仍需繼續(xù)積累相關病例。

綜上所述，改良Stoppa 手術入路相對于傳統(tǒng)髂腹股溝入路，具有手術切口小、手術時間短、術中出血少、術后引流少的優(yōu)勢，但不會降低手術復位質量、術后功能恢復，也不會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生，而且其解剖學研究也趨于成熟，更可聯(lián)合其他入路拓寬手術適應范圍，值得進一步在臨床推廣應用。但是，改良Stoppa 手術入路并不能完全取代傳統(tǒng)髂腹股溝入路在治療骨盆與髖臼骨折中的作用，如在肥胖患者、腹膜外粘連患者、嚴重移位的骨盆或髖臼骨折患者中，前者會發(fā)生顯露骨折部位或復位困難的情況。因此，其更多的意義是對后者的補充，不能因為簡單地追求小切口而忽視復位和固定的重要性。