周圍性面癱分期論治方案探討

勾帆馨， 孫博文， 何曉華

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，銀川 750004； 2.銀川市中醫(yī)醫(yī)院針灸康復(fù)中心，銀川 750004）

周圍性面癱是臨床常見病、多發(fā)病，患者往往表現(xiàn)為單側(cè)面部表情肌癱瘓，病側(cè)額紋消失，眼裂變大，眼瞼不能閉合，鼻唇溝變淺，口角下垂歪向健側(cè)，鼓腮、吹口哨時(shí)漏氣，食物易滯留于患側(cè)齒間，甚至部分患者還可有患側(cè)舌前2/3 味覺減退或消失、聽覺過敏、多淚等癥狀。面癱發(fā)病無明顯的季節(jié)性，且不受年齡限制。面癱是由于人體正氣不足，脈絡(luò)空虛，風(fēng)寒或風(fēng)熱趁虛侵襲面部，致面部氣血凝滯，不能濡養(yǎng)面部肌肉，肌膚弛緩不收，而出現(xiàn)面部表情肌癱瘓[1-3]。目前周圍性面癱的分期標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，存在不規(guī)范性，分期治療也缺乏統(tǒng)一的診療方案。如何用科學(xué)語言說明針灸分期治療面癱的優(yōu)勢，揭示其作用和機(jī)制是進(jìn)一步提高針灸治療面癱療效的理論依據(jù)。

1 面癱治療的分期方案

面癱的分期尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，分期存在多樣性，對面癱各期的命名及時(shí)間劃分也存在一定差異，但普遍遵循著分期治療的原則。關(guān)于分期的界定，同樣存在分歧。將面癱病程多分為三期，根據(jù)病程長短的不同分期不同。劉志丹等[4]通過臨床研究及參考文獻(xiàn)總結(jié)提出，目前臨床多以患者面神經(jīng)功能障礙停止進(jìn)展為依據(jù)進(jìn)行界定，即H-B 量表分級不再增加，就急性期來說，部分學(xué)者提出是7 d，也有學(xué)者認(rèn)為7～10 d，還有學(xué)者指出急性期應(yīng)該為發(fā)病2 周內(nèi)，但絕大部分學(xué)者主張介于7～14 d。王明佳[5]將2009 年之前的文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)79 篇主張面癱分期論治的文獻(xiàn)中，分3 期共59 篇；其中28 篇文獻(xiàn)將3期分別命名為急性期、恢復(fù)期、后遺癥期；其中主張急性期為發(fā)病7 d 內(nèi)共48 篇；將發(fā)病2 個(gè)月以上稱為后遺癥期的有3 篇。同時(shí)提出分期論治平均痊愈率及有效率均優(yōu)于辨證論治。徐志鳳等[6]認(rèn)為周圍性面癱發(fā)病1～7 d 為急性期，同時(shí)比較分期針刺治療與不分期針刺治療的療效差異，結(jié)果表明分期治療療效優(yōu)于不分期針刺治療。董洪英[7]將面癱發(fā)病7 d 內(nèi)歸為急性期，8 d～2 個(gè)月為恢復(fù)期，2 個(gè)月后為后遺癥期。樊紅霞等[8]將面癱分為四期，將發(fā)病1～7 d 歸為急性期，8～20 d為靜止期，20～60 d 為恢復(fù)期，60 d 以上則是后遺癥期。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)同發(fā)病7 d 內(nèi)為急性期，在中醫(yī)學(xué)術(shù)界已基本達(dá)成共識。本文認(rèn)為發(fā)病1～7 d 為急性期；1 月內(nèi)為快速恢復(fù)期，1～2 個(gè)月內(nèi)為緩慢恢復(fù)期；2 個(gè)月后為后遺癥期。

2 分期選穴

《靈樞·經(jīng)筋》說到“足之陽明，手之太陽，筋急則口目為僻，眥急不能卒視”，提示面癱的病位在面部，與陽明、太陽經(jīng)關(guān)系密切。面部選穴自然是毋庸置疑的，但選穴的多少、分期治療應(yīng)如何選穴同樣需要探討。蒲柳等[9]對急性期周圍性面癱的選穴處方進(jìn)行了文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析，其中使用頻率最高的穴位是合谷，達(dá)到87.56%；經(jīng)絡(luò)使用頻次最高的有503 次，占31.84%，分布在足陽明胃經(jīng)；頭面部使用總頻次為1170 次，達(dá)75.48%。提出面癱急性期選穴以局部為主，結(jié)合遠(yuǎn)端取穴的治療方案。

“腧穴所在，主治所在”“經(jīng)脈所過，主治所及”是針灸治病的總原則，同樣適用于面癱的選穴。急性期選穴應(yīng)采用近治與遠(yuǎn)治，局部取穴與循經(jīng)遠(yuǎn)端遠(yuǎn)取相結(jié)合的原則。急性期面部取穴宜少，常采取遠(yuǎn)端取穴。進(jìn)入恢復(fù)期后，適當(dāng)增加面部取穴。吳炳煌等[10]主張?jiān)诩毙云谶h(yuǎn)道取穴，主要取合谷、太沖、三重穴。孫良金等[11]認(rèn)為發(fā)病1～7 d 以循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴為主，且在此期間常采用腹針療法引氣歸元，即中脘、下脘、氣海、關(guān)元、上風(fēng)濕穴；最佳恢復(fù)期（8 d～1 個(gè)月）局部取穴與遠(yuǎn)端取穴結(jié)合，后遺癥期（3 個(gè)月后）面部雙側(cè)取穴。唐曉敏等[12]認(rèn)為面癱初期風(fēng)邪侵襲，治療以疏風(fēng)散邪為主，故急性期（1～7 d）在面部常規(guī)取穴的基礎(chǔ)上加風(fēng)池，面部取穴宜少，并配合四肢遠(yuǎn)端取穴合谷、外關(guān)；靜止期（8～28 d）則增加面部取穴，患側(cè)多針深刺，在急性期的基礎(chǔ)上增加常用面部穴位，遠(yuǎn)端取穴加足三里、陽陵泉；28 d 后為恢復(fù)期，此期選穴在結(jié)合前兩期的基礎(chǔ)上增加百會(huì)、神庭等。

急性期的選穴原則是散寒解表，祛風(fēng)通絡(luò)。此期治療面癱除了面部取穴，最常用的穴位是風(fēng)池，因?yàn)榇似诮j(luò)脈空虛，風(fēng)邪為百病之長，易侵絡(luò)脈，邪在衛(wèi)表，病輕邪淺，且此期面部穴宜淺刺，輕度刺激，即使針刺風(fēng)池穴運(yùn)用手法，依然未違背此原則，既祛風(fēng)邪，又能解表。恢復(fù)期和后遺癥期因?yàn)榫貌『臍?，氣血虧虛，致面部筋脈失養(yǎng)，若不能充盈氣血，可導(dǎo)致病情加重或病程延長。故這兩期通常加足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)的腧穴，調(diào)補(bǔ)脾胃功能，化生氣血。此外，太沖亦是面癱的常用腧穴，對于太沖穴的方義，本文認(rèn)為太沖雖然是足厥陰肝經(jīng)腧穴，不經(jīng)過面部，但因?yàn)槊姘c患者在病程中往往會(huì)出現(xiàn)焦慮、自卑的心理，太沖可以調(diào)節(jié)情志，對患者的康復(fù)起到積極作用?！端目傃ǜ琛分杏小懊婵诤瞎仁铡保夺樉募滓医?jīng)》中有“唇吻不收，合谷主之”[13]，因此合谷是臨床治療面癱的常用穴。此外，臨床上多采用面部取穴與遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合的原則。筆者導(dǎo)師在臨床中治療面癱遵循楊立峰主任的治療原則，尤其注重扶助正氣，整個(gè)病程善取臍周四穴，即以神闕為中心，上下左右各旁開兩寸，能夠調(diào)節(jié)人體氣機(jī)，有利于面癱患者的康復(fù)。

3 分期選用不同的針刺手法

針刺手法是針灸治療面癱的精髓所在。有學(xué)者認(rèn)為，急性期不應(yīng)予以針刺治療，急性期施用針刺治療會(huì)使面部神經(jīng)的炎性水腫加重[14]。但也有學(xué)者經(jīng)過研究表明，急性期適當(dāng)治療可以縮短面癱的病程，有利于患者的康復(fù)。通過臨床研究[15-16]證明急性期是針刺治療的最佳時(shí)機(jī)，早期針刺治療可以減輕神經(jīng)炎性水腫，促進(jìn)炎性滲出物的吸收，防止面神經(jīng)變性，從而阻斷病情進(jìn)展，說明在面癱的急性期開始進(jìn)行針刺的療效要明顯優(yōu)于靜止期，同時(shí)面神經(jīng)功能評價(jià)也支持針灸在急性期介入，急性期只要選擇恰當(dāng)?shù)尼槾淌址?，則可以縮短病程。此外，臨床中還有其他的分期針刺手法。孫鈺等[17]以翳風(fēng)穴為主穴，急性期采用揚(yáng)刺，靜止期采用齊刺，恢復(fù)期采用傍針刺，治療總有效率和痊愈率分別為100.0%和82.3%。杜彩霞等[18]急性期采用患側(cè)面部淺刺結(jié)合遠(yuǎn)端腧穴重刺，插提和捻轉(zhuǎn)相結(jié)合的瀉法，以瀉邪實(shí)；恢復(fù)期透刺，后遺癥期由于病程久，耗傷正氣，氣血虧虛，著重選用補(bǔ)法，以輔助正氣。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，面部表情肌存在著面神經(jīng)雙側(cè)交叉支配的現(xiàn)象，這就為巨刺法治療周圍性面癱提供了理論依據(jù)。李瑩等[19]進(jìn)行急性期周圍性面癱巨刺法與常規(guī)患側(cè)針刺法的臨床療效比較，巨刺組痊愈率為68.4%，優(yōu)于患側(cè)組的47.6%，表明巨刺法能加速急性期周圍性面癱患者面神經(jīng)功能恢復(fù)。雷靜涵[20]在急性期面部穴位淺刺，合谷、翳風(fēng)常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉法，輕度刺激，不行針。靜止期、恢復(fù)期中度刺激，提插捻轉(zhuǎn)至得氣。

面癱急性期病位表淺，風(fēng)邪侵襲，正邪抗?fàn)帲鄬賹?shí)證，且面部神經(jīng)處于炎性水腫期，宜遵循新病淺刺的原則，針刺宜淺不宜深。此法能激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，抵御外邪，驅(qū)邪外出。若刺激過重，則會(huì)導(dǎo)致邪氣深入，加重面部的水腫。急性期之后，則多采用透刺。透刺法具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、增強(qiáng)針感等特點(diǎn)，能通過增加刺激量，促進(jìn)面部氣血運(yùn)行，濡養(yǎng)面部筋脈，加速面神經(jīng)功能的恢復(fù)。綜上所述，本病急性期可以介入針灸治療，針灸治療越早，后遺癥越少，關(guān)鍵要掌握正確的方法[21]。

4 分期輔助治療

近年來文獻(xiàn)報(bào)道中，單獨(dú)使用一種治療方法治療本病非常少見，大多使用兩種或兩種以上的綜合療法。

4.1 急性期輔助治療

急性期面神經(jīng)處于炎性水腫階段，宜淺刺、弱刺激，故目前臨床中多主張急性期頭面部不使用電針治療，而對遠(yuǎn)端取穴，如合谷、太沖等進(jìn)行電針干預(yù)。洪秋陽等[22]治療急性期周圍性面癱采用毫針深刺遠(yuǎn)端穴和患側(cè)口腔內(nèi)頰黏膜放血，臨床療效顯著。此外，急性期在耳后莖乳突孔附近進(jìn)行熱敷、紅外線照射或超短波照射，有助于改善局部血液循環(huán)，消除神經(jīng)水腫，減緩局部疼痛癥狀。

4.2 恢復(fù)期輔助治療

待患者面神經(jīng)功能障礙停止加重后，此時(shí)病程進(jìn)入恢復(fù)期。此期在頭面部的腧穴施予電針治療，例如陽白、太陽、顴髎、地倉等，以加強(qiáng)針感，帶動(dòng)面部肌肉恢復(fù)、運(yùn)動(dòng)。閃罐和拔罐療法都是通過負(fù)壓作用使患側(cè)面部充血，改善血液循環(huán)，以達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)的目的[23]。本期采用拔罐或閃罐療法，這不僅有利于面部血脈運(yùn)行，同時(shí)通過被動(dòng)的牽拉運(yùn)動(dòng)，可以改善面部表情肌的運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)面部肌肉恢復(fù)?！毒霸廊珪分刑岬剑骸坝镁闹伟俨　薄吧朴跍刂兄鹄錆瘛?，提示艾灸可溫通經(jīng)絡(luò)，行氣活血?；颊哌M(jìn)入恢復(fù)期之后施加艾灸有助于改善面部血液循環(huán)?；謴?fù)期進(jìn)行局部按摩和面肌鍛煉，可以促進(jìn)整個(gè)面部表情肌的功能恢復(fù)。都日娜等[24]在恢復(fù)期適當(dāng)配合面部穴位按摩，結(jié)果表明按摩能改善面癱患者的面部表情肌功能。洪秋陽等[22]在恢復(fù)期運(yùn)用火針、毫針結(jié)合深刺久留，總有效率達(dá)94.3%。

4.3 后遺癥期輔助治療

中藥外敷是面癱后遺癥期的治療特色。李方遠(yuǎn)[25]用針刺聯(lián)合馬錢子散外敷治療頑固性面癱，進(jìn)針后立即于面部針刺腧穴部位敷貼馬錢子散，敷貼時(shí)以針刺點(diǎn)為中心，貼敷范圍壹圓硬幣大小，結(jié)果表明針刺配合馬錢子散外敷對于頑固性面癱的療效優(yōu)于單用針刺組和單用馬錢子散外敷。張衍柏[26]運(yùn)用牽正散膏藥貼敷面神經(jīng)麻痹的患者，將120 例患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組口服甲鈷胺，觀察組予牽正散膏藥敷貼患側(cè)面部。結(jié)果顯示觀察組總有效率為98.3%，明顯高于對照組的55%，提示牽正散膏藥敷貼可改善面神經(jīng)功能，促進(jìn)患者康復(fù)。在臨床中不難發(fā)現(xiàn)，面癱的治療很少單純采用針刺，多結(jié)合適當(dāng)?shù)妮o助治療，關(guān)鍵是要根據(jù)面癱不同時(shí)期的特點(diǎn)選擇恰當(dāng)?shù)妮o助治療方法，并進(jìn)行正確的運(yùn)用，才能提升療效，起到協(xié)同作用。

5 中藥湯劑分期治療周圍性面癱

田衛(wèi)衛(wèi)等[27]認(rèn)為急性期風(fēng)邪上擾，予中藥湯劑牽正散祛風(fēng)通絡(luò)。任文等[28]基于脈象特征分期辨治周圍性面癱，急性期其脈象特征多有寸部“浮”“弦”“熱”“動(dòng)”“數(shù)”，選用金銀花、連翹、炒僵蠶、蟬蛻、赤芍、牡丹皮、天麻等清熱涼血的藥物；恢復(fù)期脈象主要表現(xiàn)為“細(xì)”“滑”“長”的特征，此期可適量加入半夏、陳皮、瓜蔞、貝母、竹茹、桃仁、紅花、川芎等化痰祛瘀；后遺癥期脈象特征為“沉”“細(xì)”“弦”“澀”，中藥治療宜標(biāo)本兼顧，治標(biāo)宜搜風(fēng)通絡(luò)，化痰行瘀，如全蝎、膽南星、白附子、僵蠶等；治本以益氣養(yǎng)血活絡(luò)為主。王蓉等[29]利用中藥結(jié)合針灸分期治療周圍性面癱，急性期以小續(xù)命湯加減；恢復(fù)期予牽正散與補(bǔ)中益氣湯加減，療效滿意。本文認(rèn)為急性期中藥治療宜祛風(fēng)散寒通絡(luò)為主，恢復(fù)期及后遺癥期可隨證選用益氣補(bǔ)血、調(diào)補(bǔ)陰陽的方藥。

6 人文關(guān)懷

面癱患者因?yàn)榛疾〔课徊淮嬖陔[秘性，往往會(huì)造成心理障礙，產(chǎn)生焦慮、自卑的心理，這也是面癱患者社會(huì)心理功能評分表存在的依據(jù)和意義。同時(shí)因?yàn)榛疾〕跗谌狈膊〉恼J(rèn)識，且可能患者周圍很少有人經(jīng)歷面癱的困擾，會(huì)不知所措，在初次接診時(shí)應(yīng)耐心回答患者的疑問，詳細(xì)講解面癱的治療過程及病程，同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行健康宣教，如飲食清淡，注意保暖，多休息，少使用電子產(chǎn)品等，指導(dǎo)患者正確調(diào)護(hù)，配合治療，提高患者依從性，這也就為提高療效打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

面對一名可能有些自卑的面癱患者，也要搭建良好醫(yī)患溝通的橋梁。使患者打開心扉與之溝通和配合也是治療疾病的良方益法，所謂“醫(yī)病先醫(yī)心”正是如此。

綜上所述，就分期來說，普遍認(rèn)為7 d 內(nèi)為急性期，恢復(fù)期多傾向于8 d～2 個(gè)月，2 個(gè)月后則為后遺癥期。治療方面，首先選穴是至關(guān)重要的，由于面癱疾病的發(fā)展有一個(gè)過程，急性期內(nèi)，要減少對面神經(jīng)的刺激，面部選穴宜少，針刺手法宜輕，恢復(fù)期是面癱患者疾病治愈的最佳時(shí)期，此期采用積極正確的治療方法，可以縮短面癱患者的病程，改善患者的生活質(zhì)量，提高治愈率。因?yàn)榇似诿姘c患者的面神經(jīng)功能障礙已經(jīng)停止進(jìn)展，可以增加面部選穴，相應(yīng)地加大刺激量，如采用斜刺、透刺等。此外，恢復(fù)期和后遺癥期因?yàn)榫貌『臍猓瑲庋澨?，致面部筋脈失養(yǎng)，如若不能充盈氣血，會(huì)導(dǎo)致病情加重或病程延長。故這兩期通常加足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)的腧穴，調(diào)補(bǔ)脾胃功能，化生氣血。輔助治療方面，急性期不主張過多的輔助治療，可配合中藥湯劑驅(qū)邪外出，予面部紅外線照射消除水腫，改善循環(huán)。急性期之后，臨床常配合電針、閃罐、拔罐，以上三種輔助治療手段均是通過被動(dòng)的牽拉運(yùn)動(dòng)改善面部表情肌功能，促進(jìn)面部肌肉運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。同時(shí)可介入艾灸治療，疏風(fēng)散寒，舒筋通絡(luò)。中藥湯劑則以祛瘀通絡(luò)為原則。面癱進(jìn)入后遺癥期，如若不把握治療時(shí)機(jī)，則會(huì)發(fā)展為頑固性面癱，此期中藥外敷可以有效改善面癱癥狀。由于此期的患者病史長，病程久，久病耗氣傷血，中藥湯劑宜益氣養(yǎng)血活絡(luò)為治則。