298例兒童呼吸系統(tǒng)疾病抗菌藥物應用情況探究

王桂玲，耿雨作，王媛媛，段昌豐，李江全

兒童呼吸系統(tǒng)疾病包括上下呼吸道急慢性感染性疾病、呼吸道變態(tài)反應性疾病、胸膜疾病、呼吸道異物、呼吸道腫瘤、呼吸系統(tǒng)發(fā)育畸形等[1]。兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診療過程中抗菌藥物的使用非常普遍，疾病嚴重程度、監(jiān)護人的文化水平、藥店從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)生對抗菌藥物合理使用的概念、管理部門監(jiān)管的力度等都與其有關。為探究本地區(qū)兒童呼吸系統(tǒng)疾病抗菌藥物的使用現(xiàn)狀，我們對進入研究的298例呼吸系統(tǒng)疾病患兒的診療資料進行回顧性總結分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 調查對象為2017年12月至2019年1月就診于宿遷市中醫(yī)院的呼吸系統(tǒng)疾病患兒。同時剔除部分資料提供不完整、家長不愿配合者，最終納入病例數(shù)298例，其中男152例，女146例，男女比例1.04∶1；年齡2～12歲，中位年齡4.15歲。

1.2 方法 制定統(tǒng)一的兒童呼吸系統(tǒng)疾病就診情況調查表，通過醫(yī)生問診登記、家長口述等方式，采集內容包括患兒一般資料，臨床表現(xiàn)，輔助檢查，診斷及用藥狀況等。問診醫(yī)護人員經(jīng)統(tǒng)一培訓。由專人進行數(shù)據(jù)錄入整理，并隨機抽樣20%進行核實。本研究通過了宿遷市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審查。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 常見抗菌藥物品種及使用率情況 298例呼吸系統(tǒng)疾病患兒病歷中抗菌藥物使用品種達27種，總使用率為85.2%?？诜咕幬镎?2.2%，注射抗菌藥物占50.8%。處方常見的抗菌藥物依次為頭孢菌素類(63.4%)、青霉素類(41.3%)、大環(huán)內酯類(31.8%)、其他(7.0%)等。其中第三代頭孢類的使用率較高，經(jīng)驗用藥多見，針對性不強。本次調查中，還出現(xiàn)一些兒童不宜使用的抗菌藥物，如氨基甙類、喹諾酮類等，均屬家長從藥店自購服用。具體品種及使用率見表1。

表1 抗菌藥物品種及使用率

2.2 抗菌藥物聯(lián)用情況 本研究中，兩種抗菌藥物聯(lián)用比例比較高，缺少病原學依據(jù)。其中二級以上醫(yī)院住院處方，聯(lián)合用藥指征把握基本合理。處方來自一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心或藥店自購使用的占二聯(lián)用藥65%，缺少病原學依據(jù)。具體如下：單用一種抗菌藥物者占61.4%，二者聯(lián)用30.8%，三聯(lián)和四聯(lián)分別為7.4%和0.3%，4種情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。其中常見聯(lián)用種類：頭孢菌素類+青霉素類，占56.7%；頭孢菌素類+大環(huán)內酯類36.2%。

2.3 常見呼吸系統(tǒng)病種抗菌藥物使用情況 本研究中，兒童常見的呼吸系統(tǒng)疾病依次為急性上呼吸道感染(39.6%)、氣管支氣管炎(18.5%)、支氣管肺炎(12.1%)、毛細支氣管炎(11.0%)、大葉性肺炎(7.0%)、急性感染性喉炎(6.0%)、支氣管哮喘(5.7%)等。其中急性上呼吸道感染患兒抗菌藥物使用率占63.2%，氣管支氣管炎患兒抗菌藥物使用率達83.7%。經(jīng)驗性用藥占很大比例，處方指征模糊。各疾病抗菌藥物使用率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

表2 抗菌藥物聯(lián)合使用情況[n(%)]

表3 常見呼吸系統(tǒng)病種及抗菌藥物使用情況[n(%)]

2.4 給藥途徑方面 298例呼吸系統(tǒng)疾病患兒病歷中抗菌藥物給藥途徑中以口服最為常見,占62.2%，其次為靜脈給藥,占50.8%。靜脈滴注抗菌藥物時，門診患兒大多是每天輸液一次，住院患兒則每天分兩次或三次輸液，對抗菌藥物的半衰期把握的更好。一級醫(yī)院和社區(qū)診所以口服加靜脈滴注為主。

3 討論

抗菌藥物不合理使用在兒科臨床一直存在，由此導致耐藥菌株的增多已成為臨床醫(yī)生不可回避的難題。20世紀90年代起第二、三、四代頭孢菌素、酶抑制劑的廣泛應用，誘導了耐藥菌株，出現(xiàn)了如革蘭陰性桿菌中超廣譜β-內酰胺酶和大環(huán)內酯耐藥菌株等問題[2]。臨床上兒童易發(fā)生感染性疾病，特別是呼吸道感染居多，也是應用抗菌藥物最多的群體之一。因兒童處于生長發(fā)育階段，免疫機能發(fā)育尚未成熟，臟器功能不完善，藥物在其體內的代謝、排泄過程與成人不同，抗菌藥物的不合理應用很容易導致不良反應發(fā)生、擾亂機體微生態(tài)、促進耐藥菌株產生[3]。結合本次研究，我們發(fā)現(xiàn)本地區(qū)兒童呼吸系統(tǒng)疾病中抗菌藥物的使用存在很多不合理之處，表現(xiàn)在用藥指征、給藥途徑、品種選擇、聯(lián)合用藥等方面。具體如下：

用藥指征方面：本研究中，急性上呼吸道感染、氣管支氣管炎的抗菌藥物使用比例高達63.2%，氣管支氣管炎為83.7%均較高，經(jīng)驗性用藥占很大比例，處方指征模糊。美國一項病原學研究發(fā)現(xiàn)，上呼吸道感染病原體中病毒占73%[4]，其中最為常見的依次為呼吸道合胞病毒、流感病毒、人鼻病毒、腺病毒、副流感病毒等[5]，細菌感染較少見。所以，病毒才是兒童上呼吸道感染的主要病原，也是社區(qū)獲得性肺炎的重要病原[6-7]。且呼吸道病毒感染病程多有自限性，臨床應以對癥治療為主，不應常規(guī)使用抗菌藥物[8]?！吨笇г瓌t》也有明確規(guī)定：臨床診療中細菌及真菌、結核分枝桿菌、支原體、衣原體及部分原蟲等病原微生物的診斷不能成立者及病毒性感染者，均屬無指征應用抗菌藥物[9]。

給藥途徑方面：298例呼吸系統(tǒng)疾病患兒病歷中抗菌藥物使用種類達27種，總使用率為85.2%。給藥途徑中以口服最為常見(占62.2%)，其次為靜脈給藥(占50.8%)。靜脈滴注抗菌藥物時，門診患兒大多是每天輸液一次，住院患兒則每天分兩次或三次輸液，對抗菌藥物的半衰期把握的更好。一級醫(yī)院和社區(qū)診所以口服加靜脈滴注為主。相關研究顯示，靜脈滴注伴口服與序貫療法臨床療效并無明顯差異，首選口服給藥可避免門診患兒多次輸液帶來的不便，同時也解決了時間依賴性抗菌藥物每天1次靜脈滴注造成的給藥間隔過長等問題，還可以大大降低治療費用[10]。

抗菌藥物的選擇方面：頭孢類尤其是第三代頭孢使用率較高。本本研究中處方常見的抗菌藥物為頭孢菌素類(63.4%)、青霉素類(41.3%)、大環(huán)內酯類(31.8%)、其他(7.0%)等。第三代頭孢類的使用率較高，經(jīng)驗用藥多見，針對性不強，更易導致菌群失調。研究顯示，臨床上兒童細菌性上呼吸道感染的主要致病菌為溶血性鏈球菌，其次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，下呼吸道感染的主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體等[9]，應首選青霉素類。本次調查中，還出現(xiàn)一些兒童不宜使用的抗菌藥物，如氨基甙類、喹諾酮類等，均屬家長從藥店自購服用。

抗菌藥物聯(lián)用方面：本研究中，兩種抗菌藥物聯(lián)用比例比較高，其中二級以上醫(yī)院住院處方，聯(lián)合用藥指征把握基本合理。處方來自一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心或藥店自購使用的占二聯(lián)用藥65%，缺少病原學依據(jù)。《指導原則》指出，病原菌尚未查明的嚴重或混合感染、單一抗菌藥物不能有效控制時才是聯(lián)合用藥的指征[8]。且小兒呼吸道感染的致病菌范圍相對較窄，門診多為輕中度感染，一種抗菌藥物大多可以有效控制。聯(lián)用品種中以頭孢菌素類+青霉素類、頭孢菌素類+大環(huán)內酯類較多，頭孢菌素與青霉素均屬β-內酰胺類，作用機制類似，聯(lián)用與單獨使用的臨床療效并無顯著差異，聯(lián)用可能會增加藥物不良反應的發(fā)生率，且兩者聯(lián)用與單獨使用的臨床療效并無顯著差異，相反還可能會打破導致患兒的腸道微生態(tài)，導致機體處于失衡狀態(tài)[11]。大環(huán)內酯類與頭孢菌素類等聯(lián)用，前者迅速阻斷細菌蛋白質的合成，使細菌基本處于靜止狀態(tài)，致后者快效殺菌作用減弱，因此也不推薦聯(lián)用[12]。

結合本研究結果分析以上不合理用藥的原因：

(1)基層醫(yī)療機構受專業(yè)人才和設備等條件的限制，病原體送檢率和檢測陽性率較低，是臨床經(jīng)驗用藥主要原因之一。目前，很多個體診所、社區(qū)衛(wèi)生服務中心已陸續(xù)開展醫(yī)學檢驗工作，但仍存在設備落后、取標本不規(guī)范、檢驗專業(yè)人才缺乏、管理混亂等問題，導致檢驗、檢查的覆蓋率低，結果陽性率低等問題[13]，不能為臨床處方抗菌藥物和品種選擇提供有力依據(jù)。建議各級衛(wèi)生主管部門對本地區(qū)基層醫(yī)療設備的配置情況深入調研，加強監(jiān)管，提高專業(yè)人員技術素養(yǎng)，提升標本送檢率。臨床醫(yī)生應結合本地區(qū)細菌耐藥模式、患兒基礎情況、院內或社區(qū)感染等因素合理處方抗菌藥物，減少非必要的“經(jīng)驗性用藥”。

(2)部分醫(yī)生特別是私人診所醫(yī)生由于受各方面因素干擾，對抗菌藥物的使用指征把握不到位，在缺乏病原體檢測、未進行藥敏試驗等情況下經(jīng)驗給藥，甚至因臨床療效不滿意頻繁更換抗菌藥物，導致無指征和不合理藥物聯(lián)用。建議加強對基層醫(yī)院和社區(qū)診所抗菌藥物合理使用的監(jiān)管、培訓及考核醫(yī)生抗菌藥物處方權?；鶎俞t(yī)療機構兒科醫(yī)師缺乏，全科醫(yī)生在給兒童處方抗菌藥物時更應熟悉其使用指征和相關不良反應。

(3)促成抗菌藥物不合理使用的另一個因素則是家長對抗菌藥物的認識不足。急于求成，迷信網(wǎng)絡，在對抗菌藥物的藥理作用和不良反應缺乏了解的情況下，主動要求醫(yī)師使用、更換抗菌藥物，干擾診療，甚至不遵醫(yī)囑，自行購藥，或輾轉多家衛(wèi)生醫(yī)療機構重復就診，導致抗菌藥物選擇不合理、聯(lián)用比例偏高。在一定程度上促進了耐藥菌株產生，加劇患兒不適感受，加重家庭經(jīng)濟負擔，浪費醫(yī)療資源。糾其根本原因應為家長文化水平限制、缺乏相關健康教育渠道以及不正確的輿論導向等[14]。因此，衛(wèi)生行政管理部門特別是二級以上醫(yī)療機構，應大力開展健康教育，提高家長合理用藥的認識，取得社會的理解與信任，增強家長醫(yī)囑依從性，為臨床合理使用抗菌藥物奠定社會基礎。

(4)臨床藥劑師未能充分發(fā)揮監(jiān)管作用也是抗菌藥物不合理使用的原因之一。目前，國內藥劑科參與抗菌藥物使用管理的臨床干預效果并不理想[15]。因人力資源缺乏，大多藥師只是按處方發(fā)藥，或簡單審核，很少參與治療方案的制訂和執(zhí)行，對患者是否遵醫(yī)囑用藥也知之甚少。這種情況在二級以下醫(yī)療機構尤為突出。建議加強藥劑科與臨床的聯(lián)系，促進藥師參與臨床診療，加強抗菌藥物的具體監(jiān)測。

(5)部分零售藥店執(zhí)業(yè)藥師和醫(yī)師配備不足，從業(yè)人員大多學歷較低，無法滿足營業(yè)時有執(zhí)業(yè)藥師或醫(yī)師指導用藥的需求。建議嚴格執(zhí)行執(zhí)業(yè)藥師和醫(yī)師配備要求，培養(yǎng)零售藥店專業(yè)人才隊伍，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。

(6)臨床上，頭孢菌素類抗菌藥物因有強大的廣譜抗菌作用、良好的安全性和較少的過敏性、口服劑型較多，成為臨床醫(yī)師和家長抗感染治療時的首選[5]。大環(huán)內酯類因口服方便、不良反應少，對支原體感染有較好作用，在兒科也經(jīng)常被處方。例如阿奇霉素有兒童適宜的劑型、日單次給藥劑量和相對較短的給藥療程、可接受的藥物副作用，以及無需做皮試的特性，被處方醫(yī)生和家長廣泛接受[16]，也是導致過量使用和不合理聯(lián)用的重要原因之一。目前，國內眾多藥品制劑中，供兒童專用的不足百種，90%的藥品沒有適宜的兒童劑型[17]。說明書中兒童用藥相關信息缺乏，藥品外觀、給藥裝置、口感等不能滿足兒童需求，也是造成抗菌藥物選擇范圍窄，反復使用的原因之一。針對這個現(xiàn)象，國家已制定相關政策，鼓勵兒童藥物的開發(fā)并優(yōu)先評審，相信會很快得到改善。

綜上所述，納入研究的298例呼吸道疾病患兒在用藥指征、品種選擇、聯(lián)合用藥、用法等方面都存在一些不足。臨床上，醫(yī)生應結合小兒不同時期的生理特點，嚴格掌握適應證，根據(jù)當?shù)夭≡瓕W、藥動學特點，盡可能確保可持續(xù)給予有效、安全、質量合格的藥物用于治療和預防感染。同時，提高抗生素耐藥的認識和理解，有效的交流、組織教育和培訓，降低臨床感染的發(fā)病率，減少耐藥菌的產生。相關部門也應加強抗菌藥物的管理力度，確保用藥的責任性和可及性。