血漿置換治療兒童難治性神經(jīng)系統(tǒng)疾病1例

翟慢慢，高玲，徐紅丹，王媛

治療性血漿置換(therapeutic plasma exchange，TPE)為治療性的血液置換術(shù)中應(yīng)用較廣泛的治療方法，臨床多用在血液、神經(jīng)與腎臟病學(xué)等疾病，具備高效清理效果，能將血清里促炎與抗體的細(xì)胞因子等相關(guān)的致病物質(zhì)進(jìn)行清除，同時(shí)調(diào)節(jié)患者的免疫功能[1-2]。兒童難治性神經(jīng)系統(tǒng)免疫障礙性疾病是患者機(jī)體自身的免疫分子對(duì)自身的神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行攻擊，發(fā)病較急，嚴(yán)重惡化會(huì)產(chǎn)生心搏驟停，死殘率較高[3-4]。近年來，TPE治療該病逐漸被患者家屬接受，應(yīng)用在吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力與慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病等疾病治療[5-6]。本文分析該病應(yīng)用TPE治療的病案，旨在為臨床治療該病提供參考。

1 病例資料

選取本院2019年收治的1例難治性神經(jīng)系統(tǒng)免疫障礙性疾病患兒作為研究對(duì)象，患兒女，年齡1歲11個(gè)月，誤服地高辛片8 h收入院。6 h前患兒出現(xiàn)惡心嘔吐、進(jìn)食即吐，送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以急性腸胃炎診治，家屬發(fā)現(xiàn)誤服地高辛片(具體用量不詳)急送本院。入院查體：體溫36.7 ℃，呼吸19次/分，心率100～120次/分，血壓102/48 mm Hg，血氧飽和度95%，嗜睡狀，頸軟；心電圖顯示2、4、8個(gè)P波距QRS長度≥0.22 ms，3個(gè)長PP間期時(shí)程約為正常PP間期的2倍，考慮Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，Ⅲ聯(lián)導(dǎo)S-T魚鉤樣改變，考慮洋地黃中毒；血鉀濃度3.2 mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×109/L，中性粒細(xì)胞86.2%。診斷：地高辛中毒，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。

2 治療方法

在洗胃、抗感染、強(qiáng)心利尿、脫水并減少顱壓、吸氧、臟器保護(hù)及對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上給予TPE治療。第一天行TPE治療(膜濾過模式)，使用Plasauto iQ21血液凈化系統(tǒng)，兒童型管路。經(jīng)由右頸靜脈雙腔管建立血管通路，以普通肝素為抗凝劑，首劑6 mg靜脈注射，以3 mg/h維持，采用血漿置換模式，血流量40 mL/min，置換液200 mL/h，置換B型RhD陽性病毒滅活血漿量600 mL。心電監(jiān)護(hù)下生命體征：體溫波動(dòng)于36.3～36.7 ℃，脈搏波動(dòng)于65～89次/分，血壓波動(dòng)于95～102/41～46 mm Hg。治療時(shí)長3 h，過程順利，回血順利。治療結(jié)束1 h后，患兒突然出現(xiàn)心率下降至25次/分，血壓下降至35/25 mm Hg，行機(jī)械通氣及心肺復(fù)蘇及搶救藥物應(yīng)用后心率恢復(fù)，血壓上升，經(jīng)皮氧飽和度上升，遂給予體外膜肺氧合機(jī)，氣流量2 L/min，氧濃度80%，流量960 mL/min，轉(zhuǎn)速1 920 r/min，呼吸機(jī)輔助通氣。第2～3天行TPE(血細(xì)胞分離模式)治療，與體外膜肺氧合機(jī)管路連接，血流量30 mL/min，置換液58 mL/h，置換B型RhD陽性冰凍血漿量600 mL。第4～7天行第一次血液灌流治療，經(jīng)由體外膜肺氧合機(jī)管路連接口為血管通路，按照說明書使用YTS-60灌流器進(jìn)行預(yù)沖。以B型RhD陽性懸浮紅細(xì)胞1 U預(yù)充濾器及管路，低分子肝素抗凝。血流量40 mL/min，共進(jìn)行2 h。

3 結(jié)果

患兒經(jīng)治療后神志改善，呼吸平穩(wěn)，心率76～84次/分，吞咽正常，咳嗽有力，10 d后撤體外膜肺氧合機(jī)，15 d順利撤呼吸機(jī)，肌力恢復(fù)正常，病情穩(wěn)定出院。治療期間出現(xiàn)皮疹并發(fā)癥，但癥狀較輕，給予5 mg地塞米松與20 mg非那根治療后消退，未影響治療。

4 討論

地高辛屬于洋地黃類強(qiáng)心劑藥，具正性肌力作用，能減慢心率，有效改善心力衰竭癥狀和心功能，臨床常用于治療心力衰竭、心房顫動(dòng)等。但地高辛體內(nèi)過程的個(gè)體差異較大，治療量與中毒量非常接近，若把握不當(dāng)可能會(huì)引起中毒，危及生命。本例小兒誤服地高辛后心臟出現(xiàn)了房室傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，同時(shí)引起了嚴(yán)重的神級(jí)系統(tǒng)和消化道反應(yīng)。兒童患有神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病自身機(jī)體會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的循環(huán)抗體，也被稱為免疫過程，此時(shí)單一應(yīng)用藥物治療已無法治療疾病[6]。TPE是臨床最常見的血液置換方法，通過減少血循環(huán)中的異常血漿蛋白、抗體或其他大分子物質(zhì)，同時(shí)把血漿外細(xì)胞有效成分回輸給患者，降低患者血漿內(nèi)炎性介質(zhì)以及蛋白原濃度，提升內(nèi)皮細(xì)胞功能，縮短搶救時(shí)間，改善臨床癥狀，從而達(dá)到控制以及治療的目的，其功效與糖皮質(zhì)激素相似，能有效減弱促炎細(xì)胞因子水平，改變T細(xì)胞和B細(xì)胞的分布，對(duì)吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病等神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病均有效[2，7]。

吉蘭-巴雷綜合征為外周神經(jīng)系統(tǒng)病癥，是由細(xì)胞及體液免疫介導(dǎo)的疾病，以運(yùn)動(dòng)障礙和感覺障礙為主要表現(xiàn)，主要損害脊神經(jīng)和周圍神經(jīng)，也常常累及顱神經(jīng)，是臨床上急性弛緩性癱瘓的常見原因，其病因尚不明確，有研究認(rèn)為吉蘭-巴雷綜合征是由中毒引起周圍神經(jīng)病[8]，相關(guān)報(bào)道稱TPE能降低外周血循環(huán)免疫產(chǎn)生的復(fù)合物與人體免疫球蛋白，降低血液中地高辛的活性，改善臨床癥狀[4]；重癥肌無力為自身免疫性的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯性疾病，由機(jī)體內(nèi)抗乙酰膽堿受體的抗體引起，以肌疲勞與骨骼肌無力為主要表現(xiàn)，過度惡化會(huì)產(chǎn)生吞咽困難與呼吸功能障礙，TPE可降低血內(nèi)抗乙酰膽堿受體的抗體濃度，改善患者肌無力現(xiàn)象[6]；慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病為獲得性的神經(jīng)系統(tǒng)功能疾病，起病隱匿，多呈間歇性發(fā)作，TPE可通過清除血液中分子質(zhì)量較大的致病因子，凈化血液，但在治療的同時(shí)需進(jìn)行免疫抑制輔助[5]。

本例患兒誤服地高辛后急性中毒，電解質(zhì)紊亂，機(jī)體產(chǎn)生異常免疫應(yīng)答，自身免疫性細(xì)胞T及自身抗體對(duì)周圍神經(jīng)進(jìn)行免疫攻擊，導(dǎo)致神經(jīng)受損導(dǎo)致突觸后膜傳遞障礙，影響患兒的運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)纖維，出現(xiàn)肌肉收縮無力、四肢麻木、乏力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。TPE治療通過分離血漿和細(xì)胞成分，可有效清除血漿內(nèi)的病理性成分，達(dá)到血液凈化的目的，同時(shí)補(bǔ)充患兒體內(nèi)多種缺乏物質(zhì)，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫或體液功能的表達(dá)，使免疫異常的相關(guān)疾病發(fā)展得到控制，從而改善臨床癥狀，促進(jìn)患兒恢復(fù)，治療效果顯著。另外，本研究顯示，患兒在TPE治療期間出現(xiàn)皮疹，但癥狀較輕，經(jīng)對(duì)癥處理后皮疹消退，未影響治療。因此，在TPE的治療過程中需注意不良反應(yīng)的發(fā)生，為預(yù)防過敏，可在TPE治療前少量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等抗過敏藥物，并在治療期間嚴(yán)密觀察患者的病情變化[9]。

綜上所述，TPE治療由免疫抑制引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可有效改善患兒臨床癥狀，阻止疾病惡化發(fā)展，促進(jìn)其預(yù)后恢復(fù)；但介于兒童生長發(fā)育的特殊性，在TPE治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，盡可能地避免不良反應(yīng)的發(fā)生。