肺康復(fù)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎治療的影響

石章娥，劉元

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖南 長(zhǎng)沙410008）

機(jī)械通氣是挽救患者生命的一種重要方式，但常會(huì)引起一些并發(fā)癥，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilation-associated pneumonia,VAP）是機(jī)械通氣患者最常見的并發(fā)癥之一[1]。VAP 在臨床的發(fā)生率為15%～60%，提高了臨床治療難度，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，已成為重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ICU）機(jī)械通氣患者預(yù)后不良甚至死亡的一個(gè)常見原因[2]。VAP 會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣患者臨床治療效果差、住院治療時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡，其死亡風(fēng)險(xiǎn)是無VAP 患者的3～10 倍[3-5]，探討VAP 的有效治療方法具有重要臨床意義。目前VAP 常用的治療方法包括積極處理患者的原發(fā)病及基礎(chǔ)病、防止誤吸、減少口腔和上呼吸道的細(xì)菌定植、切斷感染途徑及藥物治療等，但療效并不理想[6]。我國制訂的VAP 診斷、預(yù)防和治療指南（2013）將肺康復(fù)治療作為VAP 的防治措施之一[7]。肺康復(fù)與多學(xué)科相結(jié)合，是一項(xiàng)可提高患者的呼吸功能、氣道廓清能力的綜合的非藥物干預(yù)措施，可有效治療慢性阻塞性肺疾病和重癥肺炎[8-9]。目前國內(nèi)肺康復(fù)治療VAP 鮮見報(bào)道，部分臨床醫(yī)師對(duì)肺康復(fù)應(yīng)用于機(jī)械通氣患者的有效性和安全性缺乏認(rèn)識(shí)。鑒于此，本研究擬對(duì)機(jī)械通氣并VAP 患者實(shí)施肺康復(fù)治療，探討其有效性和安全性，為肺康復(fù)在VAP 中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年6月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU 收治的VAP 患者80 例作為研究對(duì)象。其中，男性54 例，女性26 例；年齡18～75 歲。根據(jù)治療方式的不同，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和康復(fù)組，每組40 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署相關(guān)知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=40）

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，且進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣者；②年齡18～75 歲；③RASS 鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表評(píng)分為+2，+1，0，-1，-2，-3 者；④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓60～110 mmHg；⑤生命體征平穩(wěn)；⑥呼吸有關(guān)指標(biāo)平穩(wěn)，血氧飽和度＞90%，呼吸頻率＜40 次/min，呼氣末正壓＜10 cmH2O。排除標(biāo)準(zhǔn)：①上機(jī)前已發(fā)生肺部感染、合并其他感染者；②上機(jī)前已存在慢性心肺功能不全，慢性呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺疾病、結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、哮喘等，慢性肝腎功能不全；③2 周內(nèi)發(fā)生心肌梗死、大咯血、不穩(wěn)定性心絞痛者；④氣胸未處理、肺挫傷、惡性腫瘤、裝有心臟起搏器者；⑤自身免疫性疾?。虎奕焉?、有活動(dòng)性出血、休克；⑦呼吸機(jī)模式為控制通氣模式、入院前就需長(zhǎng)期機(jī)械通氣者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組采用抗感染、化痰、營養(yǎng)支持、原發(fā)病治療及對(duì)癥支持治療等常規(guī)治療和常規(guī)翻身、拍背、吸痰等護(hù)理方案。

1.3.2 康復(fù)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用肺康復(fù)治療，時(shí)間為7 d：①一般性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。參照機(jī)械通氣活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)與建議為患者制訂合適的運(yùn)動(dòng)[11]。不能配合者進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，每組15次/關(guān)節(jié)的全范圍活動(dòng)訓(xùn)練，2組/d；體位從30°開始，在能耐受及不引起患者生命體征明顯變化的情況下逐漸增加床頭高度，時(shí)間從10 min 開始逐漸增加，2 次/d?？膳浜险哌M(jìn)行四肢主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練或輔助活動(dòng)訓(xùn)練，踝泵運(yùn)動(dòng)，15 次/組，2 組/d，體位從30°開始逐漸增加至90°床上靠坐訓(xùn)練，床旁坐位訓(xùn)練再到床旁站立訓(xùn)練，10 min/次，2 次/d。②呼吸肌訓(xùn)練。不能配合者進(jìn)行呼吸抗阻訓(xùn)練，吸氣相徒手加壓法，15 次/組，2 次/d；采用神經(jīng)生理促進(jìn)技術(shù)包括持續(xù)壓迫法、口周刺激法、胸腹聯(lián)合收縮、前拉底部抬舉法等刺激方式增強(qiáng)患者呼吸運(yùn)動(dòng)?？膳浜险哌M(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)、局部抗阻呼吸訓(xùn)練，20 min/次，2 次/d。③氣道廓清能力訓(xùn)練。不能配合者采用松動(dòng)、聚集、排出的被動(dòng)自主引流技術(shù)，被動(dòng)咳嗽訓(xùn)練?？膳浜险哌M(jìn)行主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)，包括呼吸控制、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)、用力呼氣技術(shù)，輔助咳嗽訓(xùn)練，主動(dòng)咳嗽訓(xùn)練，10 min/次，2 次/d。④胸部理療。采用便攜式膈肌起搏器（廣州雪利昂生物科技有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行體外膈肌起搏治療，脈沖頻率40 Hz，起搏次數(shù)12 次/min，刺激強(qiáng)度12 個(gè)單位，刺激時(shí)間20 min/次，2 次/d。

1.4 觀察指標(biāo)

①ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、治療前后急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分、最低氧分壓/吸氧濃度（PaO2/FiO2）；②治療前后白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）；③治療效果；④跌倒，輸液管、呼吸機(jī)套管等管路脫出，呼吸及循環(huán)出現(xiàn)顯著波動(dòng)等不良事件發(fā)生率。

1.4.1 CPIS是一項(xiàng)綜合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和微生物學(xué)用于診斷和評(píng)估肺部感染嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)[12]，包括體溫、外周血WBC 計(jì)數(shù)、24 h 吸出氣道分泌物的量及性狀、氧合指數(shù)、氣道吸出物培養(yǎng)結(jié)果和胸片6 個(gè)方面的評(píng)估，每項(xiàng)評(píng)分0～2 分，總分12 分，分值越高，肺部感染程度越嚴(yán)重，患者的預(yù)后越差[13]。≤6分時(shí)可以考慮停用抗生素。

1.4.2 療效評(píng)估根據(jù)肺部CT、外周血WBC、痰液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、臨床癥狀等進(jìn)行療效評(píng)估，分治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效4 個(gè)等級(jí)[14]。治愈：肺部感染癥狀完全消失，WBC 4.0×109/L～10.0×109/L、中性粒細(xì)胞50%～70%，CRP ＜10 mg/L，肺部CT 示病灶消失，痰菌檢測(cè)陰性。顯效：肺部感染癥狀有很大改善，體溫正常，少量痰，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，肺部CT 示感染病灶消失＞60%，痰菌檢測(cè)陰性。好轉(zhuǎn)：達(dá)到顯效指標(biāo)1～2 項(xiàng)，肺部CT示感染病灶消失＞5%。無效：肺部感染癥狀無改善或加重，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，肺部CT 感染病灶沒有消失或范圍增加，痰菌檢測(cè)陽性，總有效率=（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、治療前后APACHEⅡ評(píng)分和最低PaO2/FiO2比較

康復(fù)組ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、治療后APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），最低PaO2/FiO2高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者治療前APACHEⅡ評(píng)分和最低PaO2/FiO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后的APACHEⅡ評(píng)分較治療前降低（P＜0.05），最低PaO2/FiO2較治療前升高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分和最低PaO2/FiO2比較 （n=40，±s）

表2 兩組ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分和最低PaO2/FiO2比較 （n=40，±s）

注：?與同組治療前比較，P ＜0.05。

組別ICU住院時(shí)間/d 機(jī)械通氣時(shí)間/d康復(fù)組APACHEⅡ評(píng)分治療前21.10±2.05 15.34±2.45 10.58±2.37治療后10.35±2.08?最低PaO2/FiO2治療前198.38±12.22治療后230.73±27.78?對(duì)照組t 值P 值20.93±2.13 0.364 0.709 20.15±2.11 9.408 0.000 14.54±2.24 7.680 0.000 14.73±2.04?9.508 0.000 195.27±14.71 1.028 0.467 211.78±22.88?3.330 0.002

2.2 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)及CPIS比較

治療前兩組外周血WBC計(jì)數(shù)、PCT、CRP、CPIS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的外周血WBC計(jì)數(shù)、PCT、CRP、CPIS較治療前均降低（P＜0.05）；治療后康復(fù)組外周血WBC計(jì)數(shù)、PCT、CRP、CPIS均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療效果比較

兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 =5.251，P=0.022），康復(fù)組高于對(duì)照組。見表4。

表3 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)及CPIS比較 （n=40，±s）

表3 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)及CPIS比較 （n=40，±s）

注：?與同組治療前比較，P ＜0.05。

組別康復(fù)組治療后6.35±1.05?WBC計(jì)數(shù)/（×109/L）治療前18.10±3.19治療后12.23±1.93?PCT/（ng/ml）治療前0.82±0.56治療后0.24±0.04?CRP/（mg/L）治療前101.25±23.63治療后29.89±5.46?CPIS/分治療前10.27±1.51對(duì)照組t 值P 值7.63±1.27?4.913 0.000 19.15±3.63 1.374 0.173 13.83±2.29?3.379 0.001 0.66±0.44 1.421 0.163 0.35±0.06?9.648 0.000 105.82±24.33 0.852 0.463 39.25±5.31?7.772 0.000 10.38±1.39 0.339 0.736

表4 兩組患者VAP治療效果比較 [n=40，例（%）]

2.4 不良事件

兩組患者死亡0 例，整個(gè)肺康復(fù)干預(yù)過程中，康復(fù)組發(fā)生管路脫落、嚴(yán)重的呼吸循環(huán)紊亂等不良事件0 例，訓(xùn)練過程中血氧飽和度下降（＜90%）15 例、心率加快（＞130 次/min）14 例。

3 討論

VAP 指機(jī)械通氣或撤機(jī)拔管48 h 后發(fā)生的肺炎[15]，是常見的醫(yī)院獲得性肺炎，VAP 一旦發(fā)生，使脫機(jī)難度增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，影響原發(fā)病治療效果，甚至導(dǎo)致患者死亡。近年來，常規(guī)治療方法的療效并不理想，VAP 的發(fā)生率和病死率仍居高不下，VAP 的發(fā)生及遷延不愈除與原發(fā)病、侵入性操作、手和空氣污染等因素有關(guān)外，還與氣道防御功能減退、氣道廓清能力下降、呼吸肌肌力減弱等密切相關(guān)[16]。因此增強(qiáng)呼吸肌肌力及氣道廓清能力，是促進(jìn)VAP 好轉(zhuǎn)及防止進(jìn)一步惡化的重要治療部分，與常規(guī)治療比較，肺康復(fù)在增強(qiáng)氣道廓清能力及呼吸功能方面有顯著優(yōu)勢(shì)。

肺康復(fù)是包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌力訓(xùn)練[17-18]，氣道廓清訓(xùn)練等非藥物治療方式[19]，旨在提高呼吸功能和氣道廓清能力，恢復(fù)患者的肌肉功能，防止肺部癥狀進(jìn)一步惡化，維持或提高患者的肺功能。VAP 患者大多處于絕對(duì)臥床，肌蛋白和纖維蛋白合成減少，骨骼肌和膈肌肌纖維橫截面積縮小，引起全身肌力下降，上機(jī)時(shí)間每增加1 天，膈肌厚度降低約6%，通氣1 周，膈肌肌纖維橫截面積縮小近25%[20]。全身肌力下降使通氣時(shí)間延長(zhǎng)，患者每增加1 天上機(jī)時(shí)間，VAP 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加1%～3%[21]。KIM等[22]研究發(fā)現(xiàn)，通氣時(shí)間超過48 h，30%的患者出現(xiàn)膈肌功能障礙，這類患者機(jī)械通氣時(shí)間明顯增加，撤機(jī)成功率僅66%。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高四肢肌肉力量和心肺耐力，呼吸肌力訓(xùn)練和體外膈肌起搏器治療能促進(jìn)膈肌收縮，延緩肌纖維橫截面積縮小的進(jìn)程，增強(qiáng)吸氣肌力量，改善患者通氣，有助于患者盡早脫機(jī)，降低VAP 發(fā)生和加重的風(fēng)險(xiǎn)。本研究康復(fù)組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間短于對(duì)照組，與CHEN 等[23]研究顯示運(yùn)動(dòng)治療可縮短患者機(jī)械通氣和ICU 停留時(shí)間的結(jié)果一致。長(zhǎng)期臥位易發(fā)生誤吸，胸廓活動(dòng)范圍縮小，是發(fā)生及加重VAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24-25]，在患者病情允許的情況下，行坐位、站立位等體位訓(xùn)練，不僅可提高患者活動(dòng)能力，還可降低誤吸發(fā)生，增大膈肌活動(dòng)范圍，有利于VAP 康復(fù)，提高VAP 的治療效果。

VAP 的發(fā)生和加重與痰液不能及時(shí)排出密切相關(guān)[26]。受原發(fā)病、人工氣道、正壓通氣等因素影響，VAP 患者氣道廓清能力降低，痰液排出受阻，甚至潴留在肺內(nèi)，為細(xì)菌提供良好的培養(yǎng)基，肺內(nèi)病原菌數(shù)量增加[27]，降低抗感染效果[28]。咳嗽能力訓(xùn)練和氣道廓清技術(shù)可提高患者氣道廓清能力，促進(jìn)痰液排出。ICU 中，常用清除VAP 患者痰液方法有纖維支氣管鏡吸痰和常規(guī)吸痰，纖維支氣管鏡是一種有創(chuàng)操作，不宜頻繁進(jìn)行，由于患者咳嗽能力下降，深部的痰液難以排出，常規(guī)吸痰無法吸凈深部痰液。肺康復(fù)中的主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)、自主引流技術(shù)是利用控制潮氣量和體位的原理將痰液排出[29]，對(duì)深部痰液也有很好的排出作用。肺康復(fù)中的氣道廓清訓(xùn)練既無創(chuàng)，又能將患者氣道深部的痰液排出。本研究中，治療后，康復(fù)組炎癥指標(biāo)、CPIS、治療總有效率優(yōu)于對(duì)照組，可見，肺康復(fù)治療可提高VAP 治療效果。

很多臨床醫(yī)生對(duì)VAP 患者進(jìn)行肺康復(fù)的安全性存在擔(dān)憂，擔(dān)心肺康復(fù)治療會(huì)干擾患者的血流動(dòng)力學(xué)，引起管路脫落、甚至?xí)又鼗颊叩牟∏?。肺康?fù)相關(guān)不良事件確實(shí)有發(fā)生，BAILEY 等[30]研究中的不良事件發(fā)生率為0.6%，以胃管拔出、血壓變化和血氧飽和度降低為主。HASHEM 等[31]研究證實(shí)肺康復(fù)用于機(jī)械通氣患者安全可行，能有效改善患者預(yù)后。為了安全，本研究每次肺康復(fù)治療前都會(huì)評(píng)估患者當(dāng)時(shí)的情況是否適合進(jìn)行肺康復(fù)治療，訓(xùn)練過程中注意患者身上的管路，嚴(yán)密觀測(cè)患者基本生命體征及血氧飽和度變化。本研究康復(fù)組無肺康復(fù)相關(guān)不良事件發(fā)生。嚴(yán)格把握肺康復(fù)適應(yīng)證和禁忌證，正確的評(píng)估后，在監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)下對(duì)VAP 患者進(jìn)行肺康復(fù)治療是安全可行的。

綜上所述，肺康復(fù)治療能降低炎癥指標(biāo)水平和CPIS，提高治療總有效率，安全可行。后期應(yīng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究肺康復(fù)治療對(duì)VAP 患者的長(zhǎng)期體能及出ICU 后的生存質(zhì)量的影響，為肺康復(fù)治療用于VAP 患者提供更多的循證支持。