顯微鏡下小骨窗手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的效果觀察

王志軍

基底節(jié)區(qū)腦出血普遍分為兩種情況：①出現(xiàn)意識障礙,當(dāng)出血量超過一定數(shù)值后幾率性觸發(fā)；②血性腦脊液(CSF),發(fā)生條件是腦出血穿破腦組織進(jìn)入腦室［1］。目前為止,基底節(jié)區(qū)腦出血主要依靠手術(shù)進(jìn)行治療?；坠?jié)區(qū)腦出血在中老年人群中發(fā)病率較高,因此臨床選擇損傷相對較小的顯微鏡下小骨窗手術(shù)進(jìn)行治療。本文選取141 例基底節(jié)區(qū)腦出血患者,探討顯微鏡下小骨窗手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年10 月～2017 年6 月本院收治的141 例基底節(jié)區(qū)腦出血患者,均經(jīng)CT 檢查確診。將患者隨機(jī)分為骨窗組(71 例)和普通組(70 例)。骨窗組男34 例,女37 例；平均病程(10.9±5.6)h；平均年齡(62.4±7.8)歲。普通組男31 例,女39 例；平均病程(11.3±4.7)h；平均年齡(60.9±8.1)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者治療前確保其生命體征平穩(wěn),若有意識障礙和消化道出血的患者需要在治療前禁食24 h 以上。普通組患者采用常規(guī)開顱手術(shù)治療。骨窗組患者進(jìn)行顯微鏡下小骨窗手術(shù)治療,具體方法：對患者進(jìn)行全身麻醉,依據(jù)CT 檢查圖像,按十字形以中心投影點(diǎn)切開硬膜,再依靠腦針穿刺血腫腔,注意在拔出腦針前確保陳舊性血液已流出,整個(gè)殘腔用濕棉片重復(fù)壓迫,吸引器低壓吸除剩余血腫,緩解腦壓后常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后兩組均接受脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①治療效果,判定標(biāo)準(zhǔn)［2］：好轉(zhuǎn)：血腫清除率≥90%；有效：血腫清除率達(dá)到80%～90%；再出血：血腫清除率達(dá)到30%～79%,再出血量<10 ml;失?。貉[清除率<30%,再出血量≥10 ml,手術(shù)未成功。總有效率=(好轉(zhuǎn)+有效)/總例數(shù)×100%。②日常生活能力,采用Barthel 指數(shù)對患者治療前后日常生活活動功能狀態(tài)進(jìn)行評定,總分100 分,分?jǐn)?shù)越高說明日常生活能力越好。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,并發(fā)癥包括再次出血、腦疝、顱內(nèi)感染及癲癇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 骨窗組患者總有效率高于普通組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者Barthel 指數(shù)比較 治療前,兩組患者Barthel 指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,兩組患者Barthel 指數(shù)均較治療前升高,且骨窗組患者高于普通組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 骨窗組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組治療效果比較 ［n(%)］

表2 兩組治療前后Barthel 指數(shù)比較(,分)

表2 兩組治療前后Barthel 指數(shù)比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與普通組治療后比較,bP<0.05

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

基底節(jié)區(qū)出血為腦出血最常見類型,約占全部腦出血的60%～70%［3］。非創(chuàng)傷性腦出血屬于基底節(jié)區(qū)腦出血最常見的病癥,高血壓性腦出血是非創(chuàng)傷性腦出血的常見病因,是高血壓伴發(fā)腦小動脈病變,血壓驟升使動脈破裂所致?；坠?jié)區(qū)腦出血體征大致可分為3 類［4］：①殼核出血：因?qū)?cè)肢體運(yùn)動功能遭到損傷,或者豆紋動脈外側(cè)支破裂都會引起殼核出血,患者表現(xiàn)為眼盲、失語等癥狀；②丘腦出血：主要引發(fā)自丘腦膝狀體動脈與丘腦穿通動脈破裂,雖然只是短暫的視野內(nèi)部分缺損,若出血影響到了第三腦室,即會嚴(yán)重增加昏迷癥狀,患者表現(xiàn)為感覺障礙,甚至四肢癱瘓；③尾狀核頭出血：患者通常表現(xiàn)為惡心嘔吐、頭痛,有引發(fā)中樞性面舌癱幾率,無明顯癱瘓?zhí)卣?所以臨床上經(jīng)常不被重視,直到因?yàn)轭^痛或者其他原因做CT 檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

目前腦出血有四種權(quán)威診斷方式：①CT 檢查：形態(tài)邊界清晰可見,作為腦出血臨床診斷的首選,通過CT 檢查了解是否波及到腦室,確定具體的血腫部位,如果在條件允許的情況下,動態(tài)觀察還能發(fā)現(xiàn)進(jìn)展型腦出血；②磁共振成像(MRI)檢查：價(jià)格較高,但是與CT 相比,MRI 可以精確到出血位置以及辨認(rèn)腦出血種類,甚至根據(jù)動態(tài)變化判斷腦出血的具體時(shí)間；③數(shù)字減影腦血管造影(DSA)：主要對腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、Moyamoya 病(煙霧病)和血管炎等病癥的診斷價(jià)值較高；④腦脊液檢查：在必要條件下才使用。

傳統(tǒng)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的方法主要是開顱手術(shù),操作方法即通過機(jī)械設(shè)備打開患者的顱骨,針對不同的癥狀進(jìn)行治療,其高危險(xiǎn)性來自3 個(gè)方面［5,6］：①患者對麻醉藥物過敏,氣管插管引起氣管痙攣,或醫(yī)生的失誤造成患者腦損傷等；②顱腦手術(shù)中出血易引起失血性休克、術(shù)后腦脊液漏、刀口不愈合等并發(fā)癥；③神經(jīng)組織損傷及由此引起的神經(jīng)并發(fā)癥,如腦組織損害及術(shù)后癲癇發(fā)作。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步,上述危險(xiǎn)性隨之降低,但是患者術(shù)后后遺癥仍較多,導(dǎo)致手術(shù)仍然存在較大爭議。部分患者還因開顱手術(shù)的費(fèi)用、手術(shù)創(chuàng)傷大及預(yù)后療效差的原因選擇保守治療［7,8］。若基底節(jié)區(qū)腦出血患者選擇保守治療,不能及時(shí)解決病變部位神經(jīng)壓迫,最后引發(fā)繼發(fā)性水腫,會直接影響患者的生命安全,因此,只有徹底清除腦部血腫才能真正改善基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床癥狀,大幅度減少致殘率和病死率。

顯微鏡下小骨窗手術(shù)是由顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展逐漸改良獲得,骨窗切口直徑由原來的8～10 cm 縮小至現(xiàn)在的3～5 cm,手術(shù)操作步驟簡單,可以迅速直達(dá)血腫腔,快速減壓,并且手術(shù)醫(yī)生能在顯微鏡直視條件下清除血腫,精準(zhǔn)電凝止血,減少了手術(shù)中失血和需要輸血的情況［9,10］。在手術(shù)過程中還減輕了對腦組織的損傷程度,手術(shù)用時(shí)普遍控制在2 h 內(nèi),而且術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短,還避免了二次行顱骨修補(bǔ)對患者造成的重復(fù)傷害,克服了立體定向法和腦內(nèi)血腫穿刺鉆孔引流血腫無法在直視條件下進(jìn)行手術(shù)止血的弊端。雖然顯微鏡下小骨窗手術(shù)的危險(xiǎn)性較開顱手術(shù)小,但顱腦外科手術(shù)普遍有語言障礙、口角歪斜和肢體功能障礙等后遺癥,所以手術(shù)結(jié)束后醫(yī)生和患者家屬依舊需要循序漸進(jìn)的開導(dǎo)和幫助患者逐漸改善和恢復(fù)。

本文研究結(jié)果顯示,骨窗組患者總有效率顯著高于普通組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,兩組患者Barthel 指數(shù)均較治療前升高,且骨窗組患者高于普通組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。骨窗組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,顯微鏡下小骨窗手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血能有效改善壓迫腦神經(jīng)的血腫癥狀,再出血的可能性小,術(shù)后患者日常生活能力顯著提高且并發(fā)癥發(fā)生率下降,值得臨床推廣。