穩(wěn)定性冠心病患者參與冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建醫(yī)患共享決策的研究進(jìn)展

陳小芳 崇巍 李曉波

穩(wěn)定性冠心病(stable coronary artery disease, SCAD)是慢性勞累型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征之后穩(wěn)定的病程階段[1]。據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)預(yù)計(jì),到2035年心血管疾病總成本預(yù)計(jì)達(dá)1.1萬(wàn)億美元[2]。2019年我國(guó)心血管疾病患者人數(shù)為3.3億,冠心病患者占1 100萬(wàn)人[3]。SCAD是冠心病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),對(duì)于中低危SCAD患者,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)與優(yōu)化藥物治療(optimal medication therapy, OMT)相比雖能在短時(shí)間內(nèi)緩解心肌缺血癥狀,但兩者在降低患者心源性病死率與心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)等終點(diǎn)事件方面沒(méi)有明顯差別[4],對(duì)合并左主干和(或)左前降支近段病變、多支血管病變患者,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)和PCI的選擇仍有爭(zhēng)議[5]。而各治療方式的過(guò)程、侵入性、成本、結(jié)果、風(fēng)險(xiǎn)和益處各不相同[1],不同社會(huì)、經(jīng)濟(jì)背景及價(jià)值觀的患者可能對(duì)此持有不同態(tài)度,患者的治療偏好在決策中起著更大作用[6]。冠心病的預(yù)后受患者社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、生活等多方面因素的影響,合理的治療方式需要根據(jù)患者各方面的情況進(jìn)行綜合考慮[7],患者自身積極主動(dòng)參與治療決策可最大化的將各種影響治療效果的其他因素綜合其中,使決策更加合理[8]。指南建議SCAD患者參與冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的共享決策[9],醫(yī)患間共享治療的循證信息,幫助患者明確自身的偏好和價(jià)值觀,雙方就治療選擇達(dá)成一致。筆者對(duì)SCAD患者共享決策的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,為相關(guān)研究的開(kāi)展提供一定的理論依據(jù)。

一、醫(yī)患共享決策相關(guān)概念

(一)患者治療偏好

當(dāng)臨床證據(jù)不確定或患者對(duì)各治療方式的益處與風(fēng)險(xiǎn)的看法存在差異時(shí),沒(méi)有一個(gè)最佳的治療措施適用于所有患者,最好的治療選擇是基于患者對(duì)可選治療方式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)和利益的權(quán)衡后決定的,在這種情境中,需要幫助患者做出基于其治療偏好的決定[10]。患者治療偏好是指患者依據(jù)自身的價(jià)值觀、意愿、需要及實(shí)際的經(jīng)濟(jì)情況對(duì)醫(yī)方提供的備選診療方案進(jìn)行排序和選擇[11]。

(二)醫(yī)患共享決策

患者的治療偏好具有多元性,尊重患者偏好的表達(dá)和決策參與逐漸成為以患者為中心護(hù)理的重要標(biāo)志,由此促進(jìn)共享決策模型的產(chǎn)生[12]。1998年“shared decision making”概念首次引入國(guó)內(nèi),并有“共同決策”和“共享決策”兩個(gè)翻譯版本,二者均體現(xiàn)患者決策參與,但前者更強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方共同做出臨床決策,共同成為決策主體;而后者則更強(qiáng)調(diào)醫(yī)患間進(jìn)行信息共享,患者參與決策的商討過(guò)程[11]。醫(yī)患共享決策(shared decision-making,SDM)定義為醫(yī)護(hù)人員向患者提供疾病信息、可能的醫(yī)療選擇及各種選擇的利弊,患者表達(dá)自身的價(jià)值觀及偏好,醫(yī)患雙方進(jìn)行討論,最后就治療方案達(dá)成一致[13]。目前研究多采用“共享決策”既SDM進(jìn)行表述。

二、SDM在SCAD患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

(一)國(guó)外SCAD患者SDM現(xiàn)狀

1.患者參與血循環(huán)重建治療的SDM

低中危SCAD患者在進(jìn)行血運(yùn)重建策略選擇時(shí),應(yīng)鼓勵(lì)患者在與醫(yī)護(hù)人員就治療方案進(jìn)行充分溝通后,結(jié)合自身對(duì)疾病和治療的偏好及相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行考慮[14]。研究表明[15-17],對(duì)SCAD患者進(jìn)行SDM干預(yù),患者的疾病和治療相關(guān)知識(shí)得到明顯提高,決策沖突下降,更明確自身的治療偏好和價(jià)值觀,表現(xiàn)出積極的決策參與行為并對(duì)決策感到滿(mǎn)意。SCAD患者的預(yù)后與患者的依從性如定期服用藥物、運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉及健康飲食等密切相關(guān),Shay等[18]提出的理論框架指出SDM影響患者的情感認(rèn)知、治療依從性及健康結(jié)果,Trenaman等[19]也指出減少故意不依從的一個(gè)潛在辦法就是SDM,在SDM過(guò)程中將患者的偏好納入決策過(guò)程,增加了患者的健康動(dòng)機(jī)和責(zé)任感。且有研究表明[20],當(dāng)接受他們喜歡且認(rèn)可的治療方案,患者可能更有動(dòng)力堅(jiān)持治療并正確看待其伴隨的副作用,因此SDM有利于提高SCAD患者的治療依從性。

2.患者參與藥物支架或裸金屬支架選擇的治療決策

裸金屬支架(bare metal stents,BMS)在過(guò)去已被廣泛應(yīng)用于PCI治療,而目前藥物洗脫支架(drug eluting stents,DES)通過(guò)不斷改良,可以降低病變血管再狹窄率和支架內(nèi)血栓的發(fā)生率[21],但DES術(shù)后需要6～12個(gè)月的雙重抗血小板治療(dualantiplatelet therapy,DAPT),DAPT的使用將增加54%的出血幾率,而對(duì)BMS患者來(lái)說(shuō),1個(gè)月的DAPT可能是安全[22]。DES與BMS相比雖減少了重復(fù)PCI的可能性,但DAPT增加了藥物負(fù)擔(dān),加重了出血的風(fēng)險(xiǎn),其選擇具有偏好敏感性。而與患者共享循證信息,獲取患者對(duì)支架類(lèi)型的偏好有利于引導(dǎo)醫(yī)師結(jié)合患者的目標(biāo)和價(jià)值觀更好的制定支架選擇策略。研究對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查,90%的患者表達(dá)了參與治療決策的意愿,但只有31%的患者回憶起與醫(yī)師討論了支架的選擇[23]。

3.患者參與經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈介入治療決策

PCI通路包括橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈途徑,而研究表明與股動(dòng)脈途徑相比,橈動(dòng)脈路徑穿刺具有減少穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)、早期活動(dòng)快和縮短住院天數(shù)的優(yōu)點(diǎn)[24],但也存在穿刺失敗及血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)高、X線曝光時(shí)間較長(zhǎng)等弊端,在臨床實(shí)踐中,不同患者對(duì)其益處和風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)有不同的權(quán)衡,血管通路的選擇是一個(gè)偏好敏感性決策[25]。而經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的流行率在世界各地各不相同,美國(guó)醫(yī)師可能更傾向于股動(dòng)脈途徑,研究調(diào)查了臨床選擇橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈的驅(qū)動(dòng)因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn),股動(dòng)脈路徑的選擇與患者的特征無(wú)關(guān),而與操作者有關(guān)[26]。當(dāng)被問(wèn)及想要的決策方式,更多的患者表示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)咨詢(xún)患者的意見(jiàn)或與患者作為平等的伙伴一起做出決定[27]。

(二)國(guó)內(nèi)SCAD患者治療決策參與現(xiàn)狀

受我國(guó)醫(yī)療體系和傳統(tǒng)社會(huì)背景下就醫(yī)習(xí)慣和文化觀念沖突等因素的影響,SDM尚處于理論階段[28]。2013年引入他汀選擇決策工具,并進(jìn)行了SDM的質(zhì)量評(píng)估,結(jié)果表明患者依從性和參與度良好,揭開(kāi)了我國(guó)心血管領(lǐng)域SDM的新篇章。調(diào)查顯示[29],我國(guó)冠心病患者多偏好醫(yī)患SDM,雖然有較高比例的患者自報(bào)感知到的臨床決策模式為醫(yī)患SDM,但在臨床實(shí)際治療決策中的有效參與程度并不像患者感知到的那么高,患者對(duì)SDM概念的認(rèn)知不足。有研究將124例SCAD患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分組后進(jìn)行共享決策干預(yù),結(jié)果提示SDM能提高患者的參與度,降低患者的決策沖突并提高患者的決策滿(mǎn)意度[30]。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)[29, 31],我國(guó)SCAD患者治療決策參與現(xiàn)狀有待改善。護(hù)理人員是患者接觸頻率最高的具有醫(yī)學(xué)知識(shí)的專(zhuān)業(yè)人員,其不僅是患者治療的執(zhí)行者,更是患者的管理者和健康宣教者,在維護(hù)患者身心健康及提供決策支持方面扮演重要角色,應(yīng)進(jìn)一步探尋護(hù)士在患者決策參與需求評(píng)估、患者決策參與支持及決策質(zhì)量評(píng)估中的作用。

三、SCAD患者SDM參與的影響因素

(一)患者因素

1.人口學(xué)及疾病相關(guān)因素

性別、年齡、教育使得患者的治療決策參與變得復(fù)雜。研究表明,女性[32]、年輕患者[33]、受教育程度高且有醫(yī)療保險(xiǎn)支持[34]的患者有更高的治療決策參與意愿和能力。但也有調(diào)查研究表明[35],以上因素對(duì)患者治療決策參與的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究表明[36],冠心病患者中疾病嚴(yán)重程度高、并存疾病數(shù)量多的患者往往受癥狀負(fù)擔(dān)困擾,有更低的決策參與意愿和能力。

2.心理因素

冠心病患者多合并焦慮或抑郁癥[37],抑郁癥可能通過(guò)影響醫(yī)患溝通而對(duì)患者的治療決策參與產(chǎn)生不利影響。研究調(diào)查急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者抑郁癥狀和醫(yī)患溝通之間的關(guān)系,結(jié)果發(fā)現(xiàn)與非抑郁患者相比,抑郁患者在溝通的清晰度、引起關(guān)注、解釋及以患者為中心的決策制定方面,更有可能報(bào)告總體溝通不佳[38]。具有抑郁等不良心理情緒的患者缺乏主動(dòng)性,可能不太能積極參與、提出疑問(wèn)或表達(dá)自身的偏好,需要醫(yī)護(hù)人員采取適合的溝通策略鼓勵(lì)患者參與決策。

3.社會(huì)支持

對(duì)冠心病合并Ⅱ型糖尿病的患者調(diào)查顯示[39],較高的社會(huì)支持是患者表現(xiàn)出自我管理和決策參與的重要預(yù)測(cè)因素?；颊咛幱谝欢ǖ纳鐣?huì)結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)中,在做出重大或具有不確定性的治療決定時(shí),親友可以成為患者的代言人,并為患者參與決策提供經(jīng)濟(jì)、情感和信息支持,從而提高患者共享決策的意愿和能力。

4.健康素養(yǎng)

健康素養(yǎng)是指?jìng)€(gè)人有能力獲得、處理和理解做出適當(dāng)健康決策所需信息和服務(wù)的程度[35]。研究結(jié)果表明[40],健康素養(yǎng)高的冠心病患者更有能力為自己的健康負(fù)責(zé),而低健康素養(yǎng)的患者對(duì)冠心病缺乏認(rèn)識(shí),表現(xiàn)出較少的積極應(yīng)對(duì)行為,成為患者治療決策參與的障礙因素。研究進(jìn)行路徑分析結(jié)果顯示[41],教育水平影響健康素養(yǎng),而健康素養(yǎng)又反過(guò)來(lái)影響SDM 。因此,在臨床工作中,針對(duì)健康素養(yǎng)低的患者,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極進(jìn)行決策相關(guān)信息提供,用通俗的語(yǔ)言進(jìn)行溝通,以幫助患者參與并做出適當(dāng)決策。

(二)醫(yī)護(hù)人員因素

良好的醫(yī)患關(guān)系和信息提供是患者參與SDM的重要條件[42],醫(yī)師用通俗的語(yǔ)言解釋疾病、有足夠的時(shí)間進(jìn)行討論及醫(yī)護(hù)的鼓勵(lì)是影響患者參與SDM的重要因素[43]。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)科護(hù)士可以在這一過(guò)程中發(fā)揮積極作用,成為患者的宣教者和決策輔導(dǎo)者。

(三)醫(yī)療保健系統(tǒng)

組織和系統(tǒng)層面的特征似乎對(duì)在常規(guī)護(hù)理中未能實(shí)施SDM發(fā)揮了作用。一些組織層面的特征例如組織領(lǐng)導(dǎo)、政策、激勵(lì)措施、可用資源和工作流程等被證明影響SDM的實(shí)施[44]。醫(yī)療組織和系統(tǒng)對(duì)SDM的實(shí)施起著政策保障和基金支持的作用,可從管理層面采取措施促進(jìn)SDM的發(fā)展與完善。

四、SCAD患者共享決策干預(yù)

(一)決策輔助工具(patient decision aids,PtDAs)

患者PtDAs是促進(jìn)患者參與共享決策的輔助工具,包括手冊(cè)、視頻或線上工具的形式,提供關(guān)于治療選擇、結(jié)果和概率的循證信息,呈現(xiàn)治療方案的利弊,提取患者的價(jià)值觀及引導(dǎo)患者決策[45]?；颊邲Q策輔助工具是研究最深入的SDM干預(yù)措施,也是目前其他國(guó)家實(shí)現(xiàn)醫(yī)患SDM的主要途徑之一。但也有研究指出[46],決策輔助工具能有效提高患者的醫(yī)學(xué)知識(shí),但易被醫(yī)護(hù)人員當(dāng)作宣教工具而不是促進(jìn)雙方交流的工具,而對(duì)決策質(zhì)量沒(méi)有影響,提示應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行SDM知識(shí)和技能培訓(xùn)以充分發(fā)揮PtDAs促進(jìn)醫(yī)患雙方進(jìn)行信息交流的功能。

1.決策輔助手冊(cè)和視頻形式的決策輔助工具

美國(guó)馬薩諸塞洲波士頓市的Health Dialog機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)的應(yīng)用于穩(wěn)定性胸部不適治療選擇的決策輔助[47]由36頁(yè)的小冊(cè)子和20 min的視頻組成,可組合使用或單獨(dú)查看,提供了關(guān)于穩(wěn)定性胸部不適相關(guān)疾病知識(shí)、治療選擇(PCI和OMT)及其風(fēng)險(xiǎn)、益處和副作用的信息,對(duì)常用藥物進(jìn)行了較詳細(xì)的介紹,比較了兩種治療方式緩解癥狀的效果,對(duì)短期和長(zhǎng)期內(nèi)發(fā)生心臟不良事件或死亡的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行數(shù)字化預(yù)測(cè)。Coylewright等[48]通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)回顧、在多學(xué)科意見(jiàn)的指導(dǎo)下設(shè)計(jì)了紙質(zhì)版決策輔助工具“PCI Choice”,并在臨床護(hù)理流程中進(jìn)行了測(cè)試,幫助SCAD住院患者在OMT和PCI兩種治療方式間進(jìn)行選擇,與OMT相比,PCI聯(lián)合OMT的風(fēng)險(xiǎn)和益處在工具中采用圖形和概率進(jìn)行顯示。小冊(cè)子具有低成本,使用簡(jiǎn)單易獲取的優(yōu)點(diǎn),將復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識(shí)以可理解的方式向患者進(jìn)行傳達(dá)。能更有效的激發(fā)患者了解自身疾病和治療相關(guān)知識(shí)的動(dòng)力,并表現(xiàn)出參與SDM的興趣,提高其對(duì)決策制定和醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的滿(mǎn)意度[49]。

2.基于網(wǎng)絡(luò)的在線PtDAs

由美國(guó)杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心和愛(ài)達(dá)荷州博伊西市的一家非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)Healthwise合作設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)的“我應(yīng)該為穩(wěn)定型心絞痛進(jìn)行血管重建嗎”的互動(dòng)式在線PtDAs[47],該決策輔助工具提供了各治療選擇預(yù)期癥狀緩解和PCI術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)字預(yù)測(cè)信息,包含五個(gè)部分:穩(wěn)定性心絞痛的主要知識(shí)、治療方式的比較、患者價(jià)值觀提取、治療偏好明確和知識(shí)測(cè)驗(yàn)。Doll等[15]根據(jù)現(xiàn)有的Healthwise機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)的PtDAs在多方意見(jiàn)的指導(dǎo)下進(jìn)行改編,內(nèi)容通過(guò)文本、圖像和視頻進(jìn)行描述,在決策前用于教育患者CABG、PCI或單獨(dú)藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)和益處,可以獲得患者的治療偏好;缺點(diǎn)是未結(jié)合患者的年齡、合并癥和診斷,缺乏量身定制的風(fēng)險(xiǎn)和益處的信息估計(jì)[16]。因藥物支架或BMS的選擇涉及血管再狹窄風(fēng)險(xiǎn)、長(zhǎng)期抗血小板治療的成本以及潛在副作用之間的權(quán)衡,Chhatriwalla等[17]設(shè)計(jì)了一種PCI支架選擇的決策輔助工具,工具有科學(xué)的開(kāi)發(fā)過(guò)程并使用國(guó)際患者決策援助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了評(píng)價(jià),根據(jù)患者的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素提供了個(gè)性化的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì),由一個(gè)頁(yè)面組成,但為了實(shí)現(xiàn)最高質(zhì)量的SDM,工具需要輔以決策輔導(dǎo),而由于醫(yī)院資源的分配,決策輔導(dǎo)很難實(shí)施。傳統(tǒng)小冊(cè)子PtDAs與在線互動(dòng)式PtDAs相比,小冊(cè)子PtDAs患者知識(shí)得分高于在線工具,患者滿(mǎn)意度更高[47]。但也有研究得出相反的結(jié)論[50],并支持在線互動(dòng)式PtDAs在患者獲取定制信息,并進(jìn)行信息整合方面更加靈活。

(二)決策輔導(dǎo)

Stacey等[51]于2008年提出基于循證的決策輔導(dǎo)框架,指出決策輔導(dǎo)可由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士擔(dān)任,以作為中間者評(píng)估患者決策沖突的原因、為解決患者的決策需求提供支持、監(jiān)測(cè)決策過(guò)程的實(shí)施及探尋影響實(shí)施的因素,在決策過(guò)程中保持中立，通常持續(xù)5～20 min。研究為確定SCAD患者決策輔導(dǎo)的價(jià)值,分三個(gè)階段分別實(shí)施常規(guī)護(hù)理、決策輔導(dǎo)聯(lián)合決策輔助工具和僅決策輔助工具干預(yù)。結(jié)果表明[17],決策輔導(dǎo)聯(lián)合使用決策輔助工具的患者比單獨(dú)使用決策輔助工具的患者表現(xiàn)出更高的知識(shí)得分,報(bào)告在SDM中的參與更頻繁,并且更能陳述支架偏好。

五、SCAD患者SDM干預(yù)的評(píng)估工具

臨床決策質(zhì)量是評(píng)估以患者為中心,在多大程度上反映了被知情告知的患者所考慮的需求、價(jià)值和表達(dá)的偏好,以及偏好得到實(shí)施的程度[52]?？偨Y(jié)有關(guān)DA隨機(jī)對(duì)照干預(yù)中的結(jié)局測(cè)量指標(biāo),常用的衡量標(biāo)準(zhǔn)為:患者治療決策參與偏好、患者治療決策參與程度、患者知識(shí)、對(duì)決策的滿(mǎn)意度、決策沖突及決策制定等方面。

(一)患者參與偏好評(píng)估

決策參與傾向性量表(control preferences scale,CPS)由Degner等[53]于1997年編制,用于評(píng)估患者期望的決策參與方式,Cronbach’sα系數(shù)為0.50～0.91。Nolan等[54]將決策參與傾向性量表進(jìn)行改良,可用于測(cè)量患者決策態(tài)度和實(shí)際參與程度。2010年徐小琳[55]漢化了該量表,重測(cè)信度為0.82～0.87,量表包含5個(gè)條目,根據(jù)不同選項(xiàng)將患者決策參與類(lèi)型分為主動(dòng)型、合作型和被動(dòng)型。有研究將203例SCAD患者隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組100例和干預(yù)組103例,結(jié)果表明24%的常規(guī)護(hù)理組患者傾向于合作型,103例患者接受干預(yù)后42.7%的患者傾向于合作型[15]。

(二)患者參與程度評(píng)估

共享決策量表(shared decision-making questionnaire,SDM-Q)由Simon[56]于2006年研制,用于測(cè)評(píng)患者參與SDM程度的工具,量表共11個(gè)條目,Cronbach’s α系數(shù)為0.77。Kriston等[57]于2010年對(duì)量表進(jìn)行修改,生成9個(gè)條目的簡(jiǎn)短版本,Cronbach’s α系數(shù)為0.938,采用Likert6級(jí)評(píng)分,從完全即 0(完全不贊同)到5(完全贊同),總分為所有條目得分之和,得分越高代表SDM實(shí)現(xiàn)程度越高。明堅(jiān)等[29]將漢化后的量表對(duì)179例冠心病患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查,量表Cronbach’s α系數(shù)為0.96,結(jié)果表明仍有許多患者沒(méi)有充分參與決策。

(三)決策沖突評(píng)估

決策沖突量表(decisional conflict scale,DCS)由O’Connor等[58]于1995年研制,用于評(píng)估患者的決策沖突程度,決策沖突指嘗試決策時(shí)表現(xiàn)出不確定性、選擇搖擺不定、決策延遲及對(duì)個(gè)人價(jià)值觀和信仰的質(zhì)疑,共包括3個(gè)分量表:不確定性(3個(gè)條目)、導(dǎo)致不確定性的因素(9個(gè)條目)和對(duì)有效決策的看法(4個(gè)條目),總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.78到0.92,重測(cè)信度為0.81。中文版量表Cronbach’s α系數(shù)0.897[59],量表采用Likert5級(jí)評(píng)分,從1(非常同意)到5(非常不同意),總分越高表明患者的決策沖突程度越高。有研究對(duì)124例SCAD患者進(jìn)行SDM干預(yù)后,患者決策沖突得分顯著低于對(duì)照組[30]。

(四)決策滿(mǎn)意度評(píng)估

決策滿(mǎn)意度量表由徐小琳[55]于2010年編制,用于測(cè)評(píng)患者對(duì)決策參與的滿(mǎn)意度,Cronbach’s α系數(shù)為0.899,共包括信息維度、交流協(xié)商維度、決策維度、總滿(mǎn)意度及信心4個(gè)維度,16個(gè)條目,量表采用Likert5級(jí)評(píng)分,從1(非常不贊同)到5(非常贊同),得分越高表明患者對(duì)決策參與過(guò)程越滿(mǎn)意。有研究對(duì)124例SCAD患者進(jìn)行SDM干預(yù),結(jié)果提示SDM干預(yù)能顯著提高患者的決策滿(mǎn)意度[30]。

六、總結(jié)與展望

近年來(lái),越來(lái)越多的國(guó)際研究倡導(dǎo)將SDM作為理想的治療及護(hù)理決策模式,國(guó)內(nèi)外醫(yī)療環(huán)境的文化差異凸顯了了解我國(guó)SDM的實(shí)踐現(xiàn)狀及其影響因素的重要性,而目前針對(duì)SCAD患者治療決策參與偏好和參與程度相關(guān)的影響因素研究較為缺乏,未來(lái)可對(duì)我國(guó)SCAD患者治療決策參與相關(guān)影響因素及其作用機(jī)制進(jìn)行系統(tǒng)的分析,并構(gòu)建本土化SCAD患者治療決策輔助工具及順應(yīng)我國(guó)SCAD患者常規(guī)護(hù)理流程的實(shí)施方案?；颊邊⑴c共享決策有利于制定符合患者偏好的治療方式,能提高患者的知識(shí)、滿(mǎn)意度,但對(duì)治療依從性的影響尚需從多方角度進(jìn)行驗(yàn)證。目前SDM決策質(zhì)量評(píng)估工具種類(lèi)較多,但SCAD患者共享決策的特異性評(píng)估工具缺乏,且現(xiàn)有結(jié)局指標(biāo)的度量標(biāo)準(zhǔn)并不能完整反應(yīng)SDM的含義,需要逐步探索完善以客觀評(píng)估SCAD患者的決策參與質(zhì)量。