經(jīng)鼻高流量氧療與常規(guī)氧療輔助治療急性缺血性腦卒中并Ⅰ型呼吸衰竭患者臨床療效的對(duì)比研究

喬力，錢露露，曹陽(yáng)洋，徐鵬，劉恒均，劉瑤

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是腦卒中的主要類型，其發(fā)病人數(shù)占腦卒中患者總數(shù)的60%～80%[1]，患者常因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、誤吸、臥床及咳嗽、吞咽反射減弱而導(dǎo)致肺部感染，繼而出現(xiàn)呼吸衰竭。對(duì)于合并呼吸衰竭的AIS患者，合理進(jìn)行氧療以保證患者氧合是治療的首要和基本措施。傳統(tǒng)的氧療方法主要是通過(guò)鼻導(dǎo)管和面罩吸氧，但其流量和濃度有限，吸氣峰流量不足或不穩(wěn)定，無(wú)法充分加溫、濕化，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)鼻咽部干燥、疼痛，吸入氣體干冷造成痰痂形成，患者的耐受性和舒適性較差，從而導(dǎo)致臨床癥狀改善不明顯，后期病情進(jìn)展還需進(jìn)行氣管插管以改善氧合。但氣管插管屬于有創(chuàng)操作，若氣道管理不佳則患者易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，進(jìn)而對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后造成不良影響。目前，如何降低AIS合并呼吸衰竭患者氣管插管發(fā)生率是臨床護(hù)理工作關(guān)注的重點(diǎn)。經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula，HFNC）是一種新型無(wú)創(chuàng)氧療方式，是通過(guò)無(wú)需密封的鼻導(dǎo)管直接將一定氧濃度的空氧混合高流量氣體輸送給患者，其可為患者提供氧流量為2～60 L/min、氧濃度為21%～100%、溫度為31～37 ℃、相對(duì)濕度為100%的高流量氣體[2-7]。HFNC治療過(guò)程中可產(chǎn)生一定的氣道正壓以促進(jìn)肺泡開放，提供恒定氧濃度的濕化氣體，進(jìn)而有效改善部分呼吸衰竭患者氧合狀況。目前有研究顯示，HFNC在預(yù)防或治療心胸外科手術(shù)拔管后急性低氧性呼吸衰竭患者的效果與無(wú)創(chuàng)通氣相似，但使用HFNC患者壓瘡發(fā)生率更低，患者耐受性更好[8]。本研究旨在比較HFNC與常規(guī)氧療輔助治療AIS并Ⅰ型呼吸衰竭患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)。選取2017年8月—2019年3月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院急診病房和急診重癥監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit，EICU）收治的AIS并Ⅰ型呼吸衰竭患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)氧療組（n=48）和HFNC組（n=50）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[9]中的AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）入院24 h內(nèi)確診為Ⅰ型呼吸衰竭，即動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜50 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有嚴(yán)重肺部疾病或肺功能檢查顯示第1秒用力呼氣容積/用力肺活量＜0.7者；（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，存在低血壓、組織灌注不良者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）拒絕參與本研究、中途離院或轉(zhuǎn)院、病歷資料不全者。本研究經(jīng)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（編號(hào)：NJGLECI20170021），所有治療、操作符合醫(yī)學(xué)倫理要求，且患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[9]中的建議進(jìn)行常規(guī)治療，包括抗血小板、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，同時(shí)予以抗感染、平喘、化痰等對(duì)癥支持治療。此外，兩組患者均抬高床頭＞45°、定時(shí)吸痰、進(jìn)行心理護(hù)理、健康宣教及加強(qiáng)鼻部皮膚護(hù)理。

1.2.1 常規(guī)氧療組 常規(guī)氧療組患者采取常規(guī)氧療，具體如下：采用氣泡式氧氣濕化裝置對(duì)氧氣進(jìn)行濕化和流量調(diào)節(jié)，連接濕化瓶和中心供氧，給予患者經(jīng)鼻/面罩吸氧，并根據(jù)動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）調(diào)節(jié)氧流量，以維持SpO2＞94%。

1.2.2 HFNC組 HFNC組患者采取HFNC，具體如下：采用費(fèi)雪派克呼吸濕化治療儀（AIRVO2，新西蘭Fishser＆Paykel公司生產(chǎn)）經(jīng)鼻氧療，根據(jù)SpO2（維持SpO2＞94%）調(diào)節(jié)參數(shù)：氧流量為2～60 L/min，氧濃度為21%～100%，溫度為31～37 ℃，相對(duì)濕度為100%。盡量讓患者保持口腔閉合狀態(tài)，針對(duì)張口呼吸者應(yīng)使用溫濕紗布覆蓋口腔，以保持口腔相對(duì)閉合。

1.3 觀察指標(biāo) （1）收集兩組患者一般資料，包括性別、年齡及體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）。（2）記錄兩組患者氧療前及氧療2、12、24 h呼吸頻率（RR）、心率（HR）及血?dú)夥治鲋笜?biāo)〔包括pH值、PaO2、PaCO2、血乳酸（Lac）及氧合指數(shù)〕。（3）根據(jù)痰液黏稠分度評(píng)估患者氣道干燥程度[7]，比較兩組患者氧療前、氧療24 h后痰液黏稠程度，痰液黏稠程度判定標(biāo)準(zhǔn)見表1，其中Ⅱ度及Ⅲ度為理想狀態(tài)痰液。（4）記錄兩組患者EICU住院時(shí)間、3 d內(nèi)氣管插管率及90 d內(nèi)病死率。

表1 痰液黏稠分度標(biāo)準(zhǔn)Table 1 The standard of sputum viscosity

1.4 氣管插管指征 患者氧療后出現(xiàn)下列情況之一即認(rèn)為達(dá)到氣管插管指征：（1）呼吸淺慢不規(guī)則（RR＜8次/min）或嚴(yán)重呼吸困難（RR＞40次/min）；（2）pH值≤7.20，且PaCO2進(jìn)行性升高；（3）充分氧療2 h后缺氧仍難以糾正，PaO2＜50 mm Hg；（4）意識(shí)障礙進(jìn)行性加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析；等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究患者篩選流程見圖1。兩組患者性別、年齡、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

圖1 患者篩選流程Figure 1 Screening process of patients

表2 兩組患者一般資料比較Table 2 Comparison of general information between the two groups

2.2 RR、HR及血?dú)夥治鲋笜?biāo) 時(shí)間與方法在RR、pH值、Lac、氧合指數(shù)上無(wú)交互作用（P＞0.05）；時(shí)間與方法在HR、PaO2、PaCO2上存在交互作用（P＜0.05）。時(shí)間在RR、HR、pH值、PaO2、PaCO2、Lac、氧合指數(shù)上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。方法在RR、HR、PaO2、PaCO2上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）；方法在pH值、Lac、氧合指數(shù)上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）。氧療2、12、24 h，HFNC組患者RR和HR低于常規(guī)氧療組，PaO2和氧合指數(shù)高于常規(guī)氧療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)RR、HR及血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of RR，HR and blood gas analysis indexes between the two groups at different time points

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)RR、HR及血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of RR，HR and blood gas analysis indexes between the two groups at different time points

注：RR=呼吸頻率，HR=心率，PaO2=動(dòng)脈血氧分壓，PaCO2=動(dòng)脈血二氧化碳分壓，Lac=血乳酸；與常規(guī)氧療組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)RR（次/min） HR（次/min） pH值 PaO2（mm Hg）氧療前 氧療2 h 氧療12 h 氧療24 h 氧療前 氧療2 h 氧療12 h 氧療24 h 氧療前 氧療2 h 氧療12 h 氧療24 h 氧療前 氧療2 h 氧療12 h 氧療24 h常規(guī)氧療組 4827.1±2.225.8±1.8 23.2±1.921.6±1.6 107.5±4.2105.2±3.598.9±2.892.7±3.9 7.30±0.057.32±0.077.33±0.117.34±0.09 53.7±4.075.2±3.5 85.5±3.8 86.5±4.2 HFNC 組 5026.8±1.623.5±1.8a21.1±1.8a20.3±1.3a 108.7±4.799.5±4.5a95.7±3.5a90.6±3.7a7.29±0.127.31±0.107.34±0.087.35±0.11 55.3±3.281.1±4.5a94.3±4.4a97.8±3.9a F值 F組間=10.98，F(xiàn)時(shí)間=89.33，F(xiàn)交互=1.40 F組間=11.85，F(xiàn)時(shí)間=157.44，F(xiàn)交互=18.65 F組間=1.71，F(xiàn)時(shí)間=6.06，F(xiàn)交互=1.33 F組間=122.40，F(xiàn)時(shí)間=541.40，F(xiàn)交互=13.56 P值 P組間=0.02，P時(shí)間＜0.01，P交互=0.23 P組間=0.01，P時(shí)間＜0.01，P交互＜0.01 P組間=0.19，P時(shí)間=0.02，P交互=0.27 P組間＜0.01，P時(shí)間＜0.01，P交互＜0.01 PaCO2（mm Hg） Lac（mmol/L） 氧合指數(shù)（mm Hg）氧療前 氧療2 h 氧療12 h 氧療24 h 氧療前 氧療2 h 氧療12 h 氧療24 h 氧療前 氧療2 h 氧療12 h 氧療24 h常規(guī)氧療組 36.1±3.5 37.3±4.5 40.0±4.5 42.7±3.3 1.21±0.09 1.06±0.11 1.02±0.23 0.95±0.08 217.3±18.6 262.7±19.4 268.9±16.5 275.5±15.6 HFNC 組 36.7±3.9 37.0±3.8 38.9±4.4 39.7±3.7 1.22±0.14 1.02±0.08 0.98±0.22 0.92±0.14 223.3±17.8 271.6±16.2a 282.8±19.8a 287.7±17.4a F值 F組間=43.54，F(xiàn)時(shí)間=38.29，F(xiàn)交互=8.49 F組間=0.38，F(xiàn)時(shí)間=33.65，F(xiàn)交互=2.16 F組間=7.42，F(xiàn)時(shí)間=134.00，F(xiàn)交互=0.59 P值 P組間＜0.01，P時(shí)間＜0.01，P交互=0.01 P組間=0.54，P時(shí)間＜0.01，P交互=0.09 P組間=0.09，P時(shí)間＜0.01，P交互=0.62組別

2.3 兩組患者氧療前后痰液黏稠分度比較 兩組患者氧療前痰液黏稠分度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；氧療24 h HFNC組患者痰液黏稠分度優(yōu)于常規(guī)氧療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者氧療前后痰液黏稠分度比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of classification of sputum viscosity between two groups before and after oxygen therapy

2.4 兩組患者EICU住院時(shí)間、3 d內(nèi)氣管插管率及90 d內(nèi)病死率比較 兩組患者90 d內(nèi)病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HFNC組患者EICU住院時(shí)間短于常規(guī)氧療組，3 d內(nèi)氣管插管率低于常規(guī)氧療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者EICU住院時(shí)間、3 d內(nèi)氣管插管率及90 d內(nèi)病死率比較Table 5 Comparison of hospitalization time in EICU，endotracheal intubation rate within 3 days and mortality within 90 days between the two groups

3 討論

AIS發(fā)病率高、致殘率高、病死率高，且存在逐年增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，可造成沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其已成為嚴(yán)重影響國(guó)計(jì)民生的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。AIS患者常因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、誤吸、臥床、咳嗽或吞咽反射減弱而導(dǎo)致肺部感染，繼而發(fā)生呼吸衰竭。《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[9]中針對(duì)合并呼吸衰竭的AIS患者建議維持SpO2＞94%。目前，積極、合理的氧療和呼吸支持仍是緩解呼吸困難、改善氧合的首要和基本措施，傳統(tǒng)氧療方法包括普通鼻導(dǎo)管吸氧和面罩吸氧，但兩者提供的氧流量和濃度均有限；此外，由于氣泡式濕化吸入氧氣的溫度在20 ℃左右，與人體正常體溫偏差較大，當(dāng)普通鼻導(dǎo)管氧流量超過(guò)6 L/min時(shí)會(huì)造成鼻腔黏膜干燥、額竇部疼痛等不適，甚至發(fā)生鼻出血；而面罩吸氧還存在影響進(jìn)食、說(shuō)話、幽閉感等缺點(diǎn)。

無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）能提供高濃度、穩(wěn)定的氧氣并產(chǎn)生呼吸末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP），可降低氣道阻力，減少呼吸肌做功，改善氧合，促進(jìn)二氧化碳（CO2）排出，進(jìn)而降低患者再插管率和病死率；但NIPPV不利于患者咳痰且要求患者必須清醒配合[10]，由于舒適度差，患者常自行摘脫面罩，護(hù)士需要頻繁為患者重新佩戴并進(jìn)行宣教；此外，耐受性差的患者還可能因NIPPV過(guò)程中出現(xiàn)漏氣、口鼻干燥、痰液引流障礙、幽閉恐懼癥和腹脹等相關(guān)并發(fā)癥而被迫中斷治療，甚至需要?dú)夤懿骞苄杏袆?chuàng)機(jī)械通氣，因此極大地限制了NIPPV在臨床中的應(yīng)用。HFNC是一種新型氧療方式，主要由流量發(fā)生裝置、內(nèi)置加熱線路、濕化系統(tǒng)及鼻塞式輸氧管四部分組成，具有以下生理性效應(yīng)：可穩(wěn)定提供流量、濃度、溫度可控的氧氣，有利于維持纖毛運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能，促進(jìn)痰液排出，有助于患者的氣道管理；減少生理無(wú)效腔，降低CO2的重吸收，提高吸氧效率。研究表明，HFNC產(chǎn)生的氣道壓力具有類似PEEP的作用，HFNC流量每增加10 L/min則患者咽腔PEEP增加0.5～1.0 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），從而促進(jìn)肺泡復(fù)張和氧彌散[11]。HFNC是通過(guò)柔軟的鼻導(dǎo)管直接將一定氧體積分?jǐn)?shù)的空氧混合高流量氣體輸送給患者，這可以減少醫(yī)源性面部皮膚損傷，進(jìn)而減少預(yù)防面部皮膚損傷及破損皮膚的護(hù)理工作量。既往多項(xiàng)研究表明，HFNC與NIPPV的治療效果相當(dāng)，但HFNC的舒適度和耐受性更好，并發(fā)癥發(fā)生率更低[12-15]。

本研究比較了HFNC與常規(guī)氧療輔助治療AIS并Ⅰ型呼吸衰竭患者臨床療效，結(jié)果顯示，氧療2、12、24 h，HFNC組患者RR和HR低于常規(guī)氧療組，PaO2和氧合指數(shù)高于常規(guī)氧療組，提示與常規(guī)氧療相比，采用HFNC糾正AIS并Ⅰ型呼吸衰竭患者缺氧效果更優(yōu)；本研究結(jié)果還顯示，氧療24 h HFNC組患者痰液黏稠分度優(yōu)于常規(guī)氧療組，究其原因可能與HFNC有加熱濕化裝置、能保證溫度、濕度維持在理想狀態(tài)有關(guān)。

2015年一項(xiàng)納入310例非高碳酸血癥患者的多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，將患者分為HFNC組、常規(guī)氧療組及NIPPV組，三組患者28 d插管率分別為38%、47%、50%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示與常規(guī)氧療相比，HFNC并不能降低患者氣管插管率，但可以降低28 d病死率〔HR=2.01，95%CI（1.01，3.99）〕[15]。HUANG 等[16]進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于免疫抑制繼發(fā)急性呼吸衰竭的薈萃分析結(jié)果顯示，與NIPPV和常規(guī)氧療相比，HFNC可有效降低免疫抑制繼發(fā)急性呼吸衰竭患者短期病死率和氣管插管率，但未縮短患者重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，兩組患者90 d內(nèi)病死率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但HFNC組患者EICU住院時(shí)間短于常規(guī)氧療組、3 d內(nèi)氣管插管率低于常規(guī)氧療組。分析本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果不同的原因可能與患者病死率和住院時(shí)間受多種因素影響有關(guān)。

盡管HFNC的優(yōu)點(diǎn)使其成為臨床呼吸支持的新寵，但現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍不足以確定其具體適應(yīng)證，臨床上可能存在過(guò)度使用的情況。此外，采用HFNC治療Ⅱ型呼吸衰竭仍存在爭(zhēng)議，僅有少量觀察性研究[17-18]證實(shí)其在改善患者通氣功能方面具有潛在優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，與常規(guī)氧療相比，采用HFNC糾正AIS并Ⅰ型呼吸衰竭患者缺氧效果更優(yōu)，可減輕患者氣道干燥程度，縮短EICU住院時(shí)間，并降低3 d內(nèi)氣管插管率；但本研究為單中心研究，且未分析梗死部位對(duì)氣管插管率及病死率的影響。因此，HFNC治療AIS并Ⅰ型呼吸衰竭的臨床療效仍需要更多高質(zhì)量、大樣本量、多中心研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：?jiǎn)塘M(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文的修訂；劉瑤進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；喬力、錢露露、曹陽(yáng)洋進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；劉恒均進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；喬力、劉恒均撰寫論文；徐鵬負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。