急性癥狀性腔隙性腦梗死患者病變部位腔隙形成的影響因素研究

湯群英，徐紅，于建剛

腔隙性腦梗死是中老年人群的常見腦血管疾病類型，近年隨著社會發(fā)展及老齡化進(jìn)程加快，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1-2]。腔隙性腦梗死的病因復(fù)雜，可受到多種因素的共同影響，患者常癥狀較輕，預(yù)后良好[3]。但有研究指出，部分腔隙性腦梗死患者會出現(xiàn)癥狀加重、神經(jīng)功能惡化，且腔隙性腦梗死無癥狀性進(jìn)展也很常見，這會導(dǎo)致患者腦卒中復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[4-5]。既往研究指出，腔隙性腦梗死發(fā)生后復(fù)查顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）發(fā)現(xiàn)病變部位形成腔隙，而腔隙形成常會導(dǎo)致患者認(rèn)知障礙加重，年齡、梗死面積均與腔隙性腦梗死病變部位進(jìn)展為腔隙相關(guān)[6-7]。本研究旨在探討急性癥狀性腔隙性腦梗死患者病變部位腔隙形成的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年9月—2019年10月在靖江市人民醫(yī)院收治的急性癥狀性腔隙性腦梗死患者106例，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]中的腔隙性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男65例，女41例；年齡58～76歲，平均年齡（65.4±8.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀出現(xiàn)48 h內(nèi)就診；（2）入院時經(jīng)顱腦MRI檢查明確診斷為急性腔隙性腦梗死：頭核磁軸位彌散加權(quán)成像（DWI）發(fā)現(xiàn)≤20 mm的腔隙病灶，核磁冠狀位液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列顯示≤20 mm的腔隙病灶；（3）出院后兩個月門診隨訪時完善顱腦MRI檢查患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重高血壓：血壓＞200/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（2）心源性腦梗死者；（3）有出血性疾病或出血傾向者；（4）伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙者。本研究經(jīng)靖江市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（批件號：2016-A14）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 收集患者一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史（吸煙史定義為吸煙≥3支/d且吸煙時間≥1年）、飲酒史（飲酒史定義為折合乙醇量＞40 g/d，持續(xù)5年；或2周內(nèi)有暴飲史）、既往史（包括糖尿病、高血壓及腦卒中）、入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分及腦梗死部位、腦梗死類型、病變血管直徑、血管病變直徑變化值（即入院時病變血管最大直徑減去門診隨訪時病變血管最大直徑）。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 收集患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、 三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）及活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）。

1.3 隨訪及分組 所有患者出院后進(jìn)行門診隨訪，至少隨訪2個月，根據(jù)顱腦MRI檢查結(jié)果將患者分為腔隙形成組（n=14）和非腔隙形成組（n=92）。腔隙形成定義：直徑＜15 mm，圓形或卵圓形且在T1序列上呈低信號，在T2序列上呈高信號；FLAIR序列上呈腦脊液樣低信號，周圍為高信號環(huán)，見圖1。

圖1 顱腦MRI檢查結(jié)果Figure 1 MRI finding result of brain

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。急性癥狀性腔隙性腦梗死患者病變部位腔隙形成的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組患者性別、BMI、飲酒史、腦卒中病史、入院時NIHSS評分、腦梗死部位、腦梗死類型、病變血管直徑、HDL-C、LDL-C、TG、TC、TT、PT、APTT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腔隙形成組患者年齡≥65歲、有吸煙史、有糖尿病病史、有高血壓病史者所占比例高于非腔隙形成組，病變直徑變化值大于非腔隙形成組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 急性癥狀性腔隙性腦梗死患者病變部位腔隙形成影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of lacunar formation in patients with acute symptomatic lacunar infarction

2.2 多因素Logistic回歸分析 以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，以腔隙形成為因變量（變量賦值見表2），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病病史、高血壓病史及血管病變直徑變化值≥3.0 mm是急性癥狀性腔隙性腦梗死患者病變部位腔隙形成的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 急性癥狀性腔隙性腦梗死患者病變部位腔隙形成影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of lacunar formation in patients with acute symptomatic lacunar infarction

3 討論

腔隙性腦梗死早期表現(xiàn)不典型，大多數(shù)患者預(yù)后較好，故易被臨床忽視，實(shí)際上部分急性癥狀性腔隙性腦梗死患者會在短期內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，即為進(jìn)展性腔隙性腦梗死[9-10]。腔隙性腦梗死是腦供血小血管栓塞，進(jìn)而導(dǎo)致血供區(qū)域的腦細(xì)胞短期內(nèi)發(fā)生不可逆性壞死，同時周邊形成缺血半暗帶，若缺血嚴(yán)重或未得到及時治療則缺血半暗帶會進(jìn)展為壞死，最終形成腔隙[11]，而腔隙對身體影響極大。因此，早期識別、預(yù)防急性腔隙性腦梗死患者病變部位腔隙形成具有重要臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病病史、高血壓病史及血管病變直徑變化值≥3.0 mm是急性癥狀性腔隙性腦梗死患者病變部位腔隙形成的獨(dú)立影響因素，而既往研究發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病是腔隙性腦梗死的危險(xiǎn)因素[12]。高血壓及糖尿病是目前公認(rèn)的心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，高血壓是動脈粥樣硬化斑塊形成的重要病因，其微栓子脫落可能引起穿支小動脈閉塞[4]。糖尿病可引起動脈粥樣硬化、廣泛小血管內(nèi)皮增生及毛細(xì)血管基膜增厚[5]，這可能是急性腔隙性腦梗死病變部位腔隙形成的原因。臨床上血管病變直徑變大提示腦組織局部缺血未得到遏制，甚至出現(xiàn)加重。顱內(nèi)動脈阻塞會導(dǎo)致局灶性腦缺血，神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的氧氣和營養(yǎng)供應(yīng)突然減少，進(jìn)而誘發(fā)局部炎性反應(yīng)[13]。有研究指出，白細(xì)胞浸潤會導(dǎo)致神經(jīng)元膠質(zhì)細(xì)胞增殖和組織空化，早期局部腦組織慢性炎癥已出現(xiàn)部分空化現(xiàn)象，若短期內(nèi)腦組織缺血得不到改善則會進(jìn)展為腔隙，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙[14]。

既往研究報(bào)道，28%～67%的急性腔隙性腦梗死患者隨訪期間會發(fā)生不同程度空化現(xiàn)象[15]，且在發(fā)病90 d后幾乎所有腔隙性腦梗死組織在T1序列上信號明顯改變，僅56%患者在FLAIR序列上信號明顯改變，分析其原因可能與FLAIR序列掃描厚度大于T1序列，且FLAIR未完全抑制液體信號，故靈敏度相對較低[16]。而本研究同時應(yīng)用T1序列、T2序列及FLAIR序列進(jìn)行評估，結(jié)果更加可靠。

綜上所述，糖尿病病史、高血壓病史與血管病變直徑變化值≥3.0 mm可能是急性癥狀性腔隙性腦梗死患者病變部位腔隙形成的獨(dú)立影響因素，因此需監(jiān)督患者控制血壓、血糖，定期復(fù)查，以降低腔隙形成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究存在一定局限性：本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較小，且由于時間及治療費(fèi)用限制，患者僅在出院后2個月內(nèi)復(fù)查顱腦MRI，缺乏連續(xù)性觀察指標(biāo)，故結(jié)果可能存在一定偏倚。

作者貢獻(xiàn)：湯群英、徐紅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；湯群英、于建剛進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；徐紅進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，并撰寫論文；于建剛進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；湯群英進(jìn)行論文修訂，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；徐紅、于建剛負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。