平均血小板體積/血小板計(jì)數(shù)、P選擇素、血小板-淋巴細(xì)胞聚集體與急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后TIMI血流分級(jí)的關(guān)聯(lián)及其預(yù)測(cè)主要不良心血管事件的效能研究

何志凌，萬澤民，招煦杰

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）為臨床常見心臟疾病，目前多采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，其效果良好，但再灌注會(huì)加重心肌損傷，增加主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后的改善[1-2]。相關(guān)研究指出，平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）/血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PC）是急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI后長(zhǎng)期預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[3-4]，P選擇素與心肌梗死的發(fā)生有關(guān)，參與了AMI的臨床病理過程[5-6]，而血小板-淋巴細(xì)胞聚集體（platelet-lymphocyte aggregations，PLyA）在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展及斑塊不穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用，與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[7]?；诖耍狙芯渴状翁接懥薓PV/PC、P選擇素、PLyA與AMI患者PCI后TIMI血流分級(jí)的關(guān)聯(lián)，并首次探討各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)MACE的效能，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017—2019年廣東省中醫(yī)院收治的AMI患者115例為研究對(duì)象。其中男58例，女57例；年齡48～75歲，平均年齡（61.2±5.9）歲；PCI后TIMI血流分級(jí)：0級(jí)20例（0級(jí)組），Ⅰ級(jí)25例（Ⅰ級(jí)組），Ⅱ級(jí)35例（Ⅱ級(jí)組），Ⅲ級(jí)35例（Ⅲ級(jí)組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為AMI；（2）符合PCI指征[8]；（3）認(rèn)知功能良好，無溝通、交流障礙；（4）年齡＜75歲；（5）既往無心臟手術(shù)史；（6）知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近3個(gè)月采用免疫抑制劑或激素類藥物治療患者；（2）惡性腫瘤患者；（3）嚴(yán)重腦血管疾病、肝腎功能障礙患者；（4）血液系統(tǒng)疾病、急/慢性感染、自身免疫性疾病患者；（5）有嚴(yán)重心臟瓣膜病和心肌病變患者；（6）24 h內(nèi)應(yīng)用過纖溶劑治療患者；（7）術(shù)前未完整記錄MPV、PC等數(shù)據(jù)患者。

1.2 研究方法 PCI由同一組醫(yī)生完成。采用冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)AMI患者PCI后TIMI血流分級(jí)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）0級(jí)：無灌注，血管閉塞，遠(yuǎn)端無前向血流；（2）Ⅰ級(jí)：滲透而無灌注，閉塞部位有部分造影劑通過，但遠(yuǎn)端血管無充盈；（3）Ⅱ級(jí)：部分灌注，造影劑可完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但充盈速率及被清除速率較正常冠狀動(dòng)脈慢；（4）Ⅲ級(jí)：造影劑完全、迅速充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，并迅速被清除[9]。

采集所有患者PCI后24 h靜脈血6 ml，取其中2 ml，采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的BC-3300CT型全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)MPV、PC，計(jì)算MPV/PC。取2 ml靜脈血標(biāo)本，置于有肝素的抗凝管中，3 500 r/min離心5 min（離心半徑8 cm）后取血清，置于-70 ℃冷藏室保存；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清P選擇素，試劑盒購(gòu)自北京百奧萊博科技有限公司。取2 ml靜脈血標(biāo)本，采用艾森生物（杭州）有限公司生產(chǎn)的NovoCyte D2061R型流式細(xì)胞儀，根據(jù)CD45陽(yáng)性、CD41a陽(yáng)性對(duì)PLyA進(jìn)行鑒別，PLyA=CD45和CD41a雙陽(yáng)性顆粒/CD45陽(yáng)性顆粒×100%[10]。以上操作均由專業(yè)人員嚴(yán)格按照說明書完成。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較四組一般資料〔包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、飲酒史（每日飲白酒≥2兩或啤酒≥2瓶，每周飲酒≥1次定義為飲酒）、吸煙史（每天吸煙≥1支，連續(xù)吸煙時(shí)間＞6個(gè)月定義為吸煙）、心肌梗死部位、合并疾?。ǜ咧Y、糖尿病、心臟病、高血壓）〕、肌鈣蛋白I、MPV/PC、P選擇素、PLyA。（2）分析AMI患者M(jìn)PV/PC、P選擇素、PLyA之間的相關(guān)性。（3）分析MPV/PC、P選擇素、PLyA與AMI患者PCI后TIMI血流分級(jí)的相關(guān)性。（4）于患者出院當(dāng)天開始隨訪，隨訪方式為電話隨訪、微信隨訪相結(jié)合，每2周隨訪1次，統(tǒng)計(jì)隨訪期間MACE（包括非致死性心肌再梗死、心源性死亡、心力衰竭、靶血管再次血運(yùn)重建等）發(fā)生情況，共隨訪5個(gè)月，比較有無MACE患者的MPV/PC、P選擇素、PLyA。（5）分析MPV/PC、P選擇素、PLyA及其聯(lián)合預(yù)測(cè)AMI患者PCI后5個(gè)月發(fā)生MACE的效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料進(jìn)行Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；兩變量間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析MPV/PC、P選擇素、PLyA及其聯(lián)合預(yù)測(cè)AMI患者PCI后5個(gè)月發(fā)生MACE的效能，計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC）、最佳臨界值、靈敏度、特異度。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 四組一般資料、肌鈣蛋白I、MPV/PC、P選擇素、PLyA比較 四組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、飲酒史、吸煙史、心肌梗死部位、合并疾病、肌鈣蛋白I比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；四組MPV/PC、P選擇素、PLyA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ⅰ級(jí)組、Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組MPV/PC、P選擇素、PLyA低于0級(jí)組，Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組MPV/PC、P選擇素、PLyA低于Ⅰ級(jí)組，Ⅲ級(jí)組MPV/PC、P選擇素、PLyA低于Ⅱ級(jí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 四組一般資料、肌鈣蛋白I、MPV/PC、P-selectin、PLyA比較Table 1 Comparison of general data，troponin I，MPV/PC，P-selectin and PLyA among the four groups

2.2 MPV/PC、P選擇素、PLyA之間的相關(guān)性 AMI患者M(jìn)PV/PC與P選擇素（r=0.664，P＜0.001）、PLyA（r=0.850，P＜0.001）呈正相關(guān)，P選擇素與PLyA（r=0.674，P＜0.001）呈正相關(guān)，見圖1～3。

圖1 AMI患者M(jìn)PV/PC與P選擇素關(guān)系的散點(diǎn)圖Figure 1 Scattered plot of the relationship between MPV/PC and P-selectin in AMI patients

圖2 AMI患者M(jìn)PV/PC與PLyA關(guān)系的散點(diǎn)圖Figure 2 Scattered plot of the relationship between MPV/PC and PLyA in AMI patients

圖3 AMI患者P選擇素與PLyA關(guān)系的散點(diǎn)圖Figure 3 Scattered plot of the relationship between P-selectin and PLyA in AMI patients

2.3 MPV/PC、P選擇素、PLyA與AMI患者PCI后TIMI血流分級(jí)的相關(guān)性 MPV/PC（r=-0.709，P＜0.001）、P選擇素（r=-0.831，P＜0.001）、PLyA（r=-0.797，P＜0.001）與AMI患者PCI后TIMI血流分級(jí)均呈負(fù)相關(guān)，見圖4～6。

圖4 MPV/PC與AMI患者PCI后TIMI血流分級(jí)關(guān)系的散點(diǎn)圖Figure 4 Scattered plot of the relationship between MPV/PC and TIMI blood flow grading after PCI in AMI patients

圖5 P選擇素與AMI患者PCI后TIMI血流分級(jí)關(guān)系的散點(diǎn)圖Figure 5 Scattered plot of the relationship between P-selectin and TIMI blood flow grading after PCI in AMI patients

圖6 PLyA與AMI患者PCI后TIMI血流分級(jí)關(guān)系的散點(diǎn)圖Figure 6 Scattered plot of the relationship between PLyA and TIMI blood flow grading after PCI in AMI patients

2.4 有無MACE患者M(jìn)PV/PC、P選擇素、PLyA比較115例患者隨訪5個(gè)月后，發(fā)生MACE 21例，其中非致死性心肌再梗死10例、心力衰竭5例、靶血管再次血運(yùn)重建5例、心源性死亡1例。有MACE患者M(jìn)PV/PC、P選擇素、PLyA高于無MACE患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 有無MACE患者M(jìn)PV/PC、P選擇素、PLyA比較（±s）Table 2 Comparison of MPV/PC，P-selectin and PLyA in patients with or without MACE

表2 有無MACE患者M(jìn)PV/PC、P選擇素、PLyA比較（±s）Table 2 Comparison of MPV/PC，P-selectin and PLyA in patients with or without MACE

注：MACE=主要不良心血管事件

組別 例數(shù) MPV/PC（%） P選擇素（ng/L） PLyA（%）無 MACE 94 4.1±1.0 152.5±29.2 9.5±2.2有 MACE 21 5.8±1.1 206.0±32.5 12.2±2.6 t值 6.973 7.446 4.705 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 MPV/PC、P選擇素、PLyA及其聯(lián)合預(yù)測(cè)AMI患者PCI后5個(gè)月發(fā)生MACE的效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示，MPV/PC、P選擇素、PLyA預(yù)測(cè)AMI患者PCI后5個(gè)月發(fā)生MACE的AUC分別為0.777、0.819、0.766，最佳臨界值分別為5.5%、182.4 ng/L、10.1%；各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)AMI患者PCI后5個(gè)月發(fā)生MACE的AUC為0.873，靈敏度、特異度分別為80.95%、85.11%，見表3、圖7。

表3 MPV/PC、P選擇素、PLyA及其聯(lián)合預(yù)測(cè)AMI患者PCI后5個(gè)月發(fā)生MACE的效能Table 3 The efficacy of MPV/PC，P-selectin，PLyA and their combination in predicting the occurrence of MACE in AMI patients 5 months after PCI

圖7 MPV/PC、P選擇素、PLyA及其聯(lián)合預(yù)測(cè)AMI患者PCI后5個(gè)月發(fā)生MACE的ROC曲線Figure 7 ROC curve of MPV/PC，P-selectin，PLyA and their combination in predicting the occurrence of MACE in AMI patients 5 months after PCI

3 討論

AMI是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞引起的心肌缺血性壞死，具有患病率高、起病急驟、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)[11-12]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，尤其是PCI的推廣應(yīng)用，梗死的血管可及時(shí)被開通，實(shí)現(xiàn)再灌注，挽救患者生命，使AMI病死率得到一定控制[13-14]。研究指出，PCI引起的再灌注損傷是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的主要原因之一[15]。因此，積極評(píng)估患者PCI后血流灌注情況有助于醫(yī)生明確再灌注損傷，并開展針對(duì)性防治措施。

TIMI血流分級(jí)是用冠狀動(dòng)脈造影方法評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈再灌注情況的標(biāo)準(zhǔn)，與冠狀動(dòng)脈狹窄程度密切相關(guān)，也是評(píng)估冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流情況的標(biāo)準(zhǔn)，被廣泛用于冠狀動(dòng)脈急性閉塞和/或再灌注時(shí)的血流評(píng)價(jià)[16-17]。但冠狀動(dòng)脈造影是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，臨床應(yīng)用存在一定局限性。李瑞娜等[18]通過對(duì)297例AMI患者的研究發(fā)現(xiàn)，血小板功能與AMI患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)，有助于指導(dǎo)臨床治療，改善患者預(yù)后。MPV是評(píng)估血小板活性的重要生物標(biāo)志物，可用作評(píng)價(jià)血小板聚集易感性的簡(jiǎn)單、可靠指標(biāo)，PC也是評(píng)估血小板功能的重要指標(biāo)，二者比值越高，表示血小板生成越多，血小板越活躍，炎性反應(yīng)越嚴(yán)重，提示再灌注引起的損傷越嚴(yán)重[19-20]。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ級(jí)組、Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組MPV/PC低于0級(jí)組，Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組MPV/PC低于Ⅰ級(jí)組，Ⅲ級(jí)組MPV/PC低于Ⅱ級(jí)組，提示MPV/PC可能與AMI患者PCI后再灌注情況有關(guān)。

P選擇素是細(xì)胞黏附分子選擇素家族成員，當(dāng)心肌細(xì)胞受到缺氧、氧自由基、組胺、炎性因子等刺激時(shí)，胞質(zhì)中的分泌性顆?？裳杆俎D(zhuǎn)移至細(xì)胞膜，活化的血小板和內(nèi)皮細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)表達(dá)P選擇素，最終引起心肌損傷和血栓形成[21-22]。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ級(jí)組、Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組P選擇素低于0級(jí)組，Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組P選擇素低于Ⅰ級(jí)組，Ⅲ級(jí)組P選擇素低于Ⅱ級(jí)組。王方方等[23]研究指出，AMI患者的血清P選擇素明顯升高，隨著血運(yùn)開通、心肌再灌注，心肌損傷減輕，血清P選擇素逐漸降低，本研究結(jié)果與其相似。此外，PLyA也是反映血小板和淋巴細(xì)胞相互作用的主要指標(biāo)，但其臨床研究較少。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ級(jí)組、Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組PLyA低于0級(jí)組，Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組PLyA低于Ⅰ級(jí)組，Ⅲ級(jí)組PLyA低于Ⅱ級(jí)組，與孫靜等[24]研究結(jié)果基本一致，且孫靜等[24]研究指出，PLyA可能是急診AMI患者PCI后心肌無復(fù)流發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，提示PLyA也可能與AMI患者PCI后TIMI血流分級(jí)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，AMI患者M(jìn)PV/PC分別與P選擇素、PLyA呈正相關(guān)，P選擇素與PLyA呈正相關(guān)，可見各指標(biāo)間相互影響，共同影響AMI患者PCI后再灌注情況?；诖?，本研究首次采用相關(guān)性分析探討MPV/PC、P選擇素、PLyA與AMI患者PCI后TIMI血流分級(jí)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)各指標(biāo)均與其TIMI血流分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，提示MPV/PC、P選擇素、PLyA可能在一定程度上反映AMI患者PCI后血流再灌注情況，有助于明確再灌注損傷。

AMI患者PCI后發(fā)生MACE是導(dǎo)致其再住院、死亡的主要原因，因此積極預(yù)防MACE對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要[25-26]。本研究結(jié)果顯示，有MACE患者M(jìn)PV/PC、P選擇素、PLyA高于無MACE患者；MPV/PC、P選擇素、PLyA預(yù)測(cè)AMI患者PCI后5個(gè)月發(fā)生MACE的AUC分別為0.777、0.819、0.766，各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)AMI患者PCI后5個(gè)月發(fā)生MACE的AUC為0.873，提示PCI后檢測(cè)AMI患者M(jìn)PV/PC、P選擇素、PLyA水平，可預(yù)測(cè)其MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)臨床開展針對(duì)性防治措施具有重要指導(dǎo)意義。

綜上所述，MPV/PC、P選擇素、PLyA與AMI患者PCI后TIMI血流分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，且各指標(biāo)聯(lián)合對(duì)AMI患者PCI后MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有較好的預(yù)測(cè)效能，有助于指導(dǎo)臨床相關(guān)針對(duì)性防治方案的制定和開展。但本研究受樣本量較小的限制，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，后續(xù)工作中將繼續(xù)納入更多樣本量，以提高研究結(jié)果的可信度。

作者貢獻(xiàn)：何志凌進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；萬澤民進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；何志凌、招煦杰進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)整理、論文撰寫與修訂。

本文無利益沖突。