心理治療聯(lián)合音樂干預(yù)對(duì)自閉癥兒童臨床癥狀的改善效果

陳美華 劉甦扉

自閉癥為嬰幼兒高發(fā)的精神障礙疾病，患兒主要表現(xiàn)為行為、興趣、活動(dòng)受限或重復(fù)及社交交流能力持續(xù)性缺陷，其病因尚未明確，具有致殘率高、治愈難度大、治療周期長(zhǎng)等特點(diǎn)[1]。目前自閉癥的尚無特異性治療方法，臨床干預(yù)主要以感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、游戲療法、音樂療法等行為和教育方法。研究發(fā)現(xiàn)，自閉癥兒童存在心理理論缺損或滯后，且心理理論異常是其溝通和群體社交障礙的核心原因[2-3]。而通過心理理論干預(yù)可促進(jìn)自閉癥兒童社會(huì)交往能力，減少其多動(dòng)等行為。目前尚無心理治療聯(lián)合音樂干預(yù)在自閉癥兒童中應(yīng)用的報(bào)道。本研究對(duì)本院兒?？剖罩蔚?00例自閉癥兒童進(jìn)行隨機(jī)分組干預(yù)，探討心理治療聯(lián)合音樂干預(yù)對(duì)自閉癥兒童臨床癥狀的改善效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月-2020年12月龍巖市婦幼保健院兒保科收治的100例自閉癥兒童。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[4]DSM-Ⅴ中兒童自閉癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡3～8歲；心腦電圖正常；可配合完成全程系統(tǒng)干預(yù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：肢體殘疾、聽力障礙、精神發(fā)育遲緩；合并精神分裂癥或其他精神性疾??；伴嚴(yán)重心、腦、肺等功能異常。根據(jù)患兒就診順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各50例，對(duì)照組男29例，女21例；年齡3～8歲，平均（4.52±0.39）歲；體質(zhì)量指數(shù) 13～17 kg/m2，平均（14.57±0.35）kg/m2；病程3個(gè)月～5年，平均（3.41±0.72）年；發(fā)育商70～96分，平均（85.34±5.91）分。研究組男31例，女19例；年齡3～8歲，平均（4.46±0.40）歲；體質(zhì)量指數(shù) 14～17 kg/m2，平均（14.62±0.36）kg/m2；病程5個(gè)月～6年，平均（3.43±0.65）年；發(fā)育商71～97分，平均（85.33±5.86）分。兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程及發(fā)育商資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患兒及監(jiān)護(hù)人同意干預(yù)方案且簽署書面同意。

1.2 方法

對(duì)照組患兒予以綜合干預(yù)，主要包括語言治療、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練、游戲治療等，干預(yù)12周。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以心理治療聯(lián)合音樂干預(yù)，心理治療：采用“思維泡泡”圖示化策略技術(shù)心理干預(yù)，采用一對(duì)一結(jié)構(gòu)化教學(xué)方式，共3個(gè)目標(biāo)單元，依次進(jìn)行基本情緒辨識(shí)、基本信念及第一順位錯(cuò)誤信念單元教學(xué)，每個(gè)目標(biāo)單元包含8次教學(xué)，1 h/次，干預(yù)過程實(shí)施ABA教學(xué)程序，分為試探、教學(xué)及檢核3個(gè)階段。（1）試探階段：醫(yī)師/治療師通過iPad播放與單元教學(xué)相關(guān)“思想泡”圖片，并對(duì)患兒發(fā)問“你看到了什么？/圖片上有什么？……”，了解其對(duì)圖片內(nèi)容的解讀能力，患兒回答正確表明試探通過記為Y，患兒不會(huì)回答或回答錯(cuò)誤記為N，進(jìn)入教學(xué)階段。（2）教學(xué)階段：醫(yī)師/治療師先播放圖片，描述圖片故事，發(fā)問圖片中主人公的“他的情緒是怎樣的？/他的意圖是什么？/他為什么這么做？……”，同時(shí)播放主人公頭上“思維泡泡”幫助患兒理解主人公的想法、情緒、意圖等，由患兒獨(dú)立完成目標(biāo)教學(xué)任務(wù)，并通過直接回答問題或用手指圖片中正確“思維泡泡”完成目標(biāo)行為，如患兒完成目標(biāo)教學(xué)記“+”，反之記“-”，每個(gè)目標(biāo)行為均完成3個(gè)完整回合教學(xué)。（3）檢核階段：該階段對(duì)已完成的教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行檢核，方法同試探階段，并作教學(xué)記錄，如連續(xù)2 d試探均為Y，通過率達(dá)80%，則進(jìn)入下一個(gè)目標(biāo)教學(xué)。每次教學(xué)結(jié)束使用鳳華教授編制的《心理理論測(cè)驗(yàn)量表》評(píng)估患兒學(xué)習(xí)效果，如評(píng)估結(jié)果達(dá)設(shè)定穩(wěn)定度的80%以上或連續(xù)3次超過80%，進(jìn)入維持期；維持期干預(yù)1周，不進(jìn)行教學(xué)干預(yù)，主要對(duì)患兒進(jìn)行心理理論測(cè)試，搜集患兒維持期學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)資料。2次/周，共干預(yù)12周。音樂干預(yù)：主要包括接受式、再創(chuàng)造式、即興演奏式及創(chuàng)造式4種形式，根據(jù)患兒病情選擇合適的干預(yù)方法：（1）開場(chǎng)相互問候，醫(yī)師/治療師播放“你好歌”，患兒聆聽、體會(huì)節(jié)奏，并有醫(yī)師帶領(lǐng)其進(jìn)行哼唱。（2）樂器挑選和演奏：患兒通過摸、彈、聽等方法挑選喜歡的樂器（鈴鼓、手搖鈴、鋁板琴等），醫(yī)師/治療師通過即興演奏引導(dǎo)患兒自由敲打、演唱和再創(chuàng)，中途可休息5 min。（3）音樂律動(dòng)：醫(yī)師/治療師播放或即興彈奏音樂，帶動(dòng)患兒隨音樂進(jìn)行律動(dòng)地跺腳、擺手、點(diǎn)頭等動(dòng)作。（4）結(jié)束：播放“再見歌”，引導(dǎo)患兒與醫(yī)師/治療師一起整理樂器，完成道別。音樂干預(yù)30 min/次，4次/周，連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）干預(yù)前后使用孤獨(dú)癥兒童心理教育評(píng)核第3版（PEP-3）對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，PEP-3從認(rèn)知（0～34分）、語言表達(dá)（0～25分）、語言理解（0～19分）、小肌肉（0～20分）、大肌肉（0～15分）、模仿（0～10分）、情感表達(dá)（0～11分）、社交互動(dòng)（0～12分）、行為特征-非語言（0～15分）、行為特征-語言（0～11分）10個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高表示能力越好[5]。（2）干預(yù)前后使用孤獨(dú)癥治療評(píng)估量表（ATEC），ATEC評(píng)分包含語言（0～30分）、社交（0～30分）、感知覺（0～30分）、行為（0～30分），評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重[6]。（3）干預(yù)前后使用自閉癥兒童行為檢查量表（ABC）對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，ABC量表從感覺（0～26分）、運(yùn)動(dòng)（0～38分）、交往（0～38分）、語言（0～31分）、生活自理（0～25分）5個(gè)方面評(píng)估，總分158分，高于67分考慮為自閉癥，分?jǐn)?shù)越高提示癥狀可能越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后PEP-3評(píng)分比較

干預(yù)前兩組PEP-3量表各方面評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組各方面評(píng)分較干預(yù)前均增高（P＜0.05），研究組認(rèn)知、語言表達(dá)、語言理解、小肌肉、大肌肉、模仿、情感表達(dá)、社交互動(dòng)、行為特征-非語言、行為特征-語言評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后PEP-3評(píng)分比較[分，（±s）]

表1 兩組干預(yù)前后PEP-3評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 時(shí)間 認(rèn)知 語言表達(dá) 語言理解 小肌肉 大肌肉對(duì)照組（n=50） 干預(yù)前 15.98±3.25 4.13±0.85 9.62±0.59 12.34±2.51 11.61±3.20干預(yù)后 21.26±4.31* 10.39±1.26* 15.35±4.30* 16.26±4.20* 12.91±4.06*研究組（n=50） 干預(yù)前 15.95±3.19 4.10±0.90 9.58±0.55 12.09±2.27 11.57±3.16干預(yù)后 26.51±5.10*# 14.27±1.30*# 17.29±3.05*# 19.15±5.40*# 14.81±3.05*#

表1 （續(xù)）

2.2 兩組干預(yù)前后ATEC評(píng)分比較

干預(yù)前兩組語言、社交、感知覺、行為及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組語言、社交、感知覺、行為及總分均較干預(yù)前降低（P＜0.05），且研究組語言、社交、感知覺、行為及總分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后ATEC評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組干預(yù)前后ATEC評(píng)分比較[分，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組干預(yù)后比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 語言 社交 感知覺 行為 總分對(duì)照組（n=50） 干預(yù)前 23.15±3.93 22.43±4.06 24.41±3.56 20.79±2.56 91.39±10.25干預(yù)后 18.09±2.84* 19.52±3.14* 20.10±2.43* 16.30±1.54* 73.39±9.50*研究組（n=50） 干預(yù)前 23.20±3.65 22.05±3.98 24.53±3.39 21.03±2.48 90.05±11.30干預(yù)后 13.50±1.50*# 14.37±2.30*# 15.37±1.83*# 11.08±1.32*# 53.37± 8.41*#

2.3 兩組干預(yù)前后ABC評(píng)分比較

干預(yù)前兩組感覺、運(yùn)動(dòng)、交往、語言、生活自理及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組各方面評(píng)分及總分均較干預(yù)前降低（P＜0.05），且研究組感覺、運(yùn)動(dòng)、交往、語言、生活自理及總分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后ABC評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組干預(yù)前后ABC評(píng)分比較[分，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組干預(yù)后比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 感覺 運(yùn)動(dòng) 交往 語言 生活自理 總分對(duì)照組（n=50） 干預(yù)前 8.23±1.05 11.19±2.28 17.16±3.26 20.53±4.05 12.38±2.07 69.51±9.46干預(yù)后 7.48±0.73* 8.92±1.20* 15.12±2.64* 17.89±3.68* 9.05±1.13* 54.08±3.23*研究組（n=50） 干預(yù)前 8.26±1.01 11.23±2.40 17.12±3.21 21.02±3.89 12.51±2.10 71.05±9.22干預(yù)后 4.31±0.50*# 6.12±0.72*# 12.04±2.39*# 15.20±2.07*# 7.64±1.08*# 45.57±3.40*#

3 討論

我國自閉癥發(fā)病率達(dá)0.7%，12歲以下兒童患自閉癥人數(shù)達(dá)200多萬，并以每年20萬的速度增長(zhǎng)[7-8]。自閉癥患兒常伴不同程度的社交障礙、言語和非言語交流障礙、狹隘興趣和重復(fù)刻板行為，但目前該病尚缺乏特效療法，臨床主要以教育訓(xùn)練和行為矯治為主，藥物輔助治療的綜合干預(yù)方法，可改善病情，但遠(yuǎn)期預(yù)后仍欠佳，預(yù)后不良者占47%～77%[9]。因此，尋求更有效的干預(yù)方法仍是自閉癥臨床治療的重點(diǎn)。

研究發(fā)現(xiàn)，自閉癥患兒存在額顳葉和額頂葉的功能性連接障礙，并認(rèn)為鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)功能障礙是導(dǎo)致其產(chǎn)生語言、溝通障礙的根本原因[10-11]。而音樂干預(yù)可通過旋律、節(jié)奏等刺激大腦皮層的興奮性與協(xié)同性，增強(qiáng)大腦聽覺和視覺區(qū)域間功能性連接，在改善自閉癥患兒情緒、言語等認(rèn)知發(fā)展和行為、情緒情感方面有著積極的作用[12]。同時(shí)，音樂療法還能通過韻律、節(jié)奏調(diào)動(dòng)自閉癥患兒的學(xué)習(xí)積極性，提升患兒語言理解與表達(dá)能力[13]。但單純的音樂干預(yù)療效有限，本研究通過心理治療聯(lián)合音樂干預(yù)對(duì)自閉癥患兒進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組PEP-3量表各方面評(píng)分較干預(yù)前均增高（P＜0.05），ATEC及ABC各方面評(píng)分均較干預(yù)前降低（P＜0.05），但干預(yù)后研究組認(rèn)知、語言表達(dá)、語言理解、小肌肉、大肌肉、模仿、情感表達(dá)、社交互動(dòng)、行為特征-非語言、行為特征-語言評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），研究組語言、社交、感知覺、行為及總分均低于對(duì)照組（P＜0.05），感覺、運(yùn)動(dòng)、交往、語言、生活自理及總分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示心理治療聯(lián)合音樂干預(yù)能有效地促進(jìn)自閉癥患兒臨床癥狀改善，提升其語言、認(rèn)知、感覺、人際交往等方面的能力。本研究基于心理理論實(shí)施的“思維泡泡”策略技術(shù)心理干預(yù)，以自閉癥患兒能力與需求為起點(diǎn)制定干預(yù)內(nèi)容，充分利用患兒圖片理解優(yōu)勢(shì)、視覺學(xué)習(xí)優(yōu)勢(shì)及漫畫圖卡等學(xué)習(xí)特性，訓(xùn)練中“思維泡泡”可直接呈現(xiàn)圖中主人公的思維，易于理解和學(xué)習(xí)，可激發(fā)其學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)與專注力，幫助患兒提升語言能力表達(dá)能力；同時(shí)還能幫助患兒彌補(bǔ)或“繞過”理解心理狀態(tài)能力虧空，理解和分辨初級(jí)錯(cuò)誤信念，幫助患兒了解他人的感受與想法，提升其社會(huì)溝通能力；同時(shí)對(duì)患兒基本信念具有較高的維持效果，從而從整體上糾正自閉癥患兒心理理論發(fā)展滯后[14-15]。但是，本研究中納入病例較少、數(shù)據(jù)處理可能存在誤差，容易造成試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生偏移，需進(jìn)一步研究和探討。

綜上所述，心理治療聯(lián)合音樂干預(yù)在自閉癥兒童中的臨床干預(yù)中，可明顯改善患兒臨床癥狀，改善其語言、溝通、認(rèn)知、感覺、人際交往等方面能力，是自閉癥兒童臨床干預(yù)的有效方法。但仍需大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步探究其作用機(jī)制，為自閉癥兒童的臨床治療提供參考。