橈動脈遠(yuǎn)端穿刺在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的整體應(yīng)用效果及安全性分析

付小琴 李興革

經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)是臨床治療急性冠脈綜合征患者的有效手段，其臨床療效已得到了廣泛醫(yī)師和患者的認(rèn)可[1]。隨著介入診療技術(shù)的提升和普及，選擇合適的PCI入路途徑提高患者舒適度、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)成為臨床面臨的現(xiàn)實(shí)問題。股動脈穿刺是既往常用的PCI入路方式，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、愈合時(shí)間長、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)[2]。近年來，經(jīng)橈動脈穿刺已成為國內(nèi)外主流的入路途徑，逐漸取代了股動脈穿刺，具有創(chuàng)傷小、血管壓迫制動時(shí)間短、并發(fā)癥少、醫(yī)療支出低等明顯優(yōu)勢[3-4]。與此同時(shí)，在橈動脈穿刺的基礎(chǔ)上有學(xué)者嘗試尋找更為安全的入路方式，認(rèn)為經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈作為PCI入路途徑可減少壓迫止血時(shí)間、減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，更為安全有效[5]。本研究以深圳市人民醫(yī)院龍華分院收治的164例行PCI治療的患者為研究對象，探討了橈動脈遠(yuǎn)端穿刺在PCI術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月-2020年9月在本院行PCI術(shù)治療的164例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷為急性冠脈綜合征患者；具有PCI介入治療指征；Allen試驗(yàn)陽性；入路血管搏動正常，且無穿刺史、無迂曲變形；臨床資料齊全；依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在外周血管疾??；凝血功能障礙；肝、腎功能嚴(yán)重不全；合并惡性腫瘤；存在全身性感染性疾病或免疫系統(tǒng)疾病；自愿退出。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=82）和觀察組（n=82）。對照組中男51例，女31例；年齡47～76歲，平均（62.41±5.22）歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1例，糖尿病13例，高血脂39例。觀察組中男54例，女28例；年齡51～75歲，平均（63.01±4.92）歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓45例，糖尿病11例，高血脂40例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會的審批，患者及家屬對治療方式知情同意。

1.2 方法

術(shù)前所有患者均采用彩色多普勒超聲診斷儀評估遠(yuǎn)端橈動脈及橈動脈內(nèi)徑大小，制定治療方案，并給予阿司匹林（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021）300 mg+替格瑞洛（生產(chǎn)廠家：深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183320）180 mg治療，服用1次/d，連續(xù)治療3 d以上。對照組行常規(guī)橈動脈穿刺PCI手術(shù)：患者取仰臥位，上肢伸直并外展一定角度（15°～30°為宜），行常規(guī)消毒，以1%鹽酸利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，在腕部橈骨莖突水平采用Seldinger方法進(jìn)行橈動脈穿刺。穿刺成功將6.5F薄壁鞘管置入，推注5 000 U肝素，之后使用導(dǎo)絲引導(dǎo)造影導(dǎo)管至冠狀動脈開口處，行冠狀動脈造影，開始手術(shù)。術(shù)后拔出動脈鞘管，以橈動脈壓迫止血器進(jìn)行加壓止血。觀察組行橈動脈遠(yuǎn)端穿刺PCI手術(shù)：根據(jù)Allen試驗(yàn)結(jié)果選取血液供應(yīng)恢復(fù)快的一側(cè)上肢作為手術(shù)部位。囑咐患者取仰臥位，選取鼻煙壺區(qū)作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后以1%鹽酸利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，采用Seldinger方法進(jìn)行穿刺，穿刺成功后操作方法及手術(shù)方式與對照組一致。手術(shù)結(jié)束后拔出動脈鞘管，之后使用無菌紗布覆蓋，壓迫穿刺點(diǎn)無出血后以彈力繃帶加壓包扎，并逐步解除彈力繃帶減壓。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組一次性穿刺成功率和手術(shù)成功率。一次性穿刺成功：第一次穿刺后可見穿刺針回血表示穿刺成功，一次性穿刺成功率=第一次穿刺成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。手術(shù)成功：穿刺成功后順利置入6.5F薄壁鞘管，并完成冠狀動脈造影，成功植入冠脈支架，且影像學(xué)征象顯示病變血管血流水平分級TIMI≥3級，狹窄程度＜20%，手術(shù)成功率=手術(shù)成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）記錄兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)，包括穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、壓迫止血時(shí)間及住院時(shí)間。（3）觀察兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要包括局部血腫、橈動脈痙攣、動脈瘤、橈動脈閉塞、手臂疼痛、手臂腫脹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料均以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料均以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性穿刺成功率和手術(shù)成功率比較

兩組一次性穿刺成功率和手術(shù)成功率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一次性穿刺成功率和手術(shù)成功率比較[例（%）]

2.2 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組穿刺時(shí)間長于對照組，壓迫止血時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 穿刺時(shí)間（min） 手術(shù)時(shí)間（min） 壓迫止血時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）對照組（n=82） 5.17±1.73 51.36±5.82 6.48±0.57 5.01±1.25觀察組（n=82） 6.65±2.01 49.95±6.46 6.13±0.54 5.13±1.09 t值 -8.794 0.751 3.068 -0.427 P值 0.000 0.226 0.004 0.632

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組局部血腫、橈動脈痙攣、動脈瘤、手臂疼痛發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組橈動脈閉塞、手臂腫脹發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

21世紀(jì)以來，急性冠脈綜合征在中老年人群中的發(fā)生率逐年上升，且有向年輕化發(fā)展的趨勢，給患者身心健康、家庭關(guān)系、社會環(huán)境帶來極大的負(fù)擔(dān)。PCI的快速發(fā)展為急性冠脈綜合征提供了極具優(yōu)勢的診治方案，其主要是通過心導(dǎo)管技術(shù)將閉塞或狹窄的血管腔進(jìn)行疏通，進(jìn)而改善患者心肌血供情況，已有越來越多的患者從中獲益[6]。從近年來國內(nèi)外的研究報(bào)道來看，很多學(xué)者對PCI術(shù)的血管入路方面做了不同的嘗試，普遍認(rèn)為橈動脈入路進(jìn)行冠脈造影或介入治療是治療急性冠脈綜合征的理想方式，基本可取代既往股動脈入路[7-8]。而在此基礎(chǔ)上，外國學(xué)者Valsecchi等[9]研究指出，在橈動脈穿刺行PCI治療時(shí)，選擇鼻煙壺區(qū)作為穿刺點(diǎn)具有良好的治療效果及安全性，橈動脈遠(yuǎn)端穿刺也逐漸成為PCI手術(shù)中新的研究熱點(diǎn)。在國內(nèi)的一項(xiàng)研究中，王輝等[10]學(xué)者選取了200例行PCI和冠狀動脈造影檢測的患者為研究對象，隨機(jī)分組后分別行經(jīng)典橈動脈入路和遠(yuǎn)端橈動脈入路，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的穿刺成功率、手術(shù)成功率、置入支架數(shù)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而遠(yuǎn)端橈動脈入路的患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05），證實(shí)了遠(yuǎn)端橈動脈入路可作為PCI介入路徑的可能性。

橈動脈是肱動脈的末級分支，位置表淺、血管內(nèi)徑小，在穿刺方面具有一定的解剖學(xué)優(yōu)勢：周圍并無重要的血管和神經(jīng)，并且骨性組織壓迫有利于快速止血[11]。遠(yuǎn)端橈動脈屬于橈動脈分支，擁有橈動脈同樣的解剖學(xué)優(yōu)勢，位于拇指動脈近心端，發(fā)生閉塞后對拇指的供血影響較小。在本研究中，對照組行常規(guī)橈動脈穿刺PCI手術(shù)，觀察組行橈動脈遠(yuǎn)端穿刺PCI手術(shù)，結(jié)果顯示兩組患者一次性穿刺成功率、手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明盡管遠(yuǎn)端橈動脈相較橈動脈更細(xì)，但可取得與其相當(dāng)?shù)拇┐坛晒β始笆中g(shù)效果，這與劉玉文等[12]研究結(jié)果相符。另外，觀察組穿刺時(shí)間長于對照組，壓迫止血時(shí)間短于對照組（P＜0.05），這是因?yàn)檫h(yuǎn)端橈動脈為橈動脈的腕背分支，血管內(nèi)徑小，增加了操作難度，但對壓迫止血有一定的積極作用。欣明花等[13]報(bào)道中提到，中國漢族人群橈動脈的平均直徑為（3.04±0.43）mm，而遠(yuǎn)端橈動脈直徑約為2.5 mm，加上遠(yuǎn)端橈動脈血管細(xì)小和迂曲等因素，導(dǎo)致穿刺時(shí)間增加。兩種入路方式的安全性評估結(jié)果顯示，觀察組橈動脈閉塞、手臂腫脹發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），說明遠(yuǎn)端橈動脈穿刺有利于減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，更具安全性。分析其原因可能在于：（1）對照組使用壓迫止血器進(jìn)行加壓止血，隨著時(shí)間增加，上肢靜脈壓增加，腕部壓力更大，導(dǎo)致手臂腫脹發(fā)生，而觀察組使用紗布壓迫止血，張力較小；（2）遠(yuǎn)端橈動脈存在掌淺弓和掌深弓組成的側(cè)支循環(huán)，不易發(fā)生閉塞，而且對照組患者壓迫止血時(shí)間相對較長，增加了橈動脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，橈動脈遠(yuǎn)端穿刺在PCI治療中的應(yīng)用效果良好，且可有效降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性更高，建議可作為一種新的、有效的PCI治療入路途徑進(jìn)行推廣實(shí)踐應(yīng)用。