腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)前口服10%葡萄糖溶液的效果分析

朱燕瓊

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，是膽囊結(jié)石、膽囊炎等疾病最常選擇的手術(shù)方式，但在圍術(shù)期，仍不可避免相當(dāng)程度的應(yīng)激發(fā)生，影響術(shù)后恢復(fù)。傳統(tǒng)護理中胃腸道準(zhǔn)備的主要措施是術(shù)前禁食水，該措施使胃排空可減少術(shù)中誤吸風(fēng)險，提高術(shù)中安全指數(shù)，但長時間的禁食導(dǎo)致口干、饑餓、體液不足等增加了應(yīng)激及胰島素抵抗可能，加重術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生情況，影響術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致出院時間延遲[1]?？焖倏祻?fù)外科是通過實施已被臨床證實有效的一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施以減少應(yīng)激和促進術(shù)后恢復(fù)。術(shù)前口服葡萄糖是快速康復(fù)飲食護理的重要內(nèi)容，該措施可緩解患者術(shù)前饑餓感，減輕緊張焦慮情緒，減少術(shù)后應(yīng)激及胰島素抵抗情況，廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)、心胸、胃腸等外科領(lǐng)域，但將該理念應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)報告鮮少[2]?；诖?，本研究旨在探討腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)前口服10%葡萄糖溶液的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將黃梅縣中醫(yī)醫(yī)院2020年12月-2021年5月收治的擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者84例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻[3]腹腔鏡膽囊切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；②膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉；③擇期手術(shù)；④年齡＞18歲；⑤美國麻醉師協(xié)會（ASA）評分≤Ⅲ級。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿?。虎谥修D(zhuǎn)開腹；③消化道梗阻；④近期使用過激素類藥。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組42例。對照組男20例，女22例；年齡24～68歲，平均（47.15±13.34）歲；血紅蛋白為 106～124 g/L，平均（114.06±5.51）g/L；白蛋白 27～37 g/L，平均（33.03±2.77）g/L。觀察組男19例，女23例；年齡23～71歲，平均（49.13±14.27）歲；血紅蛋白 110～127 g/L，平均（117.12±4.95）g/L；白蛋白25～38 g/L，平均（32.09±3.15）g/L。兩組性別、年齡、血紅蛋白、白蛋白等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬對本研究知情并自愿參與。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理措施：（1）患者入院后健康教育宣傳。（2）術(shù)前12 h禁食，6 h禁水。術(shù)前備皮、留置尿管，遵醫(yī)囑使用抗菌藥物。（3）術(shù)后鼓勵患者早期下床活動，肛門排氣后可進食，并從低脂流食-低脂半流食-普食逐漸過渡。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上，于手術(shù)前一晚22點及手術(shù)當(dāng)日早6點分別口服10%葡萄糖溶液（浙江濟民制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H19994044，100 ml∶10 g）400、100 ml。兩組均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）應(yīng)激反應(yīng)：分別于術(shù)前1 h、術(shù)后24 h抽取患者（空腹）外周靜脈血5 ml，使用全自動酶聯(lián)免疫分析儀（江蘇英諾華醫(yī)療技術(shù)有限公司）采取酶聯(lián)免疫吸附法測定腎上腺素、皮質(zhì)醇含量。（2）胰島素抵抗：于術(shù)后24 h抽取患者（空腹）外周靜脈血5 ml，用全自動生化儀（日本日立株式會社7600型）測定空腹血清胰島素、胰島素抵抗指數(shù)水平。（3）術(shù)后恢復(fù)情況：記錄兩組術(shù)后肛門排氣時間、首次下床活動時間、住院時間。（4）記錄兩組術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)應(yīng)激情況對比

術(shù)前1 h，兩組腎上腺素、皮質(zhì)醇水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后24 h腎上腺素、皮質(zhì)醇水平均升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)應(yīng)激情況對比[ng/L，（±s）]

* 與本組術(shù)前 1 h 對比，P＜0.05。

術(shù)前1 h 術(shù)后24 h 術(shù)前1 h 術(shù)后24 h觀察組（n=42） 94.23±16.52 128.26±10.16* 103.72±3.48 119.33±4.17*對照組（n=42） 93.21±15.88 151.40±18.37* 104.46±4.68 133.47±13.71*t值 0.288 7.144 0.822 6.395 P值 0.774 0.001 0.414 0.001組別 腎上腺素 皮質(zhì)醇

2.2 兩組術(shù)后24 h胰島素抵抗情況對比

觀察組術(shù)后24 h空腹血清胰島素、胰島素抵抗指數(shù)與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后24 h胰島素抵抗情況對比（±s）

表2 兩組術(shù)后24 h胰島素抵抗情況對比（±s）

組別 血清胰島素（pmol/L） 胰島素抵抗指數(shù)觀察組（n=42） 13.74±4.23 3.66±1.12對照組（n=42） 15.66±4.71 3.74±1.13 t值 1.966 0.326 P值 0.053 0.745

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比

觀察組肛門排氣時間、首次下床活動時間、住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比（±s）

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比（±s）

住院時間（d）觀察組（n=42） 7.71±2.13 5.28±1.23 5.07±1.04對照組（n=42） 8.94±2.24 6.44±1.31 6.02±1.13 t值 2.579 4.184 4.009 P值 0.012 0.001 0.001組別 肛門排氣時間（h）首次下床活動時間（h）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

基于術(shù)中安全考慮，現(xiàn)對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)前飲食管理仍然以傳統(tǒng)禁食水措施為主，但術(shù)前禁食水容易出現(xiàn)饑餓、失水等現(xiàn)象，增加應(yīng)激發(fā)生可能?？焖倏祻?fù)外科理念對術(shù)前飲食管理、術(shù)后應(yīng)激等內(nèi)容進行了革新，認(rèn)為術(shù)前口服10%葡萄糖溶液可減少應(yīng)激及并發(fā)癥的發(fā)生，并認(rèn)為術(shù)前適當(dāng)飲水并不會增加術(shù)中誤吸、吸入性肺炎等風(fēng)險[4]。為此，本研究將術(shù)前口服10%葡萄糖溶液應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，以進一步探究其價值。兩組術(shù)后24 h的腎上腺素、皮質(zhì)醇水平較術(shù)前均升高（P＜0.05），說明兩組患者都發(fā)生了應(yīng)激反應(yīng)，而觀察組術(shù)后各應(yīng)激指標(biāo)均低于對照組（P＜0.05），說明術(shù)前口服10%葡萄糖溶液可減輕應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是一種適應(yīng)性反應(yīng)，由機體內(nèi)外環(huán)境刺激引起。皮質(zhì)醇和腎上腺素具有調(diào)節(jié)機體免疫的能力，是反映應(yīng)激的重要細胞因子指標(biāo)，當(dāng)應(yīng)激發(fā)生時，交感神經(jīng)興奮，促進皮質(zhì)醇和腎上腺素的釋放[5]。因此皮質(zhì)醇和腎上腺素可反映患者應(yīng)激狀態(tài)。術(shù)前禁食導(dǎo)致的口干和饑餓感本身屬于應(yīng)激，同時，禁食帶來的這種不良感受增加的緊張情緒，以及禁水而致體液的不足等都增加了應(yīng)激發(fā)生可能，影響術(shù)后恢復(fù)。而術(shù)前口服10%葡萄糖溶液則減少了空腹?fàn)顟B(tài)下對胃腸道的刺激，使患者處于相對更緩和的內(nèi)環(huán)境，可有效減少應(yīng)激發(fā)生。

胰島素抵抗是指機體在應(yīng)激反應(yīng)下胰島素對各組織調(diào)控葡萄糖攝取、抑制、利用的能力下降，在外科手術(shù)中普遍存在。陳思琦等[6]研究顯示，術(shù)后胰島素抵抗與機體的代謝水平呈正性相關(guān)，并與組織調(diào)控葡萄糖受阻和胰島素受體酪氨酸激動酶的信號傳導(dǎo)通路障礙有關(guān)，常規(guī)護理措施中，術(shù)前長時間禁食水大量消耗儲備能量肝糖原，從而導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，加重胰島素抵抗。而術(shù)前口服一定量的葡萄糖，機體處于正常代謝中，可激活關(guān)鍵酶PKB和P13K，從而保證傳導(dǎo)通路，提高胰島素敏感性，促進各組織增加對葡萄糖的利用能力，減輕胰島素抵抗程度。但該研究中，觀察組術(shù)后空腹血清胰島素、胰島素抵抗指數(shù)與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明術(shù)前口服10%葡萄糖溶液對腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后患者的胰島素抵抗影響不明顯。究其原因，可能是胰島素抵抗受手術(shù)部位、時間、術(shù)式、創(chuàng)傷等多種因素影響，并與手術(shù)時間和創(chuàng)傷大小成正比關(guān)系[7-8]。以往快速康復(fù)對胰島素抵抗影響的研究多為腔鏡下的胃大部分切除、子宮切除術(shù)等手術(shù)，這些手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長，因此應(yīng)激反應(yīng)大。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小、時間短，患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)較小，因此術(shù)后胰島素抵抗指標(biāo)變化不明顯。

觀察組術(shù)后肛門排氣、首次下床活動、住院時間均優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)前口服10%葡萄糖溶液可促進術(shù)后恢復(fù)。長時間禁食水可導(dǎo)致小腸蠕動減弱，機體代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂，影響術(shù)后恢復(fù)[9-12]。而術(shù)前口服10%葡萄糖溶液情況下，小腸蠕動則會加強，同時，也可減輕手術(shù)麻醉和創(chuàng)傷引起的應(yīng)激對術(shù)后胃腸道正常蠕動的不良影響，促進胃腸道恢復(fù)，從而減少肛門、下床活動、住院時間。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)前口服10%葡萄糖溶液可減少不良反應(yīng)發(fā)生。其原因可能是葡萄糖屬于高熱量，術(shù)前補充葡萄糖可有效維持機體代謝，降低應(yīng)激發(fā)生可能性，從而提高舒適度；其次葡萄糖屬于單糖，可通過直接對胃腸道壁上的局部效應(yīng)，增加胃滲透壓，減少胃部肌肉收縮，從而防止胃痙攣出現(xiàn)惡心嘔吐；葡萄糖同樣屬于碳水，其減少的饑餓感和緊張情緒通過5-羥色胺調(diào)節(jié)起作用，而5-羥色胺也參與到嘔吐中樞的調(diào)節(jié)[4]。故術(shù)前口服葡萄糖可減少惡心、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)。

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)前口服10%葡萄糖溶液可降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間，減少不良反應(yīng)發(fā)生，對于胰島素抵抗無明顯影響。