八段錦運(yùn)動對血液透析并發(fā)肌少癥患者的干預(yù)效果分析＊

吳茜 劉澤萍 郭德久

肌少癥是一種以骨骼肌量和肌力漸進(jìn)性和廣泛性的喪失為特征的綜合征，隨著疾病進(jìn)展，會出現(xiàn)日?；顒邮芟?、平衡障礙、跌倒風(fēng)險增加等問題，進(jìn)而增加了患者的致殘率和死亡率[1]。血液透析（HD）患者由于疾病相關(guān)的營養(yǎng)不良、代謝性酸中毒、微炎癥狀態(tài)、體力活動水平低等因素，肌少癥的發(fā)病率高達(dá)13.7%～73.5%[2]。運(yùn)動是提高肌肉力量、質(zhì)量，改善心肺功能、身體靈活度的主要途徑[3]。八段錦是中等強(qiáng)度的傳統(tǒng)運(yùn)動療法，動作簡單易學(xué)，不受場地限制，易于長期堅(jiān)持。本研究旨在探究透析前行八段錦運(yùn)動對HD并發(fā)肌少癥患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7-12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心行HD治療并發(fā)肌少癥的門診患者115例為研究對象。采用亞洲肌少癥工作組推薦的文獻(xiàn)[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）使用生物電阻抗法測試骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMI）：男＜7.0 kg/m2，女＜5.6 kg/m2；（2）手握力（HGS）：男 ＜26 kg，女 ＜18 kg；（3）步行速度＜0.8 m/s。滿足第1項(xiàng)和后2項(xiàng)中的其中一項(xiàng)即可被診斷為肌少癥。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，語言能力正常；②能夠獨(dú)立行走，無軀體殘疾，肌力≥Ⅲ級；③行血液透析治療時間＞3個月，每周透析3次；④上肢動靜脈內(nèi)瘺；⑤血紅蛋白＞80 g/L。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個月內(nèi)出血或感染；②有心血管支架植入、安裝起搏器、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)史；③惡性腫瘤；④精神障礙。每周一、三、五行透析治療患者為干預(yù)組（58例），每周二、四、六行透析治療患者為對照組（57例）。對照組中，男30例，女27例；平均年齡（56.98±10.67）歲；已婚46例，未婚5例，離異或喪偶6例；小學(xué)及以下文化水平4例，初高中文化水平41例，大專及以上12例；在工作8例，未工作49例；家庭人均月收入低于2 000元45例；有并發(fā)癥43例；中位透析治療時間為78.70個月；血紅蛋白平均（105.87±11.87）g/L。干預(yù)組中，男30例，女28例；平均年齡（57.12±11.56）歲；已婚43例，未婚5例，離異或喪偶10例；小學(xué)及以下文化水平4例，初高中文化水平44例，大專及以上10例；仍在工作14例，未工作44例；家庭人均月收入低于2 000元48例；有并發(fā)癥41例；中位透析治療時間為77.66個月；血紅蛋白平均（104.19±11.24）g/L。兩組性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷水平等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬對本研究知情且自愿參與。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)的護(hù)理措施、運(yùn)動指導(dǎo)和監(jiān)督。常規(guī)護(hù)理措施：根據(jù)患者每月評估實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行1對1的責(zé)任制健康宣教（用藥指導(dǎo)、膳食營養(yǎng)指導(dǎo)等）；周一、周四在HD中心治療室，播放健康教育視頻；管床護(hù)士根據(jù)患者情況進(jìn)行運(yùn)動宣教，向患者推薦可行且易接受的運(yùn)動方案，并通過微信群進(jìn)行監(jiān)督。干預(yù)時間為12周。

干預(yù)組在給予常規(guī)的護(hù)理措施、運(yùn)動指導(dǎo)和監(jiān)督基礎(chǔ)上，示范并監(jiān)督患者行透前八段錦運(yùn)動。由4名血液凈化?？谱o(hù)士組成八段錦培訓(xùn)小組，參與本研究的4名?？谱o(hù)士均練習(xí)八段錦5年以上，獲得廣東省血液凈化專科護(hù)士資格證，1名為國家一級運(yùn)動員，獲得廣州市八段錦比賽冠軍，其余3名為院內(nèi)八段錦比賽冠軍。八段錦共有8式，即兩手托天理三焦，左右開弓似射雕，調(diào)理脾胃須單舉，五勞七傷往后瞧，搖頭擺尾去心火，兩手攀足固腰腎，攢拳怒目增氣力，背后七顛百病消。運(yùn)動開展地點(diǎn)為透析中心宣教大廳，環(huán)境安靜。由1名血液凈化?？谱o(hù)士示范動作要領(lǐng)并帶領(lǐng)患者進(jìn)行鍛煉，1名血液凈化?？谱o(hù)士在旁觀察患者各個招式的準(zhǔn)確度并予以糾正，同時保證患者運(yùn)動安全。運(yùn)動時間為 20～30 min，運(yùn)動時間為透析治療開始前 30 min，飯后1.5～2 h。如患者出現(xiàn)胸悶、心慌、心悸則立即停止運(yùn)動?？偢深A(yù)時間為12周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組干預(yù)前、干預(yù)12周后的SMI、HGS、步行速度、體力活動水平及疲乏情況。

1.3.1 SMI SMI為四肢骨骼肌量與身高平方的比值，是亞洲肌少癥工作組推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。本研究采用Inbody720人體成分分析儀測量患者四肢骨骼肌量。測量時，需要患者著單衣，脫去鞋襪，手掌和腳掌充分接觸金屬電極，輸入患者的姓名、性別、年齡、身高數(shù)值，測量出四肢骨骼肌量，計(jì)算SMI值。

1.3.2 HGS 手握力測量值是評估肌少癥的獨(dú)立參數(shù)，診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。兩組均在干預(yù)前、干預(yù)12周時，行血液透析治療前使用香山EH101電子握力計(jì)（廣東香山衡器集團(tuán)股份有限公司）測量握力，患者須以直立姿勢，雙手自然下垂，非動靜脈內(nèi)瘺側(cè)手用最大力氣握住握力計(jì)，重復(fù)3次，取最大握力值。

1.3.3 日常步行速度 日常步行速度的測定方法為：標(biāo)記出距離為6 m的平地，要求患者以平常走路的速度走完6 m距離，并記錄時間，計(jì)算步行速度，重復(fù)3次，取3次的平均值[4]。

1.3.4 體力活動水平 采用國際體力活動短問卷（international physical activity questionnaire short form， IPAQ-SF）評估患者體力活動水平。該問卷主要包括重度體力活動、中度體力活動、步行和靜坐4個方面，共7個條目，主要測量近一周內(nèi)的活動情況。滿足下述2條標(biāo)準(zhǔn)中任何一條者可評定為高體力活動水平，（1）各類高強(qiáng)度體力活動合計(jì)≥3 d，且每周總體力活動水平≥1 500 MET-min/周；（2）3種強(qiáng)度的體力活動合計(jì)≥7 d，且每周總體力活動≥3 000 MET-min/周。滿足下述 3條標(biāo)準(zhǔn)中任何1條應(yīng)評定為中體力活動水平，（1）滿足每天至少20 min的各類高強(qiáng)度體力活動，合計(jì)≥3 d；（2）滿足每天至少30 min的各類中等強(qiáng)度和/或步行類活動，合計(jì)≥5 d；（3）3種強(qiáng)度的體力活動合計(jì)≥5 d，且每周總體力活動水平≥600 MET-min/周。滿足下述2條標(biāo)準(zhǔn)中任何1條應(yīng)評定為低體力活動水平：（1）沒有任何報(bào)告；（2）報(bào)告了一些活動，但尚不滿足上述中、高分組標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3.5 疲乏情況 采用修改版Piper疲乏量表（revised Piper fatigue scale，RPFS）評估兩組干預(yù)前、干預(yù) 12周后透析治療前的疲乏情況。該量表共22個條目，分為行為、情感、感覺、認(rèn)知4個維度，總得分范圍為0～10分，分值越高，疲乏癥狀越嚴(yán)重[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，兩組多分類資料比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前兩組SMI、HGS、日常步行速度、體力活動水平及RPFS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12周后，干預(yù)組HGS、日常步行速度、體力活動水平均較干預(yù)前有明顯改善，RPFS評分較干預(yù)前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組干預(yù)后SMI水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12周后，干預(yù)組HGS、日常步行速度、體力活動水平均優(yōu)于對照組，RPFS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各個評價指標(biāo)比較

3 討論

3.1 透前進(jìn)行八段錦運(yùn)動可以有效改善血透患者日常步速及手握力

HD患者是肌少癥高發(fā)人群，營養(yǎng)不良、代謝性酸中毒、慢性炎癥狀態(tài)、胰島素抵抗、運(yùn)動減少等因素都可以引起蛋白質(zhì)的合成與分解不平衡，導(dǎo)致肌少癥發(fā)生[7]。此外，HD患者是久坐人群的代表，運(yùn)動量不足，運(yùn)動依從性低，同時肌少癥引起骨骼肌退行性改變又會進(jìn)一步導(dǎo)致運(yùn)動量減少，從而惡性循環(huán)[8]。合理的運(yùn)動方案可以幫助患者提高肌肉質(zhì)量和力量，改善心肺功能及體能[7]。Valdez-Ortiz等[9]研究發(fā)現(xiàn)，12周的抗阻力運(yùn)動干預(yù)后，HD患者下肢肌肉周長及手握力均顯著提高。Moriyama等[10]研究顯示，HD患者進(jìn)行為期24周的抗阻力腳踏車后，患者下肢肌力明顯提高。Salhab等[11]研究指出12周的有氧運(yùn)動可以有效提高維持性血液透析（MHD）患者體能、正常步速、最大步速、生活質(zhì)量顯著提高，但肌肉質(zhì)量未見改變。本研究中，干預(yù)組進(jìn)行12周的八段錦運(yùn)動后，日常步速、手握力均高于干預(yù)前及對照組干預(yù)后（P＜0.05），但兩組干預(yù)前后SMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。日常步行速度是簡易機(jī)體功能評估法（日常步行速度、站立步行試驗(yàn)和6 min步行試驗(yàn)）中的一部分，可以作為臨床實(shí)踐和研究中的獨(dú)立參數(shù)，單獨(dú)用于肌少癥的評估[4]。分析其原因可能是八段錦運(yùn)動屬于有氧運(yùn)動，可以增加肢體靈活性和肌肉力量，但是對增加肌肉質(zhì)量的效果不明顯，抗阻力運(yùn)動對提高肌肉質(zhì)量和力量的作用更大。因此，針對并發(fā)肌少癥的HD患者，運(yùn)動處方應(yīng)該采用抗阻運(yùn)動和有氧運(yùn)動相結(jié)合的方式，以便同時提高肢體靈活性和增加肌肉質(zhì)量及肌力。

3.2 透前行八段錦可以改善患者體力活動水平

本研究采用的體力活動水平測評量表為IPAQ，是由國際體力活動工作組2000年制定，是目前公認(rèn)有效，且在國際上較為廣泛使用的成年人體力活動水平測量問卷之一，分長版和短版兩個版本[5]。中文版IPAQ-SF由屈寧寧等翻譯，IPAQ-SF可以有效、簡便、快速地評價人群體力活動水平，在國內(nèi)癌癥、糖尿病、腹透患者中應(yīng)用具有良好的信效度[12-14]。本研究中，干預(yù)前兩組體力活動水平主要分布在低體力活動水平（干預(yù)組低體力活動水平患者占56.9%，對照組低活動水平患者占70.2%），提示HD患者日常體力活動水平不理想。肌少癥可以導(dǎo)致患者體力活動水平降低，同時低水平的體力活動又加速肌少癥的進(jìn)展。12周的干預(yù)結(jié)束后，干預(yù)組體力活動水平分布明顯向中、高體力活動偏移，低體力活動水平患者由原來的33例，減少至干預(yù)后的8例，優(yōu)于對照組（P＜0.05）。提示，透前八段錦運(yùn)動可以顯著提高HD患者體力活動水平。分析可能原因?yàn)椋海?）適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動提高了患者的透析充分性及生活質(zhì)量；（2）八段錦作為傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生功法，具有養(yǎng)身和養(yǎng)心的雙重功效，改善患者機(jī)體功能同時舒緩患者心情；（3）?？谱o(hù)士的帶領(lǐng)及監(jiān)督、團(tuán)隊(duì)鍛煉模式、身體的舒適感增加，提高了患者的運(yùn)動依從性，進(jìn)而主動進(jìn)行中、重水平的體力活動鍛煉。

3.3 透前進(jìn)行八段錦可以緩解患者疲乏狀況

在HD患者中，疲乏的發(fā)生率高達(dá)45.1%～74.2%，是HD患者主要癥狀之一[15]。疲乏在生理、心理、社會等多方面影響患者的自理能力，不僅使其活動量減少，身體機(jī)能下降，也是導(dǎo)致死亡率增加的主要因素[14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疲乏是由多種因素作用于機(jī)體，引發(fā)正氣不足、氣血陰陽淤滯所致，以臟腑功能衰退、氣血虧虛為主要病機(jī)的慢性虛弱癥候的總稱[16]。八段錦的動作編排“剛?cè)岵?jì)”，每一段的鍛煉重點(diǎn)都對應(yīng)相應(yīng)的內(nèi)臟及氣血經(jīng)絡(luò)，起到保健與調(diào)理作用，使人神清氣爽，心情舒暢，體態(tài)安詳，從而達(dá)到疏通氣血經(jīng)脈、調(diào)理臟腑功，以增強(qiáng)體質(zhì)，改善亞健康狀態(tài)[17]。本研究采用的疲乏測評量表為RPFS，已被國內(nèi)學(xué)者用于評估HD患者疲乏水平，具有良好的信度和效度，總量表的內(nèi)部一致性為0.97[6，18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組進(jìn)行12周的透前八段錦運(yùn)動后，疲乏癥狀得到明顯改善（P＜0.05），且明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。這與國內(nèi)學(xué)者運(yùn)用八段錦干預(yù)癌癥、腹膜透析、老年人、慢阻肺等患者疲乏癥狀的研究結(jié)果一致[17，19-21]。因此，八段錦作為一種溫和、舒緩且安全的運(yùn)動方式，可以鼓勵HD患者在透析間期練習(xí)。

肌少癥在HD患者人群中發(fā)病率高，可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良預(yù)后，應(yīng)該得到醫(yī)護(hù)人員的更多關(guān)注。合適的運(yùn)動可以改善患者肌肉質(zhì)量、肌力、體能、透析充分性，防止肌少癥進(jìn)一步進(jìn)展。八段錦作為有氧運(yùn)動改善身體靈活度、心肺功能更加顯著，可提高體力活動水平，降低疲乏感。