COOK球囊與地諾前列酮栓應(yīng)用于足月妊娠促宮頸成熟的效果及安全性比較

謝芳

終止妊娠是足月妊娠的產(chǎn)婦為了更好地加快胎兒娩出，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)程，有效地降低胎兒和產(chǎn)婦的危險(xiǎn)的一種方式[1]。主要指的是采用非藥物或藥物方式促進(jìn)宮縮，使得分娩發(fā)動(dòng)，以保證胎兒和產(chǎn)婦的生命安全，引產(chǎn)是否成功和宮頸成熟度有一定的相關(guān)性，選擇合理的方式可以幫助宮頸成熟[2]。傳統(tǒng)引產(chǎn)方法效果不佳，并且還會導(dǎo)致較多安全問題發(fā)生，在臨床中受到限制。有研究顯示，使用欣普貝生可以有效地幫助宮頸成熟[3]。在本研究中，主要探究COOK球囊與地諾前列酮栓在足月妊娠促宮頸成熟的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月-2020年9月福州福興婦產(chǎn)醫(yī)院收治的72例足月妊娠促宮頸成熟患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有引產(chǎn)指征；（2）沒有陰道分娩的禁忌證；（3）足月單胎；（4）體格檢查、肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)檢查正常；（5）胎心監(jiān)護(hù)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并陰道感染、胎膜早破、前置胎盤、頭盆不稱；（2）Bishop宮頸成熟度評分＞6分；（3）合并哮喘或青光眼。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組，每組36例。對照組年齡21～31歲，平 均（26.3±2.7） 歲； 孕 周 38～42周， 平 均（40.1±1.7）周；經(jīng)產(chǎn)婦25例，初產(chǎn)婦11例；胎盤功能減退5例，羊水偏少13例，妊娠高血壓7例，延期妊娠6例，妊娠糖尿病5例。研究組年齡20～32歲，平均（26.8±2.4）歲；孕周37～41周，平均（40.4±1.5）周；經(jīng)產(chǎn)婦23例，初產(chǎn)婦13例；胎盤功能減退4例，羊水偏少15例，妊娠高血壓8例，延期妊娠5例，妊娠糖尿病4例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，產(chǎn)婦均簽署同意書表示自愿參與。

1.2 方法

對照組采用地諾前列酮栓治療，對照組將產(chǎn)婦的陰道和外陰消毒后，在宮頸后穹隆的位置放置地諾前列酮栓（商品名：欣普貝生，生產(chǎn)廠家：Ferring Controlled Therapeutics Limited， 批 準(zhǔn) 文 號：注冊證號 H20140332，規(guī)格：10 mg）10 mg，產(chǎn)婦需要臥床30 min，并進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)工作。如果沒有宮縮和胎心異?？梢宰杂苫顒?dòng)，2 h監(jiān)測一次。如果產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱、強(qiáng)直性子宮收縮癥狀或出現(xiàn)破水、臨產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況應(yīng)該立即將藥物取出，如果沒有以上情況則24 h后將藥物取出，并評估Bishop評分。根據(jù)其他產(chǎn)科情況和宮頸評分使用剖宮產(chǎn)或者催產(chǎn)素實(shí)施引產(chǎn)。研究組采用COOK球囊治療，檢查產(chǎn)婦的陰道分泌物，確定沒有異常，胎心正常。美國Cook公司生產(chǎn)的COOK球囊長度為40 cm，18號Fr導(dǎo)管，在遠(yuǎn)端有兩個(gè)球囊，可以容納≤80 ml液體。產(chǎn)婦為膀胱截石位，將陰道和外陰常規(guī)消毒后，選擇窺器將宮頸全部暴露出，COOK球囊進(jìn)入到宮頸內(nèi)口之后，將20 ml的生理鹽水注入雙球囊頂端閥門，COOK球囊逐漸向外伸拉，直到貼緊宮頸的內(nèi)口。陰道球囊保持在宮頸外口，經(jīng)過陰道閥門注射生理鹽水。將窺鏡移除之后，需要將生理鹽水的劑量從20 ml逐漸增加到80 ml。在大腿內(nèi)側(cè)粘貼雙球囊軟管，之后可以自由的活動(dòng)。放置COOK球囊時(shí)間為8-10點(diǎn)，在自然臨產(chǎn)之后或者12 h之后將球囊全部取出。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組促宮頸成熟的有效率。未完成：因?yàn)樘簩m內(nèi)窘迫導(dǎo)致終止使用藥物；有效：Bishop宮頸成熟度評分提高2～3分，產(chǎn)婦在給藥后24 h沒有臨產(chǎn)；顯效：成熟度評分提高超過3分，在使用藥物后24 h臨產(chǎn)并且分娩結(jié)束；無效：成熟度評分提高低于2分，給藥后沒有臨產(chǎn)。總有效=顯效+有效。（2）比較兩組宮頸評分。評估宮頸成熟度，使用Bishop宮頸成熟度評分，總分值為13分，最終得分越高說明宮頸的成熟度越高。（3）比較兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括宮縮過頻、急產(chǎn)、胎兒窘迫、宮頸裂傷、產(chǎn)褥感染發(fā)生情況。（4）比較兩組產(chǎn)后出血量、總產(chǎn)程。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組促宮頸成熟的有效率對比

研究組促宮頸成熟的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組促宮頸成熟的有效率對比[例（%）]

2.2 兩組宮頸評分對比

對照組中有2例胎兒宮內(nèi)窘迫而未能繼續(xù)促宮頸成熟治療，故未完成病例不納入宮頸評分比較中。治療前，兩組宮頸評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組宮頸評分均高于治療前，研究組宮頸評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組宮頸成熟度評分比較[分，（±s）]

表2 兩組宮頸成熟度評分比較[分，（±s）]

組別 治療前 治療后對照組（n=34） 3.50±0.51 7.91±1.03研究組（n=36） 3.44±0.50 9.36±1.18 t值 0.459 5.484 P值 0.647 0.000

2.3 兩組安全性比較

研究組宮頸裂傷、宮縮過頻發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)褥感染、急產(chǎn)、胎兒窘迫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組安全性比較[例（%）]

2.4 兩組出血量、總產(chǎn)程時(shí)間比較

排除對照組2例未完成促宮頸成熟治療的病例，其余經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，研究組產(chǎn)后出血量少于對照組，總產(chǎn)程短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組出血量、總產(chǎn)程時(shí)間比較（±s）

表4 兩組出血量、總產(chǎn)程時(shí)間比較（±s）

組別 產(chǎn)后出血量（ml） 總產(chǎn)程（h）對照組（n=34） 189.21±29.80 10.15±1.83研究組（n=36） 175.22±25.35 6.64±1.34 t值 2.119 9.184 P值 0.038 0.000

3 討論

在妊娠晚期如果產(chǎn)婦還沒有分娩的感覺，需要進(jìn)行人工手段達(dá)到分娩目的[4]。子宮頸成熟度與引產(chǎn)成功與否聯(lián)系較為親密，但是如果觀察不仔細(xì)或者操作不當(dāng)會導(dǎo)致母嬰安全受到危害，要嚴(yán)格地規(guī)范操作，掌握引導(dǎo)的指征[5]。引產(chǎn)指征包括胎盤功能減退、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、延期妊娠、羊水過少、腎病、合并慢性高血壓等，幫助宮頸成熟主要的目標(biāo)是宮頸擴(kuò)張、變薄、變軟，減少分娩的時(shí)間，提高陰道分娩成功率[6]。如果患者有引產(chǎn)指征但是其他條件并不成熟，需要使用促宮頸成熟這一方式。對宮頸并不成熟的孕婦實(shí)施引產(chǎn)，會導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的概率增高，產(chǎn)程也比較慢。目前臨床中引產(chǎn)的方式及促宮頸成熟的方式有機(jī)械性引產(chǎn)（Foley尿管、球囊）、藥物引產(chǎn)（地諾前列酮栓、催產(chǎn)素等）[7-8]。地諾前列酮栓目前在國外應(yīng)用中有諸多的經(jīng)驗(yàn)，有效性和安全性都已經(jīng)被證實(shí)，在2008年，被美國食品藥品管理局認(rèn)證納入妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南（草案），其作用主要是有效松弛宮頸平滑肌，軟化宮頸，提高催產(chǎn)素敏感性，釋放出前列腺素[9-10]。

地諾前列酮栓是新型的前列腺素緩釋劑，這種藥物可以增加活性，釋放多酶，放置到陰道后穹窿位置，可增加張力，提高平滑肌的興奮性，同時(shí)還可以降低基質(zhì)膠原纖維比例[11]。這個(gè)藥物主要的成分是前列腺素E2，在身體中屬于局部的激素，也是低濃度的天然化合物[12]。地諾前列酮栓在宮頸平滑肌松弛、宮頸擴(kuò)張中有一定的效果，使宮頸肌肉纖維松弛，僵硬的結(jié)構(gòu)變得柔軟，擴(kuò)張后可以從產(chǎn)道中將胎兒分娩出，在此過程中，前列腺素E2可以激活原本已經(jīng)破裂的膠原酶，以此達(dá)到分娩的效果[13]。但是地諾前列酮栓有一定的副作用，例如腹瀉、惡心、發(fā)熱、嘔吐等，會導(dǎo)致產(chǎn)婦的心理狀態(tài)發(fā)生改變，產(chǎn)生更多的恐懼，并且在引產(chǎn)過程中對劑量并不能準(zhǔn)確地控制，會導(dǎo)致宮縮增強(qiáng)和不協(xié)調(diào)，增加胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)、急產(chǎn)的發(fā)生率[14]。

地諾前列酮栓和COOK球囊都可以幫助宮頸成熟，這兩種方式可提高陰道分娩率。地諾前列酮栓的釋放主要是經(jīng)過外源性前列腺素E2，COOK球囊依靠的是宮頸口內(nèi)外雙球囊的壓力，刺激宮頸管，促進(jìn)宮頸局部內(nèi)源性前列腺素合成和釋放，促使宮頸成熟軟化，這種治療方式較為緩和[15]。研究組產(chǎn)后出血量、總產(chǎn)程優(yōu)于對照組（P＜0.05），COOK球囊有效縮短產(chǎn)程，球囊可以減少新生兒頭顱在陰道中的受壓時(shí)間，降低剖宮產(chǎn)率、陰道手術(shù)率、圍產(chǎn)兒病率。

本研究中，治療前，兩組宮頸評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組宮頸評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組促宮頸成熟的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組宮頸裂傷、宮縮過頻發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組產(chǎn)褥感染、急產(chǎn)、胎兒窘迫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這是因?yàn)镃OOK球囊會產(chǎn)生Ferguson效應(yīng)，幫助宮頸膨脹，更好地釋放和分泌垂體后葉素，進(jìn)而導(dǎo)致子宮規(guī)律收縮，促宮頸成熟。

但需注意，將COOK球囊放置到宮腔內(nèi)，具有胎膜早破、潛在感染等危險(xiǎn)，所以適合使用在胎膜較為完整，陰道無感染等產(chǎn)婦中，手術(shù)前需要對陰道炎癥進(jìn)行嚴(yán)密排查，在手術(shù)過程中還需要對體溫進(jìn)行監(jiān)測，在必要的情況下實(shí)施預(yù)防性抗炎[16]。和地諾前列酮栓對比，機(jī)械性的方式會導(dǎo)致母嬰感染概率增加。少數(shù)產(chǎn)婦出現(xiàn)發(fā)熱，是將球囊取出之后使用人工破膜引產(chǎn)，連續(xù)滴注兩天縮宮素之后產(chǎn)生的高熱，最終結(jié)果是剖宮產(chǎn)分娩，通過血培養(yǎng)可以確定為大腸埃希菌，通過抗感染治療，預(yù)后效果良好[17]。在治療前需要對白帶實(shí)施常規(guī)檢查，如果有陰道炎需要提前治療，在放置過程中要保證無菌操作，注意對宮頸、陰道消毒，如果后續(xù)通過人工破膜引產(chǎn)，應(yīng)該使用抗生素[18]。

綜上所述，足月妊娠促宮頸成熟治療過程當(dāng)中，COOK球囊效果理想，可以有效地提高安全性，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。