頑固性分泌性中耳炎及其后遺癥經(jīng)手術(shù)治療的效果分析＊

王嘉麟 林佳怡

頑固性分泌性中耳炎是指以中耳腔出現(xiàn)漿液和/或黏液等積液為表現(xiàn)特征，同時存在明顯聽力障礙的一類中耳非化膿性炎癥疾病[1-2]。若患者在發(fā)病早期未得到有效的診治，無法有效控制中耳腔的炎癥，隨著病情的不斷惡化可能引起聽力的進一步降低，繼而對患者的日常生活及工作造成嚴重的影響[3-4]。迄今為止，臨床上針對反復(fù)發(fā)病和/或多次鼓膜置管術(shù)治療仍無法徹底治愈的患者，究竟應(yīng)采取何種處理措施尚且存在一定的爭議[5-6]。鑒于此，本文通過研究頑固性分泌性中耳炎及其后遺癥經(jīng)手術(shù)治療的效果，旨在為臨床治療方案的選擇提供思路支持，現(xiàn)做以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年1月惠州市中心人民醫(yī)院收治的頑固性分泌性中耳炎及其后遺癥患者80例。納入標準：（1）均經(jīng)鼻咽纖維鏡及鼻竇HRCT掃描檢查確診為頑固性分泌性中耳炎；（2）病情均反復(fù)發(fā)作；（3）入院前接受過≥3次單純鼓膜置管治療，但臨床癥狀無顯著緩解；（4）無臨床病歷資料的缺失[7]；（5）均為單耳患病。排除標準：（1）入院前15 d內(nèi)發(fā)生過上呼吸道感染和/或急性炎癥；（2）心、肝、腎等重要臟器功能發(fā)生嚴重病變；（3）先天性唇腭裂；（4）接受過放化療的頭頸部腫瘤患者；（5）因各種原因無法接受手術(shù)治療；（6）神志異?；蚝喜⑸窠?jīng)系統(tǒng)疾病。其中男46例，女34例；年齡5～68歲，平均（35.92±10.51）歲；病程5個月～16年，平均（6.01±1.54）年；文化程度：初中及以下32例，高中或中專30例，大專及以上18例；臨床表現(xiàn)：患耳聽力降低66例，耳內(nèi)悶脹感63例，耳鳴31例，耳鈍痛10例，耳內(nèi)流血性分泌物28例；咽鼓管鼓室口可疑或確認阻塞19例，存在聽骨損傷14例，鼓膜菲薄和/或小穿孔10例。本研究與《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求相符。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的審核批準。且患者已知情同意，并簽署同意書。

1.2 方法

要求所有受試者均于術(shù)前開展HRCT檢查，隨后按照病變情況的差異選擇合理的手術(shù)治療。術(shù)前對所有受試者開展全麻處理，入路方式為耳后切口入路，手術(shù)范圍上至中顱窩腦板，下至乳突尖，前至鼓竇入口，后至乙狀竇前壁。擴大鼓竇入口與鼓竇，顯露砧骨短突。保留外耳道后壁骨質(zhì)，開放后鼓室，實施聽骨鏈的探查。所有受試者均接受完璧式乳突切除術(shù)治療，對乳突腔、鼓竇和鼓室內(nèi)的病灶予以完全清除。針對咽鼓管鼓室口可疑或確認阻塞患者開展鼓膜置管術(shù)（常規(guī)麻醉消毒后暴露鼓膜，用鼓膜切開刀在鼓膜的前下方，后下方或前上部做弧形切口或在后下方做垂直切口，切開鼓膜，采集標本送檢，隨后滴入抗生素預(yù)防感染）。針對存在聽骨損傷患者，實施聽骨鏈重建術(shù)（常規(guī)麻醉消毒后選擇耳內(nèi)切口，探查中、上鼓室及聽骨鏈，準確估計移植聽骨的長度，植入聽骨，其兩端要保證相對牢固的連接，術(shù)后常規(guī)抗感染）。針對鼓膜菲薄和/或小穿孔患者實施耳屏軟鼓膜修復(fù)術(shù)（常規(guī)麻醉消毒，選擇耳屏上下兩側(cè)進針，取耳屏上方或外耳道壁的軟骨膜，隨后制作血管床，置入耳屏軟骨膜，術(shù)后常規(guī)抗感染）。借助金剛鉆完成乳突腔骨壁的磨光處理，縫合切口，常規(guī)預(yù)防感染。

1.3 觀察指標及評價標準

分析80例患者術(shù)中所見和病理檢查結(jié)果及術(shù)后情況，隨訪12個月，分析術(shù)前及術(shù)后12個月咽鼓管功能評分（ETS）平均聽閾（PTA）及氣骨導(dǎo)差（ABG）變化情況及鼓室圖檢查結(jié)果。（1）ETS：以TMM 0459檢測儀（德國SPIGGLE&THESIS）進行咽鼓管測壓，受試者均取端坐位，采用鼻咽部壓力探測器進行閉孔的封閉，以外耳道壓力探測器封閉外耳道口，于吞咽水的同時予以30、40及50 mbar壓力，記錄每次吞咽時鼻咽部及外耳道壓力的時間曲線。計算咽鼓管開放潛伏期指數(shù)R，當(dāng)0＜R≤1時記為2分，預(yù)示咽鼓管正常開放；但R＞1時記為1分，預(yù)示咽鼓管開放延遲；當(dāng)R無法計算時記作0分，預(yù)示咽鼓管未開放，將三個壓力之下的得分相加即為咽鼓管測壓評分。隨后進行主觀評分，即詢問患者吞咽及Valsalva動作時是否可聽到“喀喇”聲，若總能聽到即為2分，偶爾聽到即為1分，未聽到即為0分。上述兩項評分之和即為ETS評分，總分0～8分，得分越高預(yù)示咽鼓管功能越佳。（2）純音聽閾測試：借助 GSI 61 Clinical Audiometer聽力計（頻率為0.125～12.5 kHz）及TDH-50P耳機萬冊相關(guān)測試，分別測定所有受試者術(shù)前及術(shù)后12個 月 不 同 頻 率（250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz）的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)純音聽閾。隨后按照 500～4 000 Hz純音聽閾的平均值實現(xiàn)對PTA的計算及ABG值。（3）鼓室圖檢查結(jié)果分級：①A級，主要是正常人中耳結(jié)構(gòu)所表現(xiàn)的鼓室圖圖形，峰值在0 daPa，峰值的幅度在 0.3～1.6 ml；② B 級，鼓室聲導(dǎo)抗平緩，幅度小于0.3 ml，呈現(xiàn)無風(fēng)的負壓狀態(tài)，患者存在分泌性中耳炎、中耳有積液時，或存在鼓室粘連和鼓室鈣化時，可以表現(xiàn)為鼓室圖中的B型曲線；③C級，偏負壓超過-150 daPa，主要表現(xiàn)為有峰值的負壓曲線。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中所見和病理檢查結(jié)果

80例患者耳乳突、鼓竇及上鼓室均存在明顯炎性病變，且經(jīng)病理證實：29例鼓室黏膜腫脹不一，且鼓室之中出現(xiàn)黏液或膠凍樣分泌物；41例存在鼓膜與鼓室的粘連；49例出現(xiàn)中上鼓室的受限；21例鼓室有肉芽組織；42例出現(xiàn)不同程度的咽鼓管阻塞。

2.2 術(shù)后情況

71例獲得痊愈（CT結(jié)果見圖1），未發(fā)生鼓膜形態(tài)異常和/或耳溢液，術(shù)后復(fù)發(fā)9例（CT結(jié)果見圖2），再次入院后實施開放式乳突切除聯(lián)合鼓膜置管術(shù)，均得以痊愈（CT結(jié)果見圖3）。

圖1 術(shù)后痊愈CT

圖2 術(shù)后復(fù)發(fā)CT

圖3 開放式乳突切除術(shù)后痊愈CT

2.3 80例患者術(shù)前及術(shù)后12個月ETS、PTA及ABG比較

術(shù)后12個月的ETS明顯高于術(shù)前，而PTA及ABG均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 80例患者術(shù)前及術(shù)后12個月ETS、PTA及ABG比較（±s）

表1 80例患者術(shù)前及術(shù)后12個月ETS、PTA及ABG比較（±s）

時間 ETS（分） PTA（dBHL） ABG（dBHL）術(shù)前 2.07±0.42 35.93±4.07 28.25±4.62術(shù)后12個月 6.87±1.12 18.09±2.55 5.19±1.05 t值 35.892 33.223 43.534 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 80例患者術(shù)前及術(shù)后12個月鼓室圖分級比較

術(shù)后12個月患者鼓室圖分級為A級的人數(shù)占比明顯高于術(shù)前，而C級人數(shù)占比明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 80例患者術(shù)前及術(shù)后12個月鼓室圖分級比較[例（%）]

3 討論

目前，臨床上普遍認為咽鼓管阻塞和功能障礙、感染及免疫反應(yīng)等均是頑固性分泌性中耳炎的主要病因[8-10]。相關(guān)研究報道證實，在中耳出現(xiàn)感染時，可促使中耳腔血流速度增快，刺激小血管擴張，降低了通氣/血流比值，從而導(dǎo)致中耳氣壓減小，加上咽鼓管開放能力異常，中耳負壓風(fēng)險增大[11-13]。另有相關(guān)研究報道顯示，中耳感染可能促進大量黏液的生成，從而可能增加中耳負壓，且待上述壓力升高至一定程度時，可能抑制纖毛擺動，進一步增加中耳負壓，最終形成惡性循環(huán)[14-16]。若此時開展鼓膜置管術(shù)可有效解除中耳負壓，對改善中耳炎癥具有積極促進作用，可為中耳黏膜的氣體交換恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。然而，在臨床實際工作中，存在一部分患者由于病變較為嚴重，單純的鼓膜置管術(shù)無法有效消除炎性病變[17-18]。因此，尋求一種更為有效的手術(shù)治療方案，消除炎癥病變，同時促進乳突黏膜氣體交換功能恢復(fù)正常顯得尤為重要。

相關(guān)研究文獻[19]證實，分泌性中耳炎預(yù)后在一定程度上受乳突氣化程度的影響，即乳突氣化越好，頑固性分泌性中耳炎的發(fā)生風(fēng)險越小。鑒于此，不少學(xué)者建議開展中耳乳突手術(shù)，可能獲得較為理想的效果[20]。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頑固性分泌性中耳炎及其后遺癥經(jīng)手術(shù)治療后可獲得較為理想的臨床效果?？紤]原因可能由于完璧式乳突切除術(shù)的實施，可有效清除乳突、鼓竇和中耳腔內(nèi)的相應(yīng)病變組織，最大限度上擴大鼓竇入口，同時可實現(xiàn)后鼓室的開放，增加一條乳突和中耳腔氣體交換/引流通道，從而有助于炎癥的減輕，抑制炎性滲出，最終降低了術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。此外，針對術(shù)后復(fù)發(fā)病例，開放式乳突切除和鼓膜置管術(shù)聯(lián)用是首選方案，該術(shù)式實現(xiàn)了對病變組織的完全清除，同時實現(xiàn)了外耳道重建。故此可知，完璧式乳突切除術(shù)后復(fù)發(fā)的可能影響因素之一為中耳乳突黏膜病變嚴重，即使對病變進行徹底清除，亦難以恢復(fù)中耳黏膜功能，最終增加了復(fù)發(fā)的風(fēng)險。而開放式乳突切除術(shù)的實施，可促使炎性負荷及中耳負壓得以緩解，進一步促進中耳黏膜功能的恢復(fù)，為疾病治愈創(chuàng)造了有利條件。然而，本研究尚且存在一定的不足之處，如本研究納入對象的年齡跨度相對較大，從而可能導(dǎo)致研究結(jié)果發(fā)生一定的偏頗，值得日后注意。

綜上所述，頑固性分泌性中耳炎及其后遺癥經(jīng)手術(shù)治療后可獲得較為理想的臨床效果，有助于患者聽力及臨床癥狀的恢復(fù)，具有較高的臨床應(yīng)用價值。