上海市青浦區(qū)肺結(jié)核密切接觸者篩查模式及結(jié)果分析

孔 雯，周 喆，黎桂福，沈建珍，王萬紅，郁 晞

我國是30個結(jié)核病高負擔(dān)國家之一， 2019年WHO 報告我國新發(fā)結(jié)核病例83.3 萬，發(fā)病率為58/105[1]。為實現(xiàn)WHO提出的2035年終止結(jié)核病的目標，我國采取了多項舉措。 2019 年國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委、教育部、科技部、民政部、財政部、國務(wù)院扶貧辦和國家醫(yī)保局等8部門聯(lián)合印發(fā)了《遏制結(jié)核病行動計劃（2019—2022 年）》，要求積極發(fā)現(xiàn)并治療肺結(jié)核患者，強調(diào)對病原學(xué)陽性患者的密切接觸（簡稱“密接”）者進行主動篩查。《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》（簡稱2008年版工作指南）及《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范2020》（簡稱2020年版技術(shù)規(guī)范）也明確規(guī)定，對轄區(qū)內(nèi)病原學(xué)陽性的肺結(jié)核患者的密接者開展結(jié)核病篩查。青浦區(qū)結(jié)合自身特點，制定篩查流程，擴大篩查范圍，優(yōu)化篩查路徑，對所有活動性肺結(jié)核患者的密接者均進行主動篩查，旨在提高結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)率。本文采用回顧性研究的方法對青浦區(qū)近幾年戶籍患者的密接篩查情況進行統(tǒng)計分析，探討最佳篩查模式。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2016年6月—2020年10月在上海市結(jié)核病報告系統(tǒng)登記的戶籍為青浦區(qū)的新發(fā)活動性肺結(jié)核患者652 例，并對系統(tǒng)登記該人群的1169 例密接者相關(guān)信息進行研究分析。

1.2 相關(guān)定義

指示病例：指結(jié)核病信息登記管理系統(tǒng)報告的確診肺結(jié)核患者。肺結(jié)核可疑癥狀：咳嗽、咳痰≥2 周，或者有痰血、咯血、低熱、盜汗等癥狀。病原學(xué)陽性：痰涂片查抗酸桿菌陽性、痰培養(yǎng)抗酸桿菌陽性或者結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性，三者至少一項為陽性。密接者：與指示病例密接的人員，包括家屬、非家屬，簡稱“密接”。發(fā)現(xiàn)方式：指發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的方式，分為因癥就診（肺結(jié)核可疑癥狀者主動到醫(yī)院就診）、主動篩查（醫(yī)療機構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)重點人群的篩查）和健康體檢（在各級醫(yī)療機構(gòu)進行健康體檢）三種方式。

1.3 研究方法

回顧性分析青浦區(qū)戶籍活動性肺結(jié)核患者的密接篩查模式：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生對轄區(qū)新患者進行密接結(jié)核癥狀篩查。有癥狀者推介到青浦區(qū)結(jié)核病定點診療醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院）進行結(jié)核相關(guān)檢查，至明確診斷；陰性者進行癥狀監(jiān)測。對研究對象的一般情況、篩查結(jié)果等相關(guān)信息進行分類、匯總、分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel 軟件收集數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 指示病例的一般情況

在該時間范圍內(nèi)系統(tǒng)登記的戶籍新發(fā)活動性肺結(jié)核患者有652例，其中男性444例（68.10%），女性208例（31.90%）；平均年齡為49.84歲；農(nóng)民為380例（58.28%）；因癥就診的617例（94.63%）；胸部影像有空洞者71 例（10.89%）；痰菌病原學(xué)陽性者337 例（51.69%）；繼發(fā)性肺結(jié)核者632 例（96.93%）；650例 （99.69%） 接受治療。見表1。

2.2 密接篩查流程

青浦區(qū)活動性肺結(jié)核患者的密接癥狀篩查工作由患者現(xiàn)住址的社區(qū)工作人員承擔(dān)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過上海市結(jié)核病報告系統(tǒng)獲得新發(fā)活動性肺結(jié)核患者信息，對其密接者進行可疑癥狀篩查；有癥狀者直接推介到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院（青浦區(qū)結(jié)核病定點診療醫(yī)院）診治，并將篩查結(jié)果錄入該系統(tǒng)中。密接者胸部X 光片和痰結(jié)核菌檢查等篩查費用采取直接免費的方式。

2.3 密接者的一般情況

本次調(diào)查的1 169 例密接者中，男性有495例（42.34%），女性有674 例（57.66%）。年齡為0.5～92 歲，平均年齡為43.32 歲。與指示病例為親屬關(guān)系的有1133 例（96.92%）。 1 169 例中有肺結(jié)核可疑癥狀的19例（1.63%），均進行了胸部影像學(xué)檢查（100%）；另外有91例（7.78%）無癥狀密接者自行前往醫(yī)院進行健康體檢，合計胸部影像學(xué)檢查者為110 例（9.41%）；最終共發(fā)現(xiàn)15例 （13.64%）胸部影像異常，其中11例（73.33%）診斷為肺結(jié)核、 4例 （26.67%） 排除，總發(fā)病率為0.94% （941/105）。

2.4 密接者中確診病例的一般特征

本次密接者中發(fā)現(xiàn)的11例診斷為肺結(jié)核的患者中，男性有8例（72.73%），女性有3例（27.27%）；年齡<18 歲的為0 例（0%）， 18～40 歲的有7 例（63.63%）， 41～64歲的有4例（36.37%）；11例患者均與指示病例關(guān)系為親屬（100%）；指示病例為痰菌病原學(xué)陽性者7例（72.73%）、陰性3例（27.27%）； 10例（90.91%）有肺結(jié)核癥狀， 1例（9.09%）無癥狀；11例患者的發(fā)現(xiàn)方式分別為：通過主動篩查確診的有9例（81.82%）， 1例（9.09%）在社區(qū)篩查前因咳嗽癥狀自行就診后確診，1例（9.09%） 無癥狀者自行健康體檢后確診。不同年齡組、與指示病例不同關(guān)系組別、不同發(fā)現(xiàn)方式組別的密接發(fā)病情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 不同特征密切接觸者的肺結(jié)核發(fā)病情況

3 討論

肺結(jié)核是一種慢性呼吸道傳染性疾病，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰≥2周；有咯血、痰中帶血的局部癥狀，另外還可能伴有乏力、胸悶、胸痛、低熱和盜汗等全身癥狀。一名傳染性肺結(jié)核患者未經(jīng)治療，一年可以傳染10～15名健康人[2]。研究顯示，與患者密接的人群較非密接者具有更高的發(fā)病率與感染率[3]。因此，活動性肺結(jié)核患者的密接者是暴露的高危人群。

本研究顯示密接者肺結(jié)核發(fā)病率為941/105，是我國普通人群發(fā)病率（58/105）[1]的16倍，高于劉艷等報道的上海普陀區(qū)的發(fā)病率（753/105）[4]，也高于吳清芳等報道的深圳市的發(fā)病率（753/105）[5]?！?008年版工作指南》要求密接篩查工作由接診醫(yī)生承擔(dān)，密接篩查后的追蹤工作由基層醫(yī)務(wù)人員負責(zé)，但在實際工作中接診醫(yī)生工作極為繁忙，篩查效果差強人意；而篩查與追蹤工作由不同人群負責(zé)容易出現(xiàn)“脫節(jié)”情況，篩查質(zhì)量較難保證。青浦區(qū)密接篩查工作一直由社區(qū)工作人員承擔(dān)，經(jīng)過專項培訓(xùn)的人員嚴格按照流程對所有新發(fā)活動性肺結(jié)核患者的密接進行有效的癥狀篩查；陽性者推介到定點醫(yī)院進一步檢查，并直接免其胸部X光片和痰查結(jié)核分枝桿菌等相關(guān)費用，提高了密接篩查的依從性和積極性。青浦區(qū)在工作中積累經(jīng)驗，根據(jù)《上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范——肺結(jié)核病綜合防治（2019版）》相關(guān)工作要求，制定了《青浦區(qū)社區(qū)健康管理工作規(guī)范——肺結(jié)核病綜合防治（2019版）》，梳理篩查流程，明確崗位職責(zé)，篩查工作“有據(jù)可依”，篩查效果也較明顯。

本研究顯示不同痰菌結(jié)果組別指示病例的密接發(fā)病差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示痰菌陰性或未痰檢的指示病例密接篩查工作不容忽視。無論是《2008年版工作指南》還是《2020年版技術(shù)規(guī)范》僅要求對痰菌病原學(xué)陽性指示病例的密接進行癥狀篩查，然而“假陰性”在臨床工作中并不罕見。據(jù)報道患者痰標本的不合格率高達40%左右[6]，與痰標本質(zhì)量差與指示病例的準備欠佳、標本采集不當(dāng)、標本儲存及運送不規(guī)范等有關(guān)[7]；另外檢驗人員在痰標本制片、染色、讀片等環(huán)節(jié)也會出現(xiàn)“假陰性”，周林等[6]報道我國目前痰涂片或染色質(zhì)量不合格率達到46.9%。因此，完全依據(jù)指示病例痰菌陽性結(jié)果鎖定密接篩查范圍，勢必會導(dǎo)致部分密接患者被遺漏而延遲發(fā)現(xiàn)、延誤診治，甚至?xí)斐山Y(jié)核病疫情的傳播。國家指南或規(guī)范覆蓋全國各地，適用于醫(yī)療條件、經(jīng)濟水平參差不齊的各省、市、縣及基層單位。本研究建議各地因地制宜，適當(dāng)擴大篩查范圍，增加篩查人群，對痰菌非陽性的指示病例一并開展篩查工作，提高密接的受檢率，爭取多發(fā)現(xiàn)、早治療，有效控制傳播，實現(xiàn)2035年遏制結(jié)核病的宏偉目標。

本研究顯示密接患者的年齡集中在18～64歲，且均與指示病例為親屬關(guān)系，提示此年齡段的親屬密接為發(fā)病的高峰人群，與龐倩雄等[8]和吳清芳等[5]研究結(jié)果一致?？紤]這個年齡階段的患者社會活動頻繁，與親屬之間關(guān)系密切，尤其近距離的親密接觸更多，感染風(fēng)險大，因此在基層篩查工作中應(yīng)予重點關(guān)注?！?020年版技術(shù)規(guī)范》將肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)方式分為因癥就診、主動篩查和健康體檢三種方式，本研究的11例密接患者中主動發(fā)現(xiàn)占81.82%。提示對基層醫(yī)務(wù)工作者進行系統(tǒng)專業(yè)的培訓(xùn)，使之具有扎實的結(jié)核病防制知識、強烈的責(zé)任心，工作中不僅僅要對居民開展健康宣教，提高居民結(jié)核病防治意識，更要加大主動篩查的力度；同時對目標人群開展積極主動的有效篩查：在初訪指示病例時掌握詢問技巧，認真、細致詢問密接情況，盡可能發(fā)掘有效信息，通過典型癥狀早期發(fā)現(xiàn)可疑癥狀者，降低密接再次傳染的風(fēng)險，這無疑是一項符合成本效益的發(fā)現(xiàn)方式。