分級(jí)診療背景下山東省居民基層首診意愿影響因素研究

王 穎，牟墨涵，趙世超，郭 棟，王麗君

1山東中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，山東濟(jì)南，250355； 2山東師范大學(xué)公共管理學(xué)院，山東濟(jì)南，250014;3山東中醫(yī)藥大學(xué)教師發(fā)展中心，山東濟(jì)南，250355

為進(jìn)一步解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的配置和利用效率，2015年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，旨在創(chuàng)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的有序就醫(yī)格局。其中，基層首診是分級(jí)診療的基礎(chǔ)與關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其實(shí)現(xiàn)程度取決于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能否有效承擔(dān)“健康守門人”的角色，為居民提供安全、有效、價(jià)廉的衛(wèi)生服務(wù)。新醫(yī)改加強(qiáng)了對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入與制度建設(shè)，但“強(qiáng)基層”的目標(biāo)始終未能很好實(shí)現(xiàn)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2010-2017年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量不增反降，總診療人次數(shù)占比由59.1%下降到54.12%，且2017年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只提供了18.21%的住院服務(wù)[1]。由于大醫(yī)院對(duì)衛(wèi)生資源的虹吸效應(yīng)和非強(qiáng)制基層首診的政策安排，大部分居民在生病時(shí)仍會(huì)選擇直接去更高級(jí)別醫(yī)院就診，“小病大治”造成的衛(wèi)生資源浪費(fèi)現(xiàn)象依然嚴(yán)重，基層首診的落實(shí)存在困難[2-3]。

理性行為理論是Fishbein和Ajxen于1975年提出的用于解釋和預(yù)測(cè)個(gè)體行為的理論模型，被認(rèn)為是研究認(rèn)知行為最基礎(chǔ)、最具影響力的理論之一，該理論認(rèn)為個(gè)人態(tài)度和價(jià)值觀念決定一個(gè)人是否會(huì)采取某些行為的意向，意向最終決定某種行為是否被一個(gè)人采納[4]。簡(jiǎn)單來(lái)講，該理論認(rèn)為人的態(tài)度是其行為的直接決定因素?；谠摾碚?，本研究認(rèn)為居民的基層首診意愿是其首診行為的直接決定因素，如何提高居民的首診意愿是提高其基層首診行為的關(guān)鍵[5]。態(tài)度包括認(rèn)知、情感和行為傾向3個(gè)要素，是否贊同分級(jí)診療是態(tài)度的認(rèn)知成分，首診意愿是態(tài)度的行為傾向成分。依據(jù)態(tài)度一致性理論，態(tài)度的不同成分應(yīng)保持一致[6]，否則個(gè)體處于認(rèn)知失調(diào)狀態(tài)，因此贊同基層首診制度的居民應(yīng)當(dāng)有很強(qiáng)且穩(wěn)定的基層首診意愿。但已有研究顯示贊同基層首診制度的居民數(shù)量并不一定等于或高于有首診意愿的居民數(shù)量[7]，因此兩者之間可能存在調(diào)節(jié)變量?；谏鲜龇治?，本研究提下如下研究假設(shè)：當(dāng)居民贊同分級(jí)診療且具有基層就診經(jīng)歷后，其首診意愿更為強(qiáng)烈和穩(wěn)定。通過(guò)對(duì)山東省居民的調(diào)查對(duì)這一假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證，從而為更好地落實(shí)分級(jí)診療制度提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

采用多階段系統(tǒng)抽樣方法，于2017年12月-2018年1月對(duì)山東省17個(gè)地市的居民展開調(diào)查，每個(gè)地市選擇5個(gè)區(qū)縣，每個(gè)區(qū)縣隨機(jī)選取2-3個(gè)社區(qū)或村，再按照居民門牌號(hào)每隔5戶抽取1戶納入樣本，如果調(diào)查對(duì)象當(dāng)天不在家則順延到下一戶。每個(gè)社區(qū)或村隨機(jī)抽取50戶家庭，調(diào)查家庭中的成年人，發(fā)放問(wèn)卷3000分，回收有效問(wèn)卷2965份，有效回收率為98.8%。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查。在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)研究目的，采用自制的調(diào)查問(wèn)卷，由經(jīng)培訓(xùn)合格的調(diào)查員以一問(wèn)一答模式進(jìn)行調(diào)查。本研究不涉及量表，僅涉及內(nèi)容效度，在文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上，通過(guò)兩輪專家咨詢確定問(wèn)卷內(nèi)容。具體內(nèi)容包括：居民基本情況，包括性別、學(xué)歷、年均家庭收入、醫(yī)保類型、所居住的地區(qū)類型等；居民對(duì)分級(jí)診療制度及其模式的知曉和認(rèn)知情況；居民對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)的認(rèn)知與利用情況。

1.2.2 四類變量。①自變量：是否贊同分級(jí)診療，詢問(wèn)“居民是否贊同基層首診制度”，選項(xiàng)包括“是”與“否”；②因變量：首診意愿，詢問(wèn)“居民是否愿意基層首診”，選項(xiàng)包括“是”與“否”；③調(diào)節(jié)變量：基層就診經(jīng)歷，詢問(wèn)“居民是否有基層就診經(jīng)歷”，選項(xiàng)包括“是”與“否”；④控制變量：包括性別、年齡、學(xué)歷、醫(yī)保類型、是否有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

借助統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0，采用描述統(tǒng)計(jì)、卡方檢驗(yàn)和logistic回歸對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

共調(diào)查2965人，男性1523人(51.4%)，女性1442人(48.6%)；農(nóng)村人口1877人(63.3%)，城鎮(zhèn)人口1088人(36.7%)；30歲及以下705人(23.8%)，31-40歲701人(23.7%)，41-50歲881人(29.7%)，51-60歲405人(13.7%)，60歲以上272人(9.2%)；初中及以下學(xué)歷1199人(40.4%)，高中學(xué)歷751人(25.3%)，大中專474人(16.0%)，本科448人(15.1%)，碩士研究生及以上77人(2.6%),另有16人(0.5%)信息缺失；家庭年均收入3萬(wàn)以下的928人(31.3%)，3萬(wàn)-10萬(wàn)的1606人(54.2%)，10萬(wàn)以上的300人(10.1%)，另有131人(4.4%)信息缺失；醫(yī)保類型方面，職工醫(yī)保518人(17.5%)，居民醫(yī)保498人(16.8%)，新農(nóng)合1824人(61.5%)，另有64人(2.2%)和56人(1.9%)為商業(yè)保險(xiǎn)和自付，5人(0.2%)信息缺失。

2.2 居民對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知與基層衛(wèi)生服務(wù)利用狀況

1398人(47.2%)表示知曉分級(jí)診療制度，1567人(52.8%)不知曉；2574人(86.8%)表示贊成分級(jí)診療制度，391人(13.2%)表示不贊成?；鶎有l(wèi)生服務(wù)可及性方面，2660人(89.7%)表示家附近有步行20分鐘便可到達(dá)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，209人(7.0%)表示家住附近沒(méi)有，96人(3.2%)表示不知道；基層衛(wèi)生服務(wù)利用方面，2313人(78.0%)表示曾接受過(guò)基層衛(wèi)生服務(wù)，652人(22.0%)表示沒(méi)有接受過(guò)。

2.3 居民基層首診意愿及其影響因素

1922人(64.8%)選擇優(yōu)先前往基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，281人(9.5%)不會(huì)優(yōu)先選擇基層首診，另外有762人(25.7%)表示不確定?？紤]到數(shù)據(jù)的現(xiàn)實(shí)意義，在分析首診意愿的影響因素時(shí)，本研究只納入在首診意愿上明確選擇“是”和“否”的居民。單因素分析顯示，年均家庭收入、學(xué)歷、基層衛(wèi)生服務(wù)可及性、是否贊成分級(jí)診療制度、醫(yī)保類型以及是否有基層就診經(jīng)歷，對(duì)首診意愿的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.4 居民基層首診意愿的多因素分析

以居民基層首診意愿為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，建立二分類logistic嵌套回歸模型。模型1納入學(xué)歷、收入、醫(yī)保類型及是否有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)4個(gè)控制變量，結(jié)果表明，學(xué)歷、年均家庭收入、醫(yī)保類型及對(duì)居民首診意愿的影響有限，以醫(yī)保類型為例，與自付的居民相比，有城鎮(zhèn)職工和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的居民首診意愿更強(qiáng)，而與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民相比，無(wú)明顯差異。此外是否有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)居民首診意愿有顯著影響。模型2在模型1的基礎(chǔ)上，納入了是否贊同分級(jí)診療這一自變量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該變量對(duì)居民首診意愿有顯著影響，具體來(lái)說(shuō)，贊同分級(jí)診療的居民的基層首診意愿是不贊同居民的3.573倍；模型3在模型2的基礎(chǔ)上，納入了是否基層就診經(jīng)歷這一調(diào)節(jié)變量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該變量對(duì)居民首診意愿有顯著影響，具體表現(xiàn)為有基層首診經(jīng)歷的居民，其基層首診意愿是沒(méi)有基層首診經(jīng)歷的居民的5.047倍，加入該變量后居民是否贊同分級(jí)診療的影響有所減弱，即調(diào)節(jié)變量的加入影響了自變量對(duì)因變量影響的穩(wěn)定性；模型4 在模型3的基礎(chǔ)上，納入了是否贊同分級(jí)診療和是否有基層就診經(jīng)歷的交互項(xiàng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該交互項(xiàng)對(duì)因變量的影響顯著，此時(shí)自變量居民是否贊同分級(jí)診療對(duì)因變量的影響不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步確定了居民是否贊同分級(jí)診療對(duì)其首診意愿影響的穩(wěn)定性受到了基層就診經(jīng)歷這一調(diào)節(jié)變量的顯著影響。見表2。

表1 居民基層首診意愿影響因素的單因素分析 n(%)

表2 居民基層首診意愿影響因素的logistic回歸分析

3 討論

3.1 居民對(duì)分級(jí)診療制度的知曉度較低

研究結(jié)果顯示，山東省居民對(duì)于分級(jí)診療制度的知曉度較低，但認(rèn)同度較高，僅有47.2%的居民知曉，但86.8%的居民表示認(rèn)同。這說(shuō)明目前山東省對(duì)分級(jí)診療制度的宣傳尚有不足，很多居民不了解具體的政策細(xì)節(jié)，但大部分居民對(duì)這一政策概念的接受度較高[8]。在基層衛(wèi)生服務(wù)可及性方面，近九成的居民表示家附近有步行20分鐘可達(dá)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且有接近八成的居民利用過(guò)基層衛(wèi)生服務(wù)，這說(shuō)明基層衛(wèi)生服務(wù)利用率較高，實(shí)施基層首診已具備了一定的服務(wù)和群眾基礎(chǔ)[9]。

3.2 居民基層首診意愿較高

本研究發(fā)現(xiàn)，接近2/3的居民在調(diào)查中會(huì)優(yōu)先選擇基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，該比例高于一些其他同類研究[10-12]，但距離分級(jí)診療落實(shí)效果較好的地區(qū)(如廈門)，尚有差距[13]。調(diào)查中仍有1/3的居民不確定是否會(huì)選擇基層首診，這部分居民可能對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏認(rèn)知或?qū)ζ浞?wù)水平有所顧慮，因此態(tài)度上較為模棱兩可，是分級(jí)診療政策宣傳應(yīng)重點(diǎn)干預(yù)的對(duì)象。不同社會(huì)人口學(xué)特征居民的基層首診意愿存在差異：收入方面，低收入者比高收入者的基層首診意愿更強(qiáng)，這可能是因?yàn)槭杖朐礁叩木用衿湎M(fèi)能力越強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出相對(duì)更不敏感，醫(yī)保的差異化報(bào)銷政策對(duì)高收入群體吸引力不大，因此更可能優(yōu)先選擇三甲大醫(yī)院就診，這與王越的研究結(jié)論相似[14]；學(xué)歷方面，初中及以下學(xué)歷居民基層首診意愿高于本科及以上居民，這有可能是因?yàn)閷W(xué)歷較高的人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和衛(wèi)生人員水平期望更高，所以更傾向于優(yōu)先去大醫(yī)院就診；醫(yī)保類型方面，有醫(yī)保的居民，其首診意愿高于無(wú)醫(yī)保的居民，這與既往研究結(jié)果一致[15-16]，這充分表明了我國(guó)推行新農(nóng)合、職工醫(yī)保、居民醫(yī)保等醫(yī)療政策有一定成效，對(duì)于分級(jí)診療制度的推行杠桿作用明顯。

3.3 贊同分級(jí)診療且有基層就診經(jīng)歷的居民基層首診意愿更高

回歸模型2的結(jié)果顯示，贊同分級(jí)診療的居民基層首診意愿更強(qiáng)，與理性行為理論一致，即人的行為會(huì)受到其態(tài)度的顯著影響；回歸模型3的結(jié)果顯示，贊同分級(jí)診療和有基層就診經(jīng)歷的居民基層首診意愿更高。這可能是因?yàn)?，認(rèn)同分級(jí)診療的居民能理解制度設(shè)計(jì)的初衷，從而能遵從制度安排，有更合理的就醫(yī)行為；而大部分有基層就診經(jīng)歷的居民切身感受到了基層就診帶來(lái)的便利和實(shí)惠，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生人員較為信任和滿意，從而基層首診意愿更強(qiáng)[17]。回歸模型4的結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明，相比居民對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知，其基層就診經(jīng)歷對(duì)基層首診意愿影響更強(qiáng)。一些不贊同分級(jí)診療的居民可能是因?yàn)閷?duì)該項(xiàng)政策不夠了解，或是對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一些偏見，導(dǎo)致他們不愿意去基層首診。但居民對(duì)“分級(jí)診療”這一相對(duì)籠統(tǒng)、抽象概念的態(tài)度具有不穩(wěn)定性，因此當(dāng)居民有過(guò)基層就診經(jīng)歷后，更影響其首診意愿的是基層就診體驗(yàn)，如就診環(huán)境、等候時(shí)間、醫(yī)生態(tài)度和水平等，此時(shí)對(duì)分級(jí)診療的態(tài)度就無(wú)足輕重。這也驗(yàn)證了本研究的假設(shè)，即當(dāng)居民贊同分級(jí)診療且具有基層就診經(jīng)歷后，其首診意愿更為強(qiáng)烈和穩(wěn)定。該結(jié)果說(shuō)明，要想真正達(dá)到分級(jí)診療的政策目標(biāo)，歸根到底還是要加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，讓居民獲得良好的基層就醫(yī)體驗(yàn)，而非僅僅通過(guò)宣傳讓居民認(rèn)可“分級(jí)診療”這一政策概念。

4 建議

根據(jù)本研究結(jié)果，提出了如下4條建議：第一，優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，適度增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量，特別是針對(duì)貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)，需提高其基層醫(yī)療的地理及服務(wù)可及性；第二，加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政投入，加強(qiáng)對(duì)基層衛(wèi)生人員的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高全科醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量，通過(guò)打造醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理分工與協(xié)作，從而提高基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，這是增強(qiáng)居民基層首診意愿的“硬實(shí)力”保障；第三，加強(qiáng)宣傳力度，提高居民對(duì)分級(jí)診療相關(guān)政策的知曉率，引導(dǎo)居民前往基層就診，讓居民了解并切身感受到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在就診、開藥和預(yù)約掛號(hào)等服務(wù)上的便利性以及醫(yī)保報(bào)銷方面的優(yōu)勢(shì)，從而形成合理的就醫(yī)理念與行為。第四，完善家庭醫(yī)生簽約制度。家庭醫(yī)生制度是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要手段，我國(guó)計(jì)劃在2020年實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約全覆蓋，接下來(lái)家庭醫(yī)生簽約制度要“從無(wú)到有”變?yōu)椤皬挠械絻?yōu)”，通過(guò)開展高質(zhì)量的健康教育、健康管理等工作，加強(qiáng)居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的了解與信任。