上海市網(wǎng)約護(hù)士護(hù)理模式實(shí)施效果評(píng)價(jià)

姜茂敏，高 凱，丁海峰， 孔 楊，崔倩倩 ，李嘉誠(chéng)

1 濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東煙臺(tái)，264003；2 上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院，上海，201620

目前我國(guó)老齡化程度不斷加劇，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)老年人的人口數(shù)已經(jīng)超過2.4億，其中失能或半失能的老年人高達(dá)4000萬(wàn)余人[1]。受我國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，老年人更愿意選擇居家養(yǎng)老[2]，這就給家庭帶來承重負(fù)擔(dān)，需花費(fèi)更多的時(shí)間和精力照顧老人。為此，2019年國(guó)家衛(wèi)健委提出《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》，旨在將互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)與護(hù)理服務(wù)相銜接。此方案的提出不僅能夠推進(jìn)護(hù)理服務(wù)信息化，更能實(shí)際減輕患者的家庭負(fù)擔(dān)。但是由于網(wǎng)約護(hù)士模式存在著醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、服務(wù)費(fèi)用高、護(hù)理人員技術(shù)水平差異性和醫(yī)療設(shè)備攜帶不便等各種問題，嚴(yán)重阻礙了該模式的推進(jìn)[3-5]，如何根據(jù)試點(diǎn)工作的要求及患者需求評(píng)價(jià)網(wǎng)約護(hù)士實(shí)施效果是促使其有效推進(jìn)的關(guān)鍵。本研究通過層次分析法(Analytic Hierarchy Process，AHP)及因子分析法，綜合構(gòu)建網(wǎng)約護(hù)士模式實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并通過改進(jìn)后的模糊綜合評(píng)價(jià)法評(píng)價(jià)上海市網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)的滿意度，以促使其有效實(shí)施，并全國(guó)推廣。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究調(diào)查時(shí)間為2019年4-6月,研究者采用分層多階段隨機(jī)抽樣法，共調(diào)查上海4個(gè)樣本區(qū)，分別為長(zhǎng)寧區(qū)、普陀區(qū)、靜安區(qū)及浦東區(qū)，每個(gè)樣本區(qū)抽取8個(gè)樣本村(居委會(huì))，在每個(gè)樣本村(居委會(huì))隨機(jī)抽取50戶家庭。即共抽取4個(gè)樣本區(qū)、32個(gè)樣本村(居委會(huì))和1600戶家庭進(jìn)行調(diào)查，其中享受過網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)的共有522人。此外，選取上海市15名專家進(jìn)行函詢，其中包括上海市民政局專家2位、主任醫(yī)師6位、護(hù)理專家4位以及護(hù)理教育專家3位。

1.2 調(diào)查方法

首先對(duì)享受過網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)的居民進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括兩個(gè)部分：其一是居民的基本信息；其二是居民對(duì)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)實(shí)施效果的評(píng)價(jià)。其次運(yùn)用訪談法，就網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)效果進(jìn)行專家咨詢，咨詢內(nèi)容包括三個(gè)部分：第一部分為網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，側(cè)重于對(duì)各指標(biāo)重要程度進(jìn)行評(píng)價(jià)；第二部分為各指標(biāo)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)重于對(duì)各指標(biāo)合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)；第三部分為專家個(gè)人資料，側(cè)重于專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

通過文獻(xiàn)梳理，初步選取4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)及14項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，根據(jù)層次分析法及因子分析法[6-8]，采用SPSS 20.0軟件計(jì)算主觀及客觀權(quán)重，并根據(jù)乘法歸一化和加法歸一化確定各指標(biāo)的綜合權(quán)重及排序。同時(shí)，運(yùn)用改進(jìn)的模糊綜合評(píng)價(jià)法對(duì)上海市網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[9-10]。

2 結(jié)果

2.1 網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

2.1.1 網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)選取。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)護(hù)理服務(wù)研究的文獻(xiàn)較多，但對(duì)于網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)實(shí)施效果的研究相對(duì)較少，相當(dāng)一部分文獻(xiàn)主要從護(hù)理人員的崗位勝任力及護(hù)理難度構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[11-15]。本研究結(jié)合相關(guān)學(xué)者的研究，初步選取17個(gè)影響網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)和實(shí)施效果的指標(biāo)，并根據(jù)專家的函詢結(jié)果對(duì)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，最終形成14個(gè)二級(jí)指標(biāo)。見表1。

表1 網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.1.2 網(wǎng)約護(hù)士評(píng)價(jià)指標(biāo)客觀權(quán)重的確定。本研究通過SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出KMO的值為0.94，Bartlett's球形檢驗(yàn)χ2=117.36,P<0.001，由此判斷該模型適合使用因子分析。根據(jù)主成分分析法得到綜合因子為4個(gè)，其中x1、x2、x3和x4的載荷平方和分別為19.35%、16.93%、35.84%和23.26%，解釋貢獻(xiàn)率高達(dá)95.38%。根據(jù)綜合因子特征分別將x1-x4命名為服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)狀況和服務(wù)水平，并根據(jù)主成分分析法算出各指標(biāo)的客觀權(quán)重。見表2。

2.1.3 網(wǎng)約護(hù)士評(píng)價(jià)指標(biāo)主觀權(quán)重的確定。為避免專家打分的主觀意愿，得到客觀結(jié)果，選取15位專家進(jìn)行打分并取均值處理，以此構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型。運(yùn)用T. L. Saaty的1-9級(jí)標(biāo)度方法，以專家打分的方式，對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行處理，采用yaahp 9.0軟件計(jì)算出網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的主觀權(quán)重。見表3。

2.1.4 網(wǎng)約護(hù)士評(píng)價(jià)指標(biāo)綜合權(quán)重的確定。為選擇更加科學(xué)的綜合權(quán)重，將因子分析所得到的客觀權(quán)重w1與層次分析計(jì)算出的主觀權(quán)重w2進(jìn)行比較，以此判斷綜合權(quán)重的選取，如圖1所示。

表2 客觀權(quán)重及排序

表3 主觀權(quán)重及排序

圖1 主觀權(quán)重與客觀權(quán)重比較

圖2 乘法歸一化與加法歸一化權(quán)重比較

由圖1可知，主觀權(quán)重與客觀權(quán)重均有波動(dòng)趨勢(shì)。主觀權(quán)重依據(jù)專家主觀判斷以及專家的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)將網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)效率進(jìn)行數(shù)字化來確定，而客觀權(quán)重針對(duì)于調(diào)查對(duì)象，一定程度上反映了患者真實(shí)感受，具有科學(xué)性。因此無法判斷主觀權(quán)重與客觀權(quán)重的好壞，由此運(yùn)用乘法歸一化與加法歸一化對(duì)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重進(jìn)行綜合確定，從而得到網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)實(shí)施效果的指標(biāo)排序。從圖2中可看出運(yùn)用加法歸一化得出的指標(biāo)權(quán)重較為穩(wěn)定，因此本文選擇以加法歸一化求得的權(quán)重為最終權(quán)重。同時(shí)可看出網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)實(shí)施效果指標(biāo)重要性排序?yàn)椋悍?wù)狀況>服務(wù)水平>服務(wù)態(tài)度>服務(wù)內(nèi)容。

2.2 上海市網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)滿意度結(jié)果

基于構(gòu)建的網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)上海市網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)實(shí)施效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。本文應(yīng)用改進(jìn)后的模糊綜合評(píng)價(jià)法，根據(jù)模糊綜合評(píng)價(jià)法-AFF模型(Analytic Hierarchy Process-Factor Analysis-Fuzzy Comprehensive Evaluation)，對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)，將客觀權(quán)重及主觀權(quán)重進(jìn)行指標(biāo)分類并歸一化處理。同時(shí)，運(yùn)用加法歸一化求出二級(jí)指標(biāo)對(duì)一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重，并以此作為模糊綜合評(píng)價(jià)法中二級(jí)指標(biāo)對(duì)一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重，進(jìn)而將綜合權(quán)重分層次相加，從而得到一級(jí)指標(biāo)對(duì)主體的權(quán)重，以此作為模糊綜合評(píng)價(jià)法中一級(jí)指標(biāo)對(duì)研究主體的指標(biāo)權(quán)重。見表4。

根據(jù)由調(diào)研地區(qū)的522位居民組成的評(píng)判小組，對(duì)上海市網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)實(shí)施效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，模糊綜合評(píng)價(jià)結(jié)果得出14.50%的居民十分滿意，28.80%的居民滿意，34.90%的居民認(rèn)為一般，13.20%的居民不滿意，8.60%的居民十分不滿意，依據(jù)模糊綜合評(píng)價(jià)法最大隸屬原則得到上海市網(wǎng)約護(hù)士實(shí)施效果最終評(píng)價(jià)結(jié)果為“滿意”。

表4 模糊綜合評(píng)價(jià)法中各指標(biāo)權(quán)重

3 討論

3.1 網(wǎng)約護(hù)士模式實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有一定科學(xué)性和合理性

本研究將定性測(cè)量方法與定量測(cè)量方法相結(jié)合，以此構(gòu)建評(píng)價(jià)體系?；谏虾Ｊ懈黝I(lǐng)域?qū)＜业淖稍冊(cè)L談以及對(duì)四個(gè)地區(qū)的實(shí)地調(diào)研，最終選取了4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，14個(gè)二級(jí)指標(biāo)，并且數(shù)據(jù)均具有良好的反饋效果。此外，通過分層多階段隨機(jī)抽樣法，選取上海市4個(gè)行政區(qū)，522位接受過網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)的居民進(jìn)調(diào)研，數(shù)據(jù)更具代表性。為使數(shù)據(jù)科學(xué)合理，綜合運(yùn)用層次分析及因子分析法，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，實(shí)現(xiàn)各指標(biāo)重要程度的客觀度量，并具有可比性，做到了主觀評(píng)價(jià)與客觀評(píng)價(jià)有機(jī)結(jié)合。

3.2 患者信息平臺(tái)有待構(gòu)建

根據(jù)模糊綜合評(píng)價(jià)結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，上海市網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)實(shí)施效果較好，但仍有21.80%的居民表示不滿意，其中網(wǎng)約護(hù)士模式中的安全性和服務(wù)費(fèi)用是影響其實(shí)施效果的重要因素。網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)模式基于護(hù)士在業(yè)余時(shí)間上門為患者進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理人員無法全程跟蹤患者的康復(fù)治療，在制度設(shè)計(jì)上應(yīng)充分考慮護(hù)理人員的流動(dòng)性和差異性等。正是由于網(wǎng)約護(hù)士的流動(dòng)性，不同護(hù)理人員均需對(duì)患者各種信息做初步了解，以便后期護(hù)理，從而導(dǎo)致資源浪費(fèi)[16]。此外，護(hù)理人員的差異性也會(huì)造成護(hù)理計(jì)劃的多樣性，不利于患者后期康復(fù)，同時(shí)也會(huì)讓患者產(chǎn)生心理落差，降低患者與護(hù)理人員之間的信任。因此，建立患者信息管理平臺(tái)勢(shì)在必行，如建立患者動(dòng)態(tài)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，以患者康復(fù)計(jì)劃為主線，建立基本信息、治療效果和治療次數(shù)等信息平臺(tái)，通過護(hù)理中心對(duì)動(dòng)態(tài)信息的統(tǒng)計(jì)管理，選擇適合的護(hù)理人員，以減少不必要的沖突[17]。

3.3 多元籌資機(jī)制尚付諸闕如

網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)收費(fèi)，應(yīng)做到惠民親民，尤其是公立醫(yī)院派出的網(wǎng)約護(hù)士?jī)r(jià)格是否合理，很大程度上決定公眾是否選擇網(wǎng)約護(hù)士模式。為保證網(wǎng)約護(hù)士護(hù)理模式可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容確定相對(duì)合理的收費(fèi)區(qū)間。網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，超過50%的居民對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的合理性滋生不滿意的態(tài)度。網(wǎng)約護(hù)士模式是一項(xiàng)長(zhǎng)期支付項(xiàng)目，在老齡化加劇的今天，建立多元籌資機(jī)制以擴(kuò)大福利供給來源，對(duì)于保障制度的可持續(xù)性有著重要意義[18-19]。

3.4 網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)內(nèi)容仍需完善

研究發(fā)現(xiàn)，上海市居民對(duì)網(wǎng)約護(hù)士的服務(wù)內(nèi)容及其安全性的滿意度較低。目前上海市網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)內(nèi)容僅包括基礎(chǔ)護(hù)理、健康指導(dǎo)和康復(fù)護(hù)理等十一項(xiàng)，這無法滿足居民護(hù)理服務(wù)的基本需求。相關(guān)部門可通過壯大服務(wù)供給，擴(kuò)充服務(wù)內(nèi)容，形成包括生活照料和康復(fù)保健等在內(nèi)的服務(wù)內(nèi)容體系，進(jìn)而滿足不同護(hù)理需求等級(jí)人群的個(gè)性化需求[20]。其次，可將網(wǎng)約護(hù)士模式從單純的護(hù)理服務(wù)提供者上升到家庭健康顧問，促使患者提高預(yù)防意識(shí)，提升資源利用率和減少過度護(hù)理支出。實(shí)現(xiàn)“預(yù)防+護(hù)理”雙向驅(qū)動(dòng)，不僅能保證網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)模式的可持續(xù)性，同時(shí)有利于健康和諧社會(huì)的構(gòu)建[21]。

3.5 本文的局限與不足

本文在指標(biāo)選取上、調(diào)查樣本選擇上存在局限，如對(duì)某些指標(biāo)的概念界定模糊，樣本量也有待加強(qiáng)，專家專業(yè)性和權(quán)威程度也需做進(jìn)一步分析。此外，在研究設(shè)計(jì)過程中，專家評(píng)價(jià)和患者評(píng)價(jià)的視角、側(cè)重點(diǎn)和訴求不一樣，各個(gè)因素的權(quán)重會(huì)存在合理性的差異，但本研究將兩種評(píng)價(jià)權(quán)重統(tǒng)一，其解釋的效能可能會(huì)降低。今后的研究將針對(duì)上述問題進(jìn)行調(diào)整驗(yàn)證。