我國(guó)重特大疾病醫(yī)療救助效率及其影響因素

楊 浩，何蓓蓓，鄭先平

江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院,江西南昌,330004

近年來(lái)，隨著人類疾病譜的改變和疾病診療技術(shù)的發(fā)展，我國(guó)低收入人群的重特大疾病患病率持續(xù)走高，因病致貧、因病返貧問(wèn)題日益凸出，重特大疾病患者因無(wú)力負(fù)擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療的相關(guān)報(bào)道時(shí)有所見(jiàn)，因此，低收入人群，尤其是貧困人口重特大疾病醫(yī)療保障制度亟需健全。為進(jìn)一步解決貧困人口重特大疾病醫(yī)療保障問(wèn)題，2015年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕30號(hào))，部署全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作。黨的十八大以來(lái)，重特大疾病醫(yī)療保障在我國(guó)高級(jí)別政策文件中被反復(fù)提及。理論上，重特大疾病醫(yī)療保障制度主要由醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助兩部分組成，對(duì)低收入和貧困人口而言，醫(yī)療救助往往起到“雪中送炭”式的兜底保障作用，其意義非同一般。

當(dāng)前學(xué)界在重特大疾病醫(yī)療救助方面的研究成果豐富，但大多研究主要集中在制度實(shí)施效果的定性研究上。有研究指出，我國(guó)重特大疾病醫(yī)療救助在機(jī)制創(chuàng)新和救助時(shí)效等方面取得了一定成效，但受限于救助資金規(guī)模較小和政策設(shè)計(jì)保守、救助力度不足等問(wèn)題，重特大疾病醫(yī)療救助制度尚未發(fā)揮應(yīng)有的作用[1]?，F(xiàn)有研究缺乏針對(duì)不同省份的重特大疾病醫(yī)療救助效率評(píng)價(jià)及其影響因素的實(shí)證研究。因此本文擬通過(guò)DEA-Tobit實(shí)證模型，利用2016-2017年宏觀數(shù)據(jù)，對(duì)重特大疾病醫(yī)療救助效率進(jìn)行量化評(píng)價(jià)分析。本文研究思路為，首先通過(guò)DEA的BCC模型測(cè)算出全國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)的重特大疾病醫(yī)療救助效率，再以Tobit模型回歸分析其影響因素，最后全面展望健全重特大疾病醫(yī)療救助制度的發(fā)展方向。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

在2012年開(kāi)始進(jìn)行重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作，并取得寶貴經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，重特大疾病醫(yī)療救助制度自2015年開(kāi)始正式在全國(guó)實(shí)施，因此全國(guó)重特大疾病醫(yī)療救助相關(guān)數(shù)據(jù)從2016年開(kāi)始統(tǒng)計(jì)。由于統(tǒng)計(jì)口徑的改變，本文所采用的相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)尚未在2018年之后的統(tǒng)計(jì)年鑒中出現(xiàn)，因此主要收集并整理2016-2017年的相關(guān)數(shù)據(jù)。關(guān)于兩期面板能否得出可靠估計(jì)結(jié)果的問(wèn)題，前人已做過(guò)相關(guān)研究，本文不再展開(kāi)討論[2]。本文數(shù)據(jù)摘源自相應(yīng)年份的《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國(guó)民政統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。所有數(shù)據(jù)處理均采用Stata 15.1軟件。

1.2 指標(biāo)選取

1.2.1 效率評(píng)價(jià)指標(biāo)。重特大疾病素有醫(yī)療費(fèi)用高、致命性危險(xiǎn)、嚴(yán)重影響生存質(zhì)量以及需要在較高級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行治療的特征[3]，然而對(duì)于低收入家庭和因病致貧人員而言，通常無(wú)力負(fù)擔(dān)重特大疾病治療費(fèi)用，因此需要政府承擔(dān)重特大疾病醫(yī)療救助主體責(zé)任，發(fā)揮政策托底作用[4]。由于無(wú)法直接獲得重特大疾病醫(yī)療救助支出的數(shù)據(jù)，本文以直接醫(yī)療救助支出來(lái)代替重特大疾病醫(yī)療救助支出，因此選取直接醫(yī)療救助支出、三級(jí)醫(yī)院數(shù)作為投入指標(biāo)，重特大疾病醫(yī)療救助人次、人口死亡率作為產(chǎn)出指標(biāo)。

選取DEA模型投入、產(chǎn)出指標(biāo)須滿足所有投入變量必須與產(chǎn)出變量呈正相關(guān)的假設(shè)，本文對(duì)投入產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行了Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，結(jié)果見(jiàn)表1。所有指標(biāo)雙側(cè)檢驗(yàn)均顯著，本文所選指標(biāo)具有合理性。

表1 投入產(chǎn)出指標(biāo)的Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果

1.2.2 影響因素指標(biāo)。在借鑒既往相關(guān)研究的基礎(chǔ)上[5]，本研究擬假設(shè)以下指標(biāo)對(duì)重特大疾病醫(yī)療救助效率有影響。①地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。重特大疾病醫(yī)療救助的開(kāi)展是以財(cái)力投入為基礎(chǔ)的，然而，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平影響著該救助的財(cái)力基礎(chǔ)，進(jìn)而可能對(duì)救助效率產(chǎn)生影響。本文以人均GDP來(lái)反應(yīng)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。②老齡化程度。人類身體健康水平會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而下降，在我國(guó)農(nóng)村和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的貧困家庭，家庭成員到達(dá)老齡后，重特大疾病會(huì)對(duì)其造成的健康風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨之上升，此類人群極可能訴諸醫(yī)療救助降低家庭負(fù)擔(dān)。本文以65歲及以上人口數(shù)來(lái)反應(yīng)老齡化程度。③政府能力。當(dāng)政府從財(cái)政、政策、外部環(huán)境等要素上對(duì)重特大疾病醫(yī)療救助加以干預(yù)時(shí)，均會(huì)提高救助資金的使用效率和各界對(duì)該救助的重視程度。通常，政府能力越強(qiáng)，干預(yù)效率越高。Charles·Tilly曾提出用資本來(lái)反應(yīng)政府能力[6]，因此本文以地方財(cái)政預(yù)算支出/地區(qū)GDP來(lái)表示政府能力。④貧困程度。一個(gè)地區(qū)的貧困程度越高，理論上對(duì)重特大疾病醫(yī)療救助的需求就越大，對(duì)救助投入與產(chǎn)出的綜合配比合理性的要求就越高。本文用貧困人口占比表示當(dāng)?shù)氐呢毨С潭?由民政部資助參合數(shù)/農(nóng)業(yè)人口數(shù)來(lái)表示[7]。⑤地區(qū)人口規(guī)模。一般而言，地區(qū)人口規(guī)模越大，該地貧困人口數(shù)也相對(duì)越多，對(duì)重特大疾病醫(yī)療救助能力要求越高，救助管理工作難度越大。本文選取地區(qū)人口總數(shù)表示人口規(guī)模。⑥重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)能力。實(shí)踐表明，家庭重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)能力與該家庭人均可支配收入呈正比，因?yàn)槿司芍涫杖肱c家庭醫(yī)療保障程度和水平正向相關(guān)，所以推斷人均可支配收入越高，重特大疾病醫(yī)療救助訴求越低。本文用人均可支配收入來(lái)反映家庭承擔(dān)重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

1.3 模型建立

1.3.1 DEA-BCC模型。Banker, Charnes和Cooper認(rèn)為，當(dāng)不是所有的決策單元都以最佳的規(guī)模運(yùn)行時(shí)，會(huì)使技術(shù)效率(TE)的測(cè)度受到規(guī)模效率(SE)的影響[8]。據(jù)此構(gòu)建可變規(guī)模效益(VRS)的DEA-BCC模型。實(shí)際上，重特大疾病醫(yī)療救助的開(kāi)展會(huì)受到經(jīng)濟(jì)實(shí)力的影響，我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)實(shí)力參差不齊，各決策單元規(guī)模效率處在同一水平上的可能性較小，因此本文選擇BCC模型具有合理性。 BCC模型計(jì)算出來(lái)的效率值為綜合技術(shù)效率(TE)，可以進(jìn)一步分解為規(guī)模效率(SE)和純技術(shù)效率(PTE)，即TE=SE*PTE。

1.3.2 Tobit模型。由于DEA測(cè)算出的效率取值位于0-1之間，當(dāng)其作為被解釋變量時(shí)，使用OLS估計(jì)會(huì)導(dǎo)致估計(jì)結(jié)果偏差，因此本文采用J.Tobin提出的Tobit 模型估計(jì)效率值的影響因素具有可行性[9]，建立如下表達(dá)式：

y=β0+β1X1+β2X2+β3X3+β4X4+β5X5+β6X6+ε

2 結(jié)果

2.1 重特大疾病醫(yī)療救助效率評(píng)價(jià)

利用DEAP 2.1軟件基于投入導(dǎo)向的BCC模型，計(jì)算2016-2017年全國(guó)31個(gè)省市重特大疾病醫(yī)療救助的綜合效率(TE)、純技術(shù)效率(PTE)和規(guī)模效率(SE)。見(jiàn)表2。

從2016-2017年重特大疾病醫(yī)療救助的綜合效率均值看，整體上全國(guó)效率偏低，兩年分別為0.45、0.52，僅遼寧、浙江、湖北、海南、西藏5地效率值為1，達(dá)到DEA有效，占全國(guó)地區(qū)總數(shù)的16%，剩下26個(gè)省份配置均非DEA有效，其中，兩年均低于均值水平的有河北、山西、內(nèi)蒙古、吉林、黑龍江、上海、江蘇、安徽、江西、山東、河南、廣東、廣西、四川、貴州、云南、陜西、甘肅、新疆等19個(gè)省份。另外，兩年綜合效率值標(biāo)準(zhǔn)差分別為0.29、0.26，表明各地救助資源配置與利用效率差異較大，反應(yīng)在地域間的結(jié)果為東部>西部>中部，這可能是區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和區(qū)域貧困人口數(shù)量的差異所致。

就純技術(shù)效率而言，其代表決策單元資源管理水平和技術(shù)水平。由表2、圖1可知，考察年限內(nèi)雖僅有13個(gè)省份純技術(shù)效率高于全國(guó)平均水平，占比42%，但兩年全國(guó)純技術(shù)效率均值呈上升趨勢(shì)，表明整體上救助資源管理水平和技術(shù)水平在逐步提升，說(shuō)明各地政府愈發(fā)重視對(duì)重特大疾病的保障。

規(guī)模效率表示決策單元規(guī)模對(duì)救助效率的影響程度。從全國(guó)來(lái)看，整體上規(guī)模效率水平較高，說(shuō)明救助投入規(guī)模與產(chǎn)出規(guī)模配比較為合理，有21個(gè)省份超過(guò)全國(guó)平均規(guī)模效率水平，占比68%，同時(shí)也說(shuō)明主要是純技術(shù)效率偏低導(dǎo)致整體效率水平偏低。

表2 2016-2017年重特大疾病醫(yī)療救助效率計(jì)算結(jié)果

圖1 2016-2017年全國(guó)重特大疾病醫(yī)療救助純技術(shù)效率和規(guī)模效率散點(diǎn)圖

2.2 重特大疾病醫(yī)療救助效率影響因素分析

以上文測(cè)算的2016-2017年重特大疾病醫(yī)療救助綜合效率為被解釋變量，以人均GDP、老齡化程度、政府能力、人口結(jié)構(gòu)、地區(qū)人口總數(shù)、人均可支配收入為解釋變量，利用Stata 15.1軟件對(duì)影響因素做Tobit回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3反映的是全國(guó)重特大疾病醫(yī)療救助效率影響因素估計(jì)結(jié)果，估計(jì)結(jié)果在1%水平上顯著。具體到各影響因素上，老齡化程度、政府能力與重特大疾病醫(yī)療救助效率呈顯著正相關(guān)關(guān)系，貧困程度、地區(qū)人口規(guī)模和人均可支配收入與重特大疾病醫(yī)療救助效率呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。

表3 重特大疾病醫(yī)療救助效率影響因素實(shí)證結(jié)果

3 討論

3.1 全國(guó)重特大疾病醫(yī)療救助綜合效率偏低，救助資源配置與利用有待優(yōu)化

結(jié)果顯示，2016-2017年我國(guó)重特大疾病醫(yī)療救助綜合效率呈上升趨勢(shì)，考察期限內(nèi)上漲了0. 07個(gè)百分點(diǎn)，但整體來(lái)看，綜合效率依然偏低，有84%的省份綜合效率非DEA有效，說(shuō)明我國(guó)大部分地區(qū)的重特大疾病醫(yī)療救助資源配置與利用效率有待進(jìn)一步提升。究其原因可能與以下因素有關(guān)。①部分地區(qū)的城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)一體化建設(shè)步伐緩慢。理論上，城鄉(xiāng)一體化建設(shè)步伐較快的地區(qū)，推動(dòng)重特大疾病醫(yī)療救助資源“下沉”速度也相對(duì)較快，救助資源配置也更為均衡，更多的非三級(jí)醫(yī)院也有較好的重特大疾病救治能力[10]。②部分地區(qū)的重特大疾病醫(yī)療救助專項(xiàng)基金籌資渠道單一。在我國(guó)當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景下，通常重特大疾病治療費(fèi)用較高，然而單一的籌資渠道對(duì)重特大疾病醫(yī)療救助專項(xiàng)基金勢(shì)必會(huì)造成巨大壓力，進(jìn)而可能影響重特大疾病醫(yī)療救助的效率[11]。③救助覆蓋面不廣。全面小康社會(huì)即將建成，而我國(guó)現(xiàn)行的重特大疾病醫(yī)療救助政策規(guī)定的救助對(duì)象主要是絕對(duì)貧困人群[12]，由于政策限制，有不少需要被救助的相對(duì)貧困人群被“拒之門外”，導(dǎo)致部分地區(qū)救助資源冗余。為此，各地要根據(jù)實(shí)際情況因地施策，有條件的地區(qū)可擴(kuò)大救助覆蓋面，將相對(duì)貧困人群納入其中，降低其家庭財(cái)務(wù)脆弱性；要拓寬籌資渠道，鼓勵(lì)社會(huì)資本和慈善組織、機(jī)構(gòu)加入，減輕政府財(cái)政投入壓力；科學(xué)設(shè)定救助標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)不同經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)水平的對(duì)象，設(shè)定不同救助標(biāo)準(zhǔn)，提高救助基金使用效率；考慮地區(qū)差異，對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、籌資渠道有限的西部地區(qū)，要根據(jù)救助金的籌集和存量、歷年救助人次、救助類型等情況做預(yù)測(cè)，要因地制宜提高重點(diǎn)人群的救助比例，使綜合救助效率最大化。

3.2 全國(guó)重特大疾病醫(yī)療救助投入產(chǎn)出規(guī)模配比相對(duì)合理，但管理和技術(shù)水平仍存在提升空間

整體來(lái)看，全國(guó)68%的地區(qū)的重特大疾病醫(yī)療救助規(guī)模效率處于平均水平以上，說(shuō)明全國(guó)重特大疾病醫(yī)療救助投入規(guī)模與產(chǎn)出規(guī)模配比較為合理。但綜合效率水平由規(guī)模效率和純技術(shù)效率共同決定，由于純技術(shù)效率的測(cè)算結(jié)果顯示出全國(guó)整體水平不高，表明其代表的決策單元管理水平和技術(shù)水平仍有較大提升空間。由于各種原因限制，部分地區(qū)的重特大疾病醫(yī)療救助報(bào)銷流程繁瑣，報(bào)銷滯后情況嚴(yán)重，有的地區(qū)滯后長(zhǎng)達(dá)1年之久，同時(shí)加上部分地區(qū)救助監(jiān)管不力，導(dǎo)致騙取救助金、救助資金與醫(yī)?；鸹煊玫默F(xiàn)象并存[13]，此種現(xiàn)象嚴(yán)重阻礙了重特大疾病醫(yī)療救助純技術(shù)效率的提升。另就重特大疾病醫(yī)療救助工作本身而言，也存在一定難度，例如除了需要醫(yī)保部門提供被救助者的疾病、費(fèi)用信息外, 還需要核查被救助人的收入、資產(chǎn)等方面的信息, 程序復(fù)雜, 涉及的部門眾多, 供方投入成本較高[14]。各地政府有關(guān)部門應(yīng)考慮進(jìn)一步強(qiáng)化重特大疾病醫(yī)療救助監(jiān)管力度，加強(qiáng)與第三方合作管理患者診療行為，提升管理水平，盡量簡(jiǎn)化重特大疾病醫(yī)療救助審批程序，提高審批效率，提供重特大疾病 “一站式”醫(yī)療救助服務(wù)。另外，各政府部門要加強(qiáng)合作，同時(shí)強(qiáng)化政策引導(dǎo)宣傳、營(yíng)造良好輿論氛圍、提升居民政策認(rèn)知度等配套工作，努力實(shí)現(xiàn)高效率、低成本、高質(zhì)量的工作服務(wù)目標(biāo)。

3.3 人口、經(jīng)濟(jì)因素對(duì)重特大疾病醫(yī)療救助效率存在不同程度的影響

結(jié)果表明，人口、經(jīng)濟(jì)因素對(duì)重特大疾病醫(yī)療救助效率存在不同程度的影響。具體而言，人口老齡化會(huì)加大重特大疾病的醫(yī)療需求，且老齡化程度在短期內(nèi)不會(huì)有巨大波動(dòng)，因此老齡化會(huì)促進(jìn)地區(qū)醫(yī)療資源配置向更合理方向發(fā)展[15]。政府能力越強(qiáng)，相關(guān)部門的救助需求信息和救助資源信息體系越成熟，對(duì)救助資源的整合、救助組織機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)的推動(dòng)作用越大，越能提升救助效率[16]。通常，一個(gè)地區(qū)越貧困救助需求就越大，如果在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的情況下，救助需求量很大，則勢(shì)必會(huì)對(duì)救助效率產(chǎn)生負(fù)面影響；地區(qū)人口規(guī)模會(huì)通過(guò)影響人均醫(yī)療資源占有比例來(lái)影響最終救助效率[17]，如何盡量合理分配有限資源是公共部門的管理難點(diǎn)。人均醫(yī)療資源占有比例較低，于貧困人群而言，其能得到的重特大疾病醫(yī)療救助資源更有限，所以會(huì)對(duì)救助效率產(chǎn)生負(fù)作用。

另外，人均GDP雖未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)，但其對(duì)重特大疾病醫(yī)療救助的效率影響為正，說(shuō)明地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高，越可能增加救助投入，進(jìn)而影響救助效率。還需特別討論的是，人均可支配收入與重特大疾病醫(yī)療救助效率，理論上為正相關(guān)，但估計(jì)系數(shù)結(jié)果為負(fù)，這與我國(guó)基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保有關(guān)。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋的基礎(chǔ)上，民眾對(duì)高層次醫(yī)療保險(xiǎn)的需求會(huì)降低[18]，但經(jīng)過(guò)新冠疫情后，我國(guó)居民的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)將再次被喚醒，人均GDP越高的地區(qū)，保險(xiǎn)需求及意識(shí)增強(qiáng)將越明顯[19]。

總之，各地要提前做好準(zhǔn)備，以應(yīng)對(duì)人口老齡化問(wèn)題，要適度提高老齡貧困人口救助補(bǔ)償比例。同時(shí)，各地要根據(jù)本地人口規(guī)模和貧困程度，實(shí)行醫(yī)療資源“分流制”，尤其在貧困程度高、醫(yī)療資源匱乏的西部地區(qū)，要保證貧困人口患重特大疾病時(shí)能享受到及時(shí)、公平、合理的醫(yī)療救助服務(wù)。