浮針治療輸尿管結石性腎絞痛探析*

劉信君，梁家彬，陸彥青，劉 悅△

(1.廣州中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405； 2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095)

輸尿管結石導致的急性腎絞痛是臨床常見的急腹癥，主要表現(xiàn)為一側腰背部劇烈疼痛、下腹部放射疼痛和血尿等癥狀，可造成泌尿系感染、梗阻，嚴重時可導致休克、急性腎功能損傷等危急重癥，對患者的生活工作造成嚴重影響[1]。輸尿管結石腎絞痛患者的臨床治療常通過緩解輸尿管平滑肌痙攣、非甾體抗炎藥、中樞性鎮(zhèn)痛類藥物如間苯三酚、酮洛酸氨丁三醇和鹽酸哌替啶等止痛[2]，并配合相應的內(nèi)、外科治療。但藥物止痛因其個體療效差異性等，療效持續(xù)時間短，效果欠佳，常需聯(lián)合使用，臨床用藥欠規(guī)范，且其副作用較大及某些藥物易成癮性使其臨床應用局限較多。筆者在臨床中運用浮針治療輸尿管結石導致的急性結石性腎絞痛療效可觀，并對提高結石陰性率有一定作用?，F(xiàn)將浮針治療輸尿管結石性腎絞痛的理論機制分析及具體操作方法等介紹如下。

1 浮針療法治療輸尿管結石疼痛的理論機制分析

1.1 浮針對輸尿管結石疼痛的病機病理認識

1.1.1 中醫(yī)學 輸尿管結石屬中醫(yī)學“石淋”“砂淋”“癃閉”“淋證”“腰痛”等范疇，其基本病機為腎虛膀胱濕熱為本、氣滯血瘀為標[3]。《諸病源候論》載：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！蹦I虛氣化不利，膀胱濕熱蘊結日久煉液為石，有形之石阻滯無形之氣機，氣血津液運行不暢，氣滯血瘀，經(jīng)絡不通，氣滯血瘀又使臟腑功能失司，運化失常，促使結石的形成，發(fā)為疼痛、小便不利等癥狀。氣滯血瘀是結石形成過程中重要的病理過程。針灸治療輸尿管結石主要是通過刺激腧穴以疏通經(jīng)絡氣血，激發(fā)人體正氣，從而達到止痛、解痙和排石的作用[4]。浮針療法是符仲華老師在傳統(tǒng)針灸理論基礎上發(fā)明的現(xiàn)代針灸技術，其中醫(yī)理論源自皮部理論、以痛為腧、近治理論和《黃帝內(nèi)經(jīng)》刺法[5]。浮針醫(yī)學認為，腎絞痛急性發(fā)作時，以局部氣血瘀滯為主，急則治其標，當先通暢氣血、疏通經(jīng)絡，在最痛點附近進針，以痛為腧，作用于人體衛(wèi)氣所居之皮部，調(diào)動人體正氣，以達到行氣活血、通絡止痛的目的。

1.1.2 現(xiàn)代醫(yī)學 輸尿管結石性腎絞痛的現(xiàn)代醫(yī)學病理機制主要歸納為兩個方面[6-8]：一是結石排出移動的過程中嵌卡于輸尿管中，造成輸尿管梗阻，腎盂、輸尿管內(nèi)積水，壓力升高，管腔內(nèi)壁張力增加，輸尿管痙攣，牽拉刺激疼痛感受器造成疼痛；另一方面，結石嵌頓造成局部輸尿管損傷水腫、痙攣，導致局部急性炎癥反應，能量消耗增多，同時輸尿管痙攣、疼痛造成局部肌肉緊張，微循環(huán)障礙，導致局部組織缺血缺氧，炎癥反應及缺血缺氧狀態(tài)使前列腺素E2等致痛物質合成和分泌增加，局部濃度升高，進一步加重了疼痛。故臨床常首選非甾體抗炎藥及解除輸尿管平滑肌痙攣等藥物治療輸尿管結石導致的急性腎絞痛[2]。浮針的進針層次為疏松結締組織，而最終的作用靶組織為肌肉，這些靶肌肉即為患肌?；技∈侵冈谥袠羞\動系統(tǒng)正常的情況下，放松狀態(tài)時處于病理性緊張的肌肉[9]?；技〉奶岢觯c肌筋膜觸發(fā)點(Myofascial Trigger Points,MTrP)密切相關，一個患肌上可有一個或多個MTrP。MTrP的發(fā)生機制學說眾多，目前主要以Simons教授提出的能量危機學說為主：靜息時，異常的骨骼肌終板乙酰膽堿釋放量增多，導致肌肉持續(xù)攣縮，能量消耗增多，同時肌肉的攣縮導致局部微循環(huán)障礙、缺血缺氧，能量供給不足，局部致痛物質合成釋放，傳入神經(jīng)致敏，從而引起肌筋膜觸發(fā)點疼痛[10-12]。缺血缺氧狀態(tài)導致的肌肉痙攣，是患肌形成的根本原因，所以浮針治療的關鍵就是糾正局部的缺血缺氧狀態(tài)、解除患肌痙攣[13]。輸尿管結石腎絞痛發(fā)生的兩個關鍵因素就是輸尿管痙攣、缺血缺氧狀態(tài)。

1.2 浮針治療輸尿管結石性腎絞痛的作用機制探討

浮針療法療效確切，其作用原理在中醫(yī)學方面主要是從皮部理論、以痛為腧、近治理論和《黃帝內(nèi)經(jīng)》刺法幾個方面考慮，浮針發(fā)明人符仲華老師2001年發(fā)表的《浮針療法治療痛癥》中提到：浮針的作用機制應該用現(xiàn)代醫(yī)學的理論去論述，用客觀數(shù)據(jù)去證明或證偽[14]。但目前浮針作用機制尚不明確，尚停留在假說階段，主要有疏松結締組織液晶態(tài)理論、筋膜學說和再灌注活動3個方面。

1.2.1 疏松結締組織液晶態(tài)理論 浮針進針針體行于皮下，作用于皮下疏松結締組織。皮下疏松結締組織是液晶態(tài)，具有壓電效應及反壓電效應，用浮針在皮下疏松組織掃散時，液晶態(tài)的疏松結締組織空間構型改變從而產(chǎn)生壓電效應釋放生物電，當生物電傳導至病變組織時產(chǎn)生反壓電效應，改變細胞的離子通道，調(diào)動人體內(nèi)在的抗病機制，使得原本痙攣、僵硬的肌肉得以舒緩，從而迅速、高效地緩解病痛[15-16]。浮針針對局部痛點及患肌進針，通過壓電-反壓電效應，可快速解除輸尿管及患肌痙攣，缺血缺氧狀態(tài)得到糾正，減少了對疼痛感受器的刺激，從而緩解疼痛。

1.2.2 筋膜學說 浮針的作用層次-皮下疏松結締組織屬于筋膜學說范疇。浮針療法在MTrP處進針，于疏松結締組織掃散，激發(fā)了身體的調(diào)控系統(tǒng)，提高感覺神經(jīng)元的興奮閾值，起到解痙鎮(zhèn)痛作用；且能調(diào)節(jié)激素、交感及副交感神經(jīng)興奮性，從而達到鎮(zhèn)痛及調(diào)節(jié)機體代謝作用[17]。

1.2.3 再灌注活動 再灌注活動[18]是符仲華老師在浮針臨床操作中發(fā)現(xiàn)的輔助治療方法，是浮針療法的補充。它是醫(yī)生通過手或身體的其他部位使患肌離心或向心收縮，使其所屬動脈壓力增加，然后釋放，使局部血液流速增加、流經(jīng)范圍變廣，從而改善循環(huán)，糾正缺血缺氧狀態(tài)。其是醫(yī)生與患者共同參與的過程，既包括患者的主動運動，也包括醫(yī)者輔助的被動運動。肌肉的緊張會導致局部循環(huán)障礙、缺血缺氧，這會引起一系列神經(jīng)遞質的釋放，從而引起疼痛。再灌注活動通過用力使患肌收縮，周圍動脈壓力增加，然后迅速舒張患肌使血液流速大幅度增加，患肌血供得到改善，從而減少致痛物質的合成與釋放，降低局部致痛物質濃度，從而有效緩解或消除疼痛[17]。通過再灌注活動痙攣的輸尿管及患肌得以松解，局部微循環(huán)改善，低氧低血得到糾正，前列腺素E2等致痛物質濃度降低，疼痛緩解。

2 浮針治療輸尿管結石疼痛的操作方法

2.1 判斷最主要痛點，以痛為腧，局部進針掃散

根據(jù)患者主訴及常規(guī)查體找出最明顯痛點，選取合適的體位，常規(guī)消毒后，選取痛點周圍5～10 cm處(方便進針操作為宜)為進針點，使用浮針特有的進針器將一次性使用浮針快速進入皮下，撤出進針器，針尖稍翹起(避免刺入肌層)，將浮針沿皮下推進至針體完全沒入皮下(結締組織層)，隨后將針芯稍退回使其完全被外側軟管套包裹，卡槽固定，以持針手拇指與中指固定針柄，無名指與食指交替用力在水平面做平穩(wěn)、均勻和柔和的扇形掃散動作。因個體差異起效時間數(shù)十秒至數(shù)分鐘不等。

2.2 查找患肌、進針掃散

根據(jù)患者疼痛主訴做出初步判斷，通常以腰腹部、大腿肌肉為主，然后查體確定患肌。具體操作為：一手四指并攏，拇指自然伸展，指腹置于肌肉，另一手四指指腹置于觸摸手第2直指節(jié)背側，垂直于肌腹方向按壓滑動觸診，力度以指甲前1/3變白為宜。患肌指下觸感以緊、僵、硬和滑為主要特征。進針掃散距離患肌5～10 cm處選取進針點，針尖朝向患肌，具體操作同上。常見的責任患?。焊剐奔?、髂腰肌、腹直肌、豎脊肌、腰方肌、股內(nèi)側肌群和膈肌。

2.3 再灌注活動

輸尿管結石性腎絞痛常見的患肌灌注方法[19]：腹斜?。貉雠P起坐左右轉身；髂腰肌：屈髖抗阻；腹直?。貉雠P起坐雙下肢伸直并攏屈髖30°雙上肢伸直手去盡力摸腳尖、按壓患肌鼓肚子；豎脊?。鹤笥遗友尾俊⑿⊙囡w；腰方?。簭澭蚁ドw、左右扭動腰臀部；股內(nèi)側肌群：髖外旋位屈膝90°大腿內(nèi)收；膈肌：按壓腹部鼓肚子。每個患肌再灌注次數(shù)不宜超過3次，每次再灌注時間不宜過長，8～10 s為宜，再灌注活動的同時持針手行掃散動作。再灌注活動不拘泥于原有動作方法，只要操作方便、合理有效即可，可在臨床實踐中自行摸索創(chuàng)新。

2.4 留置軟管

輸尿管結石未排出時，結石持續(xù)刺激輸尿管，造成痙攣及疼痛，故臨床上常在主要的患肌處留置軟管，利用軀體自然運動時軟管在皮下的小幅度相對位移，起到類似于掃散及再灌注活動的作用，從而保證持久的刺激，亦能加強治療效果。留置的軟管以無菌輸液貼貼服固定，留管時間一般不超過24 h，通常為6 h左右，留管期間注意不能濕水，當日洗澡前1 h拔出，拔出后如有出血可按壓數(shù)分鐘。留管期間如有不適或出血可提前拔出。

3 浮針治療輸尿管結石腎絞痛的優(yōu)勢

針對輸尿管結石腎絞痛，臨床常規(guī)使用的止痛藥物雖有一定療效，但個體化差異較大，療效持久性較短，常需幾種藥物聯(lián)合使用，藥物使用不規(guī)范，藥物副作用的風險及局限性較多。2019年版亞洲泌尿協(xié)會(UUA)泌尿系結石臨床指南中指出：對于輸尿管結石造成的腎絞痛首選NSAIDs。但有學者指出[7]：在狗身上應用酮咯酸治療單側輸尿管梗阻，發(fā)現(xiàn)對對側腎血流量沒有影響，而梗阻側血流量則下降達35%，這種血流量下降時間可持續(xù)4 h，正常人可以耐受這種程度血流量下降，但是對有腎臟基礎病變的患者使用NSAIDs可能會誘發(fā)急性腎衰。臨床療效方面，梁綺婷等[20]通過對比浮針、山莨菪堿和杜冷丁治療急性腎絞痛的臨床療效發(fā)現(xiàn)，浮針的鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于山莨菪堿組，與杜冷丁相當，起效時間短，優(yōu)于山莨菪堿及杜冷丁組。結石的排出受結石的大小、形狀及輸尿管內(nèi)徑大小的影響，輸尿管結石腎絞痛患者因輸尿管痙攣，導致管腔狹窄，阻礙了結石的排出。胡志強等[21]通過浮針復合方排石沖劑治療腎絞痛的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，浮針可有效緩解腎絞痛患者的疼痛，提高輸尿管結石陰性率?？梢?，浮針療法作為治療痛癥的良策，起效快、作用持久，在療效相當甚至超過某些藥物的同時安全無副作用，且為結石的排出提供了良好的條件。

4 驗案舉隅

4.1 驗案一

患者男，50歲，既往體健。初診日期：2018年1月18日。主訴：右腰部疼痛5 h。現(xiàn)病史：患者于2018年1月18日5:00左右無明顯誘因下出現(xiàn)右腰部疼痛，于廣東省第二中醫(yī)院急診就診，急查泌尿系彩超,見圖1,示:雙腎集合系統(tǒng)回聲增強，見多發(fā)細小強光點，未見明顯強光團。右腎顯強光團，中下段顯示不清，考慮輸尿管中下段梗阻；雙腎大小正常，膀胱未見明顯異常；前列腺不大。予止痛、消炎對癥處理，疼痛無緩解，遂擬“右腰部疼痛查因：右輸尿管中下段結石？”收入院。入院癥見：患者神清，精神疲倦，痛苦面容，稍氣促，右腰部疼痛，放射至小腹疼痛，排尿不暢，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，納眠欠佳，大便調(diào)。舌紅苔黃膩，脈弦滑。查體：右腎區(qū)叩擊痛(+)，右輸尿管移行區(qū)壓痛(+)。中醫(yī)診斷：石淋病(濕熱下注證)；西醫(yī)診斷：右腰部疼痛查因：右輸尿管中下段結石？入院后予完善相關檢查，暫予消炎、解痙和止痛等對癥處理，入院當晚患者疼痛緩解仍不明顯，視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評分為7分，遂予浮針治療，先在腰部最疼痛點附近約7 cm處對準痛點進針，進針后掃散約1 min，患者訴疼痛較前緩解，VAS評分為5分。繼續(xù)查找患肌：右豎脊肌3+，右腰方肌2+，右髂腰肌3+，右側腹斜肌2+，右腹直肌2+，右股內(nèi)側肌群1+，先于第5腰椎旁進針，針尖朝向腰方肌，囑患者左右扭動腰臀部，每次10 s，共2次，然后向后退針至進針器剛進針時狀態(tài)，調(diào)整針尖向上朝豎脊肌進針，囑患者行小燕飛抗阻3次，每次約10 s，VAS評分4分，取出針芯留置軟管；然后在肚臍旁向上朝腹直肌進針掃散，仰臥起坐雙下肢伸直并攏屈髖30°雙上肢伸直手去盡力摸腳尖抗阻2次，每次10 s，然后退針調(diào)整針尖方向腹斜?。簢诨颊哐雠P起坐左右轉身2次，每次10 s；最后選取大腿內(nèi)側股骨上髁上約10 cm針尖向上進針掃散，分別髖關節(jié)外旋位屈膝90°大腿內(nèi)收、屈曲髖關節(jié)抗阻2次，每次約10 s，VAS評分2分，取出針芯留管8 h。二診1月20日?；颊咴诋斎胀晟泼谀蛳礐TU檢查后再次出現(xiàn)右側腰背部疼痛難忍，VAS評分為6分。CTU提示右輸尿管下端小結石，并右腎盂、輸尿管輕度積水。予止痛解痙等對癥處理后疼痛緩解不明顯，遂予浮針治療，查體患肌同前，按初診操作治療后患者疼痛緩解明顯，VAS評分為2分。三診1月22日?；颊咴俅纬霈F(xiàn)疼痛，VAS評分為5分。予浮針治療，患肌同前，治療后疼痛可緩解，VAS評分為2分。當日復查泌尿系彩超,見圖2,示:右側輸尿管下段結石并右腎輕度積液。因患者反復出現(xiàn)右側腰腹疼痛，嚴重影響其日常生活及工作，若長時間輸尿管結石梗阻積水，會導致腎絞痛反復發(fā)作、腎功能不全甚至腎功能衰竭，遂擬于1月23日行右側輸尿管鏡下探查擴張+碎石取石+雙J管置入術，1月23日術前患者訴右腰部僅少許隱痛，VAS評分為1分，無排尿順暢等不適，臨時要求繼續(xù)保守治療，遂取消手術。四診1月24日。再次行浮針治療以鞏固療效。1月25日患者訴右腰部無疼痛，VAS評分為0分，無排尿不暢，無肉眼血尿，無尿頻、尿急和尿痛等不適，查體右腎區(qū)叩擊痛(-)，右輸尿管移行區(qū)壓痛(-)。復查泌尿系彩超,見圖3,示：雙腎大小正常，內(nèi)未見異常聲像，雙側輸尿管上段未見擴張，膀胱未見異常聲像，前列腺不大。患者結石自行排出，予辦理出院。

圖1 入院前泌尿系彩超情況

圖2 住院期間復查泌尿系彩超情況

圖3 出院當天復查泌尿系彩超情況

4.2 驗案二

患者男，35歲，既往體健，無輸尿管結石等病史。初診時間：2019年1月23日。主訴：右腰腹部疼痛3 h，加重伴右側睪丸放射痛1 h?，F(xiàn)病史：患者于2019年1月23日15:00左右出現(xiàn)右側腰腹部疼痛，17:00左右腰腹部疼痛加重伴右側睪丸放射痛，遂于廣東省第二中醫(yī)院急診科就診，癥見：患者神清，精神疲倦，痛苦面容，右側腰腹部疼痛，伴右側睪丸放射痛，排尿不暢，無肉眼血尿，無發(fā)熱寒戰(zhàn)。查體：右腎區(qū)叩擊痛(+)，右中輸尿管點壓痛(+)，墨菲氏征(-)，麥氏點壓痛(-)。急查泌尿系彩超提示：右輸尿管中段結石，右輸尿管上段稍擴張，右腎輕度積液。予間苯三酚解痙、曲馬多肌注止痛，患者疼痛較前緩解，VAS評分5分，約1 h左右患者再次出現(xiàn)腰腹部及右側睪丸放射痛，VAS評分7分，患者不欲再使用鎮(zhèn)痛藥物，遂予浮針治療，根據(jù)患者主訴及查體先于右下腹部最痛點上方約5 cm處對準痛點進針，掃散約1 min，掃散過程中輕揉按痛點，患者訴腹部疼痛較前緩解，VAS評分5分，然后繼續(xù)查找患?。河腋怪奔?+、右豎脊肌3+、右腰大肌3+、股內(nèi)側肌群3+、右腹斜肌2+、右腰方肌2+。先于右側腹直肌中上段向下進針，囑患者仰臥起坐雙下肢伸直并攏屈髖30°雙上肢伸直手去盡力摸腳尖抗阻3次，每次10 s，退針調(diào)整針尖朝向腹斜?。簢诨颊哐雠P起坐左右轉身2次，每次10 s，再次調(diào)整針尖向下朝向腹直肌，取出針芯留管；然后于右腰部第5腰椎旁進針掃散，針尖朝向腰方肌，同時囑患者左右扭動腰臀部，每次10 s，共2次，退針調(diào)整針尖向上朝豎脊肌進針，囑患者行小燕飛抗阻2次，每次約10 s，取出針芯留置軟管；最后選取大腿內(nèi)側股骨上髁上約10 cm針尖向上進針掃散處理股內(nèi)側肌群及腰大肌，分別髖關節(jié)外旋位屈膝90°大腿內(nèi)收、屈曲髖關節(jié)抗阻2次，每次約10 s，取出針芯留管8 h，此時VAS評分2分。因春節(jié)將至患者要求住院手術治療盡快將結石取出，泌尿外科暫無床位，需等至翌日，遂暫予急診留觀，囑患者多飲水并配合跺腳、跳躍運動促進結石排出。患者夜間眠可，未訴腰腹部明顯疼痛不適。1月24日清晨患者訴排尿時稍有刺痛感，排出約綠豆大小結石1枚，無腰腹部及睪丸疼痛不適，VAS評分0分，予復查泌尿系彩超未見結石，遂出院。

按語：驗案一中患者在使用止痛、解痙藥物效果欠佳的情況下，通過浮針治療，可明顯緩解疼痛，并取得了較長時間的療效，最終結石自行排出，避免了手術風險，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔?；颊叻磸统霈F(xiàn)疼痛，考慮結石的存在是產(chǎn)生疼痛的根本原因，結石未排出時，嵌頓、在輸尿管中移動都會刺激輸尿管，從而誘發(fā)疼痛反復出現(xiàn)。這提示在止痛的同時要積極采取綜合措施使結石盡快排除，在治療全過程，要監(jiān)測患者腎功能、影像學等相關指標變化，必要時需及時采取手術治療取石。驗案二中患者使用止痛藥物后止痛效果一般且持續(xù)時間短，予浮針治療后可快速持久緩解疼痛，且第2天結石自行排出，患者急查B超提示輸尿管結石位于輸尿管中段，結石從中段至膀胱需經(jīng)過下段輸尿管生理狹窄處時未出現(xiàn)明顯疼痛，這體現(xiàn)了浮針治療疼痛療效的持久性以及留管的必要性。與西藥鎮(zhèn)痛不同，浮針是治療疼痛良策，應作為必要干預手段貫穿患者治療始終。而其對提高結石陰性率的獲益，理論上是可行的，已有臨床證據(jù)，但仍需更多的臨床研究數(shù)據(jù)去論證。

5 小結

輸尿管結石性腎絞痛是臨床常見急腹癥，其雖以疼痛為主要臨床表現(xiàn)，但其造成的結石性梗阻易導致急性腎功能損傷，而劇烈的腎疼痛、感染亦可能造成休克，危及患者生命。故快速持久、安全有效地止痛，盡快排除結石是治療輸尿管結石性腎絞痛的根本目標。輸尿管結石刺激引起的輸尿管痙攣、局部缺血缺氧狀態(tài)是腎絞痛產(chǎn)生的病理基礎，浮針通過在MTrP周圍進針，可快速緩解輸尿管肌肉痙攣，消除患肌，改善局部循環(huán)，糾正缺血缺氧狀態(tài)從而緩解疼痛并促進結石排出。浮針療法作為治療痛癥的良策，起效快、療效持久和綠色安全，其可緩解輸尿管痙攣、改善局部血氧循環(huán)，為標本兼治輸尿管結石性腎絞痛提供了一種切實可行的治療方法，值得臨床應用并作出進一步的理論機制的臨床及基礎研究，同時未來期望將浮針與中藥相結合，觀察二者結合對緩解腎絞痛以及促進結石排出的獲益情況，以優(yōu)化現(xiàn)行的輸尿管結石性腎絞痛保守治療方案。