“關(guān)刺法”治療肱骨外上髁炎臨床研究*

劉露露,張 昆,韓興軍,曲寶平,于慧娟△

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟南 250355； 2.山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校濟南校區(qū)，山東 濟南 250002;3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,山東 濟南 250001； 4.山東大學(xué)第二醫(yī)院，山東 濟南 250033)

肱骨外上髁炎，是肘部常見的一種慢性損傷性疾病，因網(wǎng)球運動員易犯本病，又稱“網(wǎng)球肘”。研究表明，其發(fā)病主要由于前臂伸肌肌腱止點處產(chǎn)生病理性改變造成[1]。隨著生活節(jié)奏的加快，其發(fā)病率逐年增高。當前臨床上診治本病的方法多種多樣，如針刺、按摩、中藥外敷、小針刀和體外沖擊波等，而在針刺研究中，人們往往將關(guān)注點集中于穴位的選用，而忽視了具體的針刺操作方法。近年來，筆者導(dǎo)師深研《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等醫(yī)籍，在其基礎(chǔ)上創(chuàng)制了“新五刺”針刺方法，“新五刺”包括：毛刺法、關(guān)刺法、合谷刺、豹文刺和短刺，并開展有關(guān)課題研究，發(fā)表相關(guān)論文[2-3]。本研究主要介紹運用“新五刺”之“關(guān)刺法”診治肱骨外上髁炎的臨床療效，導(dǎo)師對關(guān)刺法的認識及具體運用提出自己的觀點。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本次研究納入就診于山東省中醫(yī)院治未病中心的肱骨外上髁炎患者，時間自2018年9月—2019年9月，共60例,根據(jù)隨機數(shù)字表法分組。關(guān)刺組男性14例、女性16例，平均年齡44.1歲，平均病程(15.30±7.74)月；常規(guī)組受試者男性15例、女性15例，平均年齡40.2歲，平均病程(16.63±7.53)月。經(jīng)過查驗，年齡與病程均符合正態(tài)分布、方差齊性，可以進行t檢驗。兩組患者(性別、年齡、病程)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會《肱骨外上髁炎》[4](2013版)擬定：①自覺肘外側(cè)持續(xù)或間歇疼痛，做相關(guān)動作時疼痛明顯疼痛劇烈時致前臂無力，勞累后加重，休息后減輕；②肱骨外上髁附近壓痛明顯；③前臂伸肌腱牽拉試驗(+)；④肘部X線片正常，少部分有鈣化陰影等改變；⑤既往有肘部損傷病史等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5](1994版)中肱骨外上髁炎的診斷標準擬定：①有肘部受傷病史者；②以肘部外側(cè)疼痛為主，有明顯壓痛點；③查體試驗陽性。

1.2.3 中醫(yī)辨證分型 ①風(fēng)寒阻絡(luò)型：肘部酸痛遇寒加重，得溫痛減,舌苔薄白,脈弦緊或浮緊;②濕熱內(nèi)蘊型：肘外側(cè)疼痛，有熱感，伴口渴不欲飲水,舌苔黃膩，脈濡數(shù);③氣血虧虛型：肘部疼痛病久，反復(fù)發(fā)作，喜揉喜按，伴見少氣懶言,舌淡苔白，脈沉細。

1.3 納入標準

①符合中西醫(yī)診斷標準；②年齡18～60歲，四肢健全者；③經(jīng)過3 d以上的洗脫期保守治療患者；④愿意簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①治療期間合并其他治療者；②符合手法治療禁忌癥的患者；③因患者自身條件無法順利完成研究或影響實驗結(jié)果者；④特殊患者，如孕婦、精神類疾病者等。

1.5 剔除標準

①對治療方法出現(xiàn)不良反應(yīng)；②合并其他治療方法者；③依從性差、缺乏配合者；④不屬于真正契合納入標準者。

2 治療方法

2.1 關(guān)刺組

取穴:以肱骨外上髁為中心，醫(yī)者左手握住患者肘部以固定，右手拇指指腹在肱骨外上髁的上、內(nèi)和下側(cè)按壓，找到1～2處陽性反應(yīng)點(以下簡稱“壓痛點”)。操作:受試者取坐位，充分暴露肘部皮膚，消毒穴位處皮膚后，取0.30 mm×40 mm毫針刺入壓痛點，施以捻轉(zhuǎn)瀉法，得氣后留針5 min，隨后起針。取針后，醫(yī)患配合，進行肘關(guān)節(jié)對抗運動。首先，囑患者屈曲肘關(guān)節(jié)，同時醫(yī)者施以一定力量繼續(xù)屈曲肘關(guān)節(jié)，使患者做被動伸肘運動，二者對抗以維持肘部不動，此過程持續(xù)5～10 s(具體持續(xù)時間依患者自身狀況調(diào)整)；隨后，使患者半屈肘(約成45°角)，醫(yī)者用力拉伸患者前臂，患者繼續(xù)屈曲肘關(guān)節(jié)，二者做對抗運動，此過程同樣持續(xù)5～10 s，對抗過程保持肘部不動。

2.2 常規(guī)組

根據(jù)《針灸治療學(xué)》[6]制定取穴與操作手法。取穴:阿是穴、曲池、肘髎和陽陵泉；操作:受試者取坐或俯臥位，穴位處皮膚常規(guī)消毒后，醫(yī)者手持0.30 mm×40 mm毫針先針對側(cè)陽陵泉處，直刺進針，針刺深度15 mm，同時活動患部。在局部壓痛點采用多向透刺，或多針齊刺；針刺曲池時，屈肘成直角，直刺進針，針刺深度為15 mm；肘髎，直刺進針，針刺深度15 mm。以上穴位在獲得針感后行毫針瀉法，大幅度捻轉(zhuǎn)針柄，長時間刺激穴位。

2.3 療程

兩組受試者隔日治療1次，一療程3次，每個療程結(jié)束休息1 d，共2個療程。治療后囑受試者防止肘部受寒，形成良好的用肘習(xí)慣，避免肘部過度用力。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 視覺模擬評分法(VAS) 讓治療對象根據(jù)自我感覺，在一條標有0～10的刻度線上指出疼痛相應(yīng)位置，進行評分。不同刻度代表不同的疼痛等級，0分代表無痛，10分提示劇痛，評分與疼痛感成正比。兩組治療對象的評分分別在開始治療前、第1次治療后及全部治療結(jié)束后進行。

3.1.2 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分(MEPS) 評價肘關(guān)節(jié)功能活動用MEPS量表進行，由4部分組成：疼痛程度、關(guān)節(jié)屈伸活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和日常生活功能。通過計分評價肘關(guān)節(jié)功能。當總分>90分時，為優(yōu)；75～89分，為良；60～74分，為中；總分<60分，為差。兩組受試者分別在診療前、診療后進行評分[7]。

3.1.3 改良肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(HSS) 改良肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)：包括肱骨外上髁炎患者疼痛、功能活動、旋前及旋后等方面。分值0～100分，功能障礙程度與分值成反比。兩組受試者的得分分別在診療前、診療后進行統(tǒng)計[8]。

3.2 療效評定標準

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5],以改良肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(HSS)評價治療效果。①治愈：疼痛壓痛消散，持物無疼痛，手肘活動自若，評分下降≥90%;②顯效：疼痛明顯減輕，肘部功能明顯改善，評分下降70～90%；③有效：疼痛減輕，肘部功能有所改善，評分下降30～69%;④未愈：癥狀無改善，評分下降<30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者VAS評分比較 兩組治療對象的VAS評分在治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(其中P關(guān)刺組=0.067，P常規(guī)組=0.057，均P>0.05)。組內(nèi)比較經(jīng)秩和檢驗，兩組患者首次治療后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),說明兩種方法均有效。組間比較,首次治療后，經(jīng)秩和檢驗，關(guān)刺組優(yōu)于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),說明關(guān)刺治療具有較好的即時止痛效果。兩組在治療結(jié)束后VAS評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，此說明關(guān)刺組與常規(guī)組對于肱骨外上髁炎的診療，均具有良好的止痛效果，其中關(guān)刺組VAS評分低于常規(guī)組,表明關(guān)刺組止痛效果更明顯。見表2。

表2 受試者診療前后VAS評分

3.4.2 兩組患者MEPS評分比較 兩組治療對象的MEPS評分在治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(其中P關(guān)刺組=0.070，P常規(guī)組=0.066，均P>0.05)，符合正態(tài)分布、方差齊性檢驗。關(guān)刺組治療后MEPS評分明顯優(yōu)于治療前，P=0.00<0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；常規(guī)組治療結(jié)束后MEPS評分高于治療前，P=0.00<0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組間比較，關(guān)刺組治療效果優(yōu)于常規(guī)組。見表3。

表3 受試者治療前后MEPS評分比較

3.4.3 兩組患者HSS評分比較 兩組HSS評分治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，符合正態(tài)分布、方差齊性檢驗。治療結(jié)束后，關(guān)刺組HSS評分明顯優(yōu)于治療前，P=0.00<0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；常規(guī)組針刺結(jié)束后HSS高于治療前，P=0.00<0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種治療方式均有效。兩組間治療結(jié)束后比較可知，關(guān)刺組治療效果優(yōu)于常規(guī)組。見表4。

表4 受試者治療前后HSS評分比較

3.4.4 兩組患者臨床療效比較 關(guān)刺組治療結(jié)束后總有效率為93.33%,常規(guī)組總有效率為80.00%,兩組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 受試者臨床療效 [例(%)]

4 討論

肱骨外上髁炎屬于中醫(yī)學(xué)“肘勞”“痹證”的范圍，以往常見于網(wǎng)球運動員，故又稱“網(wǎng)球肘”，現(xiàn)對于從事扭轉(zhuǎn)前臂和屈伸手肘的勞動人員均有患病可能。其發(fā)生主要與手肘慢性勞損有關(guān)，筋絡(luò)不通、氣血停阻為其基本病機，“不通則痛”?！端貑枴け哉摗吩唬骸氨栽诠莿t重；在于脈則血凝而不流；在于筋則屈伸不利；在于肉則不仁；在于皮則寒。”在治療上，中醫(yī)學(xué)多采用針刺、推拿、小針刀、中藥、方劑和嵌針等各具特色的中醫(yī)療法[9]。其中，多數(shù)研究者在針刺時往往關(guān)注點在于取穴，而忽視了針刺方法，穴位作為“神氣之所游行出入”的地方，處于動態(tài)變化的過程中[10]，不應(yīng)拘泥于機械的傳統(tǒng)取穴[11]，也不能被解剖學(xué)的“皮肉筋骨也”所限制[12]。另外，在臨床治療過程中，導(dǎo)師強調(diào)調(diào)“氣”的重要性，《靈樞·終始》言：“凡刺之道，氣調(diào)而止?！薄皻馔鷦t血行”，故通則不痛。

《靈樞·官針》曰：“關(guān)刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹，慎無出血，此肝之應(yīng)；或曰淵刺，一曰豈刺。”歷代醫(yī)家對其進行了不同的闡釋，大多認為關(guān)刺是將毫針刺入關(guān)節(jié)周圍肌腱附著點部位的操作方法[12]，然而此并非《黃帝內(nèi)經(jīng)》之本真?，F(xiàn)將導(dǎo)師對關(guān)刺的理解敘述如下， “關(guān)刺”中提到了“直刺”，在《靈樞·官針》有言：“直針刺者，引皮乃刺之，以治寒氣之淺也”“引皮乃刺”，即持捏起穴位處皮膚，將針沿皮下刺之，以期直達病所也。并非“針身與皮膚表面垂直刺入的方式”，而是直達病所也?！墩f文解字》有云：“是者，直也”，是即為直，進一步印證了直刺乃直刺病所之意。肱骨外上髁炎，病在經(jīng)筋，而關(guān)刺法恰恰直刺筋上，“在筋守筋”，針刺之余醫(yī)患配合，進行對抗運動，保持肘部靜止不動，意在活動筋脈，醫(yī)患共同參與治療過程，有利于“守神”，引動其氣，促進經(jīng)氣的流動，從而推動筋痹之瘀堵，調(diào)節(jié)肘部筋脈肌肉的平衡，提高臨床療效。本病病位在經(jīng)筋，根據(jù)《靈樞·經(jīng)筋》，治則“以痛為腧”，故取阿是穴治療[13]?！额惤?jīng)·十二經(jīng)筋痹刺》又云：“以痛為腧，即其痛處是穴也。”同樣說明阿是穴常用來治療經(jīng)筋痹痛[14]。

本研究顯示，關(guān)刺組和常規(guī)組對肱骨外上髁炎均有較好的治療作用，兩組有效率分別為93.33%和80.00%，且經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)計算診療結(jié)束后兩組受試者 VAS、mEPS、HSS評分均有不同程度下降，這意味著兩種治療方法都可以緩解手肘疼痛，改善患者肘關(guān)節(jié)功能，兩組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其中關(guān)刺組治療結(jié)束后VAS評分(1.63±1.47)、mEPS評分(93.33±8.54)、HSS評分(86.13±2.90)均優(yōu)于常規(guī)針刺組。另外，通過對比兩組治療對象第1次治療后的即時止痛效果，筆者發(fā)現(xiàn)關(guān)刺法的即時止痛療效明顯優(yōu)于常規(guī)針刺治療，意味著關(guān)刺法止痛效果顯著。

由以上研究結(jié)果可知，關(guān)刺法治療肱骨外上髁炎與常規(guī)針刺比較療效相當，但關(guān)刺法的即時止痛效果明顯，并且具有針刺選穴精、治療次數(shù)少、疼痛緩解迅速、治療手法安全和患者接受程度高等優(yōu)勢，值得進一步推向臨床。