腕踝針結(jié)合體針治療急性腰扭傷臨床研究*

朱 源，毛 安，徐 紅，宋明霞△

(1.上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201501； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200030)

急性腰扭傷屬于中醫(yī)“傷筋病”范疇，是針灸科常見(jiàn)病之一，針灸治療效果較佳。腕踝針療法是上海市衛(wèi)生健康委公布的12項(xiàng)基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目之一， 針刺時(shí)要求避免出現(xiàn)得氣感，易于患者接受，且具備即時(shí)鎮(zhèn)痛的效果。本研究采用腕踝針結(jié)合體針治療急性腰扭傷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

采集2018年7月—2019年7月金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科門(mén)診就診的急性腰扭傷患者150例，并按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分組為結(jié)合組和體針組。兩組患者性別、年齡和病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]：①有腰部扭傷史，多見(jiàn)于青壯年；②腰部一側(cè)或兩側(cè)劇烈疼痛，活動(dòng)受限，不能翻身、坐立和行走，常保持一定強(qiáng)迫體位以減輕疼痛；③腰、臀肌痙攣，或可觸及條索狀硬塊，損傷部位有明顯壓痛點(diǎn)，脊柱生理弧度改變;④直腿抬高試驗(yàn)常呈陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)呈陰性;⑤中醫(yī)辨證為氣滯血瘀型：閃挫或強(qiáng)力負(fù)重后，腰部劇烈疼痛，活動(dòng)受限,舌暗紅或有瘀點(diǎn)，苔薄，脈弦緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合急性腰扭傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18歲或<65周歲，性別不限；③病程≤5 d；④經(jīng)溝通知曉本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①已接受其他相關(guān)的治療；②合并其他腰椎疾患，如腰椎滑脫、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎腫瘤、骨折和骨質(zhì)疏松等；③由內(nèi)科病癥引發(fā)的腰痛；④病危、病重者；⑤針刺局部感染、腫塊及皮膚病患者；⑥有精神疾患者；⑦孕婦。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，如暈針等，或出現(xiàn)其他并發(fā)癥，不能繼續(xù)接受治療者；②過(guò)程中未按照規(guī)定接受治療者。

2 治療方法

2.1 體針組

患者取俯臥位，針刺部位皮膚予以75%酒精棉球消毒。參照《針灸治療學(xué)》[2]，取穴:腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、腰眼、委中與阿是穴，并根據(jù)情況予以其他對(duì)證取穴。操作方法：選用0.25 mm×40 mm的華佗牌一次性針灸針，采用夾持進(jìn)針?lè)ㄡ槾躺鲜鲅ㄎ唬捎锰岵鍨a法。針刺得氣后留針，并在雙側(cè)腎俞穴接通電針儀，調(diào)節(jié)頻率為20 Hz的連續(xù)波，強(qiáng)度以患者耐受為度，每次通電20 min，同時(shí)予以紅外線治療儀(TDP)照射腰部，然后在局部拔火罐5 min。每日1次，共治療3次。

2.2 結(jié)合組

2.2.1 腕踝針療法進(jìn)針點(diǎn)定位 腕踝針療法，是以身體的前后中線為界，將身體分為左右兩側(cè)，每側(cè)由前向后分為6個(gè)縱區(qū)，用數(shù)字1～6編號(hào)，其中1、2、3區(qū)在前面，4、5、6區(qū)在后面，用于癥狀和體征的定位[3-4]。在四肢的腕和踝部，以肌腱和骨緣作定位標(biāo)志，在腕踝部各區(qū)的中央，用數(shù)字1～6編號(hào)，各定6個(gè)針刺點(diǎn)，并與區(qū)同名，每個(gè)針刺點(diǎn)治療名稱(chēng)相同的病癥。針刺操作時(shí)，以橫膈為界,將身體區(qū)分為上下兩個(gè)部分,上半身的疾患針腕部,下半身的疾患針踝部,然后依據(jù)病癥所在區(qū)域確定進(jìn)針點(diǎn)，行皮下淺刺，要求不引起酸麻脹痛等得氣感。急性腰扭傷所傷之處為腰部，與腕踝針下4、5和6區(qū)相對(duì)應(yīng)，針刺點(diǎn)在外踝上約三橫指，環(huán)踝一圈處，依次為小腿外側(cè)腓骨緣、小腿外側(cè)中央和小腿外側(cè)跟腱緣。

2.2.2 操作方法 患者取俯臥位，以75%酒精棉球消毒針刺部位皮膚。為了減少人為選擇針刺點(diǎn)的不確定性,本研究中所有患者都取雙側(cè)下5、下6進(jìn)針(即小腿外側(cè)中央、小腿外側(cè)跟腱緣，外踝上約三橫指處)。選用0.25 mm×40 mm的華佗牌一次性針灸針，施術(shù)者右手拇、示、中三指持針柄，左手拇指輕壓針刺點(diǎn)附近皮膚,使皮膚略繃緊。進(jìn)針時(shí)用右手拇指輕旋針柄,使針體與皮膚呈30°向近心端快速刺入后將針身放平,沿皮下緩緩?fù)迫?，以針下有松軟感為宜。針刺入皮下約23 mm，用透氣紙膠帶固定針柄于皮膚，要求無(wú)得氣感,留針30 min。

按上述方法進(jìn)行腕踝針治療后，繼續(xù)予以體針組相同針刺、紅外線治療儀(TDP)和局部拔火罐治療。每日1次，共治療3次。

3 療效評(píng)價(jià)

分別于治療前、治療第1天、治療第3天對(duì)兩組患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

3.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]制定。①痊愈:患者臨床癥狀完全消失，生命體征恢復(fù)正常；②好轉(zhuǎn):患者臨床癥狀較治療前基本消失，各生命體征基本恢復(fù)正常；③未愈:患者各臨床癥狀較治療之前比較無(wú)明顯差異?？傆行?(痊愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.2 視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)

對(duì)治療前后的腰痛程度進(jìn)行評(píng)分。具體方法：以一條10 cm的橫線為基準(zhǔn)，最左端標(biāo)為0，代表無(wú)痛[5]；最右端標(biāo)為10，代表劇痛[5]。評(píng)分時(shí)患者呈站立位，取其腰部活動(dòng)時(shí)感到最痛的分?jǐn)?shù)。

3.3 重復(fù)改良的Schober試驗(yàn)(MMS)

對(duì)治療前后的腰椎前屈活動(dòng)度進(jìn)行記錄。具體方法：患者直立，評(píng)估者在其背后找到第2骶椎,在脊柱中線與第2骶椎水平線交點(diǎn)處做一標(biāo)記，用皮尺從該標(biāo)記起沿脊柱向上15 cm處做第2個(gè)標(biāo)記。令患者彎腰(保持雙膝直立)至可耐受的位置，此時(shí)再次測(cè)量上下兩個(gè)標(biāo)記之間的距離(皮尺緊貼皮膚)并做好記錄[6]。

3.4 血清炎性因子水平

分別于治療前、后抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，外送至上海蘭衛(wèi)檢驗(yàn)。血清IL-6、IL-10采用西門(mén)子原裝試劑進(jìn)行化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定，檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求由專(zhuān)業(yè)檢測(cè)人員操作完成。

3.5 安全性評(píng)價(jià)

觀察并記錄可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),如暈針、皮下血腫等，判斷其發(fā)生與針刺操作的相關(guān)性并做好記錄。

3.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料：符合正態(tài)分布的使用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的使用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料：等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)，非等級(jí)資料使用卡方檢驗(yàn)。組間差異比較，使用方差分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 研究結(jié)果

4.1 兩組經(jīng)治后療效比較

結(jié)合組的總有效率為89.33%，體針組總有效率為74.67%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較 [例(%)]

4.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

兩組治療前的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。兩組治療第1天和第3天的評(píng)分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)合組治療第1天的評(píng)分改善與體針組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第3天的評(píng)分改善與體針組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

4.3 兩組治療前后MMS評(píng)分比較

兩組治療前的MMS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。兩組治療第1天和第3天的評(píng)分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)合組治療第1天的評(píng)分改善與體針組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。第3天的評(píng)分改善與體針組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后MMS評(píng)分比較

4.4 兩組治療前后IL-6、IL-10變化

兩組治療前的IL-6、IL-10比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組IL-6、IL-10水平明顯降低(P<0.05)，且治療組炎性因子含量明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表5。

表5 兩組炎性因子IL-6、IL-10水平變化

5 討論

急性腰扭傷屬針灸科臨床常見(jiàn)病，俗稱(chēng)“閃腰”，亦屬中醫(yī)“傷筋病”“腰痛病”范疇，指的是腰部肌肉或軟組織如筋膜、韌帶等在正常狀態(tài)下，因受到外力作用后突然過(guò)度牽拉，而導(dǎo)致的急性撕裂，常發(fā)生在姿勢(shì)不當(dāng)、過(guò)度負(fù)重時(shí)。主要臨床表現(xiàn)為腰部局限性、持續(xù)性疼痛，常伴有顯著的腰部活動(dòng)受限，一般無(wú)下肢放射感、麻木和無(wú)力等神經(jīng)壓迫癥狀，影像學(xué)多無(wú)明顯異常表現(xiàn)。因其發(fā)病突然且不適癥狀明顯，往往會(huì)給患者的日常生活、工作帶來(lái)較大影響。從經(jīng)絡(luò)學(xué)角度而言，督脈和膀胱經(jīng)均循行經(jīng)過(guò)腰部，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“督脈為病，脊強(qiáng)反折”，腰部的局部損傷會(huì)影響二經(jīng)氣血運(yùn)行，從而導(dǎo)致脈絡(luò)損傷、氣血郁閉、不通則痛。當(dāng)治以疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀，通則不痛。若不能及時(shí)接受治療或療法不當(dāng)，就有可能遷延為慢性，時(shí)常因疲勞或天氣突變而誘發(fā)，甚至病情加重，難以痊愈。

針灸治療急性腰扭傷，包括針刺單穴、復(fù)穴、針刺配合推拿及透穴療法，還有灸法、拔罐、刺絡(luò)療法、腕踝針和眼針等[7]，臨床療效較為突出[8-11]。而學(xué)者也普遍認(rèn)為，急性腰扭傷采用針灸、推拿和理療等方法治療均可獲效[12-15]，其中腕踝針以其安全、簡(jiǎn)便和有效而得到醫(yī)學(xué)界的高度重視，屬最優(yōu)法之一。

腕踝針是在20世紀(jì)70年代由張心曙教授始創(chuàng)(當(dāng)時(shí)供職于第二軍醫(yī)大學(xué))，其針刺位置僅限于四肢的腕踝部，安全無(wú)痛苦，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑功能等作用，對(duì)諸多內(nèi)、外科疾病均有良效，廣泛應(yīng)用于臨床[16-18]。曾科等[19]將1989年至今有關(guān)于腕踝針的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行整理歸納，總結(jié)認(rèn)為腕踝針無(wú)論應(yīng)用于急性疼痛、慢性疼痛甚至癌性疼痛，效果都令人滿意。但是其鎮(zhèn)痛的機(jī)制何在，尚未有確切定論[20-21]。認(rèn)為較多的是腕踝針在身體分區(qū)理論上可看作是人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的十二皮部，就如同臨床常用的皮膚針、刺絡(luò)和梅花針叩刺等，其精髓在于“以經(jīng)定點(diǎn)，以點(diǎn)帶經(jīng)”“寧失其穴，勿失其經(jīng)”，通過(guò)刺激局部皮膚以達(dá)到振奮皮部經(jīng)氣的作用，從而促進(jìn)體內(nèi)陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，疾病乃愈[22]。而腕踝位置的針刺點(diǎn)與十二絡(luò)穴的位置大致相當(dāng)，均分布于經(jīng)脈循行線上，與五臟六腑關(guān)系密切。淺刺這些位置的皮部，能夠調(diào)整相應(yīng)經(jīng)脈氣機(jī)及其相關(guān)聯(lián)的臟腑功能，從而達(dá)到扶正祛邪的目的[22]?！端貑?wèn)·痹論》也早有提及：“衛(wèi)氣循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹”，表明衛(wèi)氣的輸布與經(jīng)筋分布范圍類(lèi)似，經(jīng)筋有賴(lài)于衛(wèi)氣的濡養(yǎng)，是故經(jīng)筋病可通過(guò)淺刺調(diào)衛(wèi)氣以達(dá)治療效果。

在本研究中，結(jié)合組治愈26例，好轉(zhuǎn)41例，總有效率達(dá)89.33%，優(yōu)于單純體針組。在視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估腰痛程度變化中，兩組均較治療前改善明顯，且在第1次治療后，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在腰椎前屈活動(dòng)度方面，治療第3天的MMS評(píng)分改善，也是結(jié)合組優(yōu)于體針組。這說(shuō)明針刺雙下側(cè)5、6區(qū)，對(duì)于急性腰痛確有其效，亦可通過(guò)降低腰痛程度來(lái)改善腰椎活動(dòng)度，以達(dá)到治療急性腰扭傷的目的。另外，經(jīng)第1次治療后，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也恰好體現(xiàn)了腕踝針即時(shí)鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腕踝針的這種鎮(zhèn)痛作用，主要是通過(guò)神經(jīng)反射調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)的：針刺部位雖在腕踝部，且針刺不求得氣，但針刺所引起的弱沖動(dòng)，經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)到達(dá)大腦皮層，產(chǎn)生對(duì)病灶部位興奮的控制，從而使肌肉痙攣緩解，血液循環(huán)恢復(fù)，疼痛也隨之消除[23]。亦有學(xué)者認(rèn)為，腕踝針可能會(huì)誘發(fā)體內(nèi)釋放β-內(nèi)啡肽和抑制體內(nèi)的P物質(zhì)來(lái)達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[24]。不同于一般針刺治療的止痛效果，這很大程度上可能取決于針體刺入皮下后在該部位產(chǎn)生的機(jī)械波與化學(xué)波，通過(guò)協(xié)同振蕩使病灶局部的鉀、鈣離子等產(chǎn)生變化，即離子通導(dǎo)率迅速增加而達(dá)到顯著的止痛效果[3]。而兩組治療后的IL-6、IL-10含量降低，亦能從客觀指標(biāo)上提示其鎮(zhèn)痛機(jī)制與血清炎癥因子水平之間有一定聯(lián)系，但需采用大樣本量來(lái)進(jìn)一步細(xì)化研究。

由此可知，包括急性腰扭傷在內(nèi)的以疼痛為主要表現(xiàn)的“傷筋病”，是腕踝針療法臨床應(yīng)用最多的病種，且療效確切，頗有“針到痛除”之速效。而腕踝針作為淺刺法的一種，只需避開(kāi)皮下明顯的血管，不會(huì)傷及重要組織和器官，一般不會(huì)發(fā)生針刺意外，且治療時(shí)只需暴露腕踝部即可，不受季節(jié)、氣溫的限制。腕踝針不要求出現(xiàn)酸、重、脹和麻等得氣感，刺入皮下幾乎不會(huì)感到疼痛，易被患者接受，這與單一體針療法相比，有助于患者克服針刺的恐懼心理，增強(qiáng)痊愈的信心。腕踝針簡(jiǎn)便、快速、安全和有效，還能在一定程度上減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其適合基層醫(yī)療單位推廣和實(shí)行，若能將其作為主要或輔助治療手段，將會(huì)對(duì)指導(dǎo)臨床治療更有意義。