疏肝調神針法聯(lián)合推拿治療偏頭痛的鎮(zhèn)痛療效觀察*

劉 琛，韓 晶，張萬里，陳志良，王永泉△

(1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355； 2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014)

偏頭痛(Migraine)是以單側或雙側顳部搏動樣疼痛為主要表現(xiàn)的神經(jīng)血管性疾病，發(fā)作時間可持續(xù)4～72 h，且具有高發(fā)病率[1]、女性易感及反復發(fā)作、遷延難愈的特點[2]，對患者的正常工作和學習造成嚴重困擾，并已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題。目前西醫(yī)治療該病主要以口服藥物為主，療效確切但長期應用具有較大副作用，因而關于偏頭痛的治療方法仍需進一步研究。以針灸、推拿為代表的中醫(yī)非藥物療法治療該病歷史悠久、安全有效且無副作用，越來越受到研究者的重視。本研究通過對疏肝調神針法聯(lián)合常規(guī)推拿治療偏頭痛進行療效觀察，旨在提供一種臨床療效確切且安全無副作用的治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年9月—2019年12月就診于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸科和推拿科門診及病房的60例無先兆偏頭痛患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各30例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組病例一般資料對比

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 符合頭痛疾患的國際分類(ICHD-II)中無先兆偏頭痛的診斷標準[3]：①頭痛持續(xù)4～72 h;②至少具備以下2項特征：單側疼痛,搏動性,程度中等或嚴重(影響或妨礙日?；顒?,因繁重日常體力活動而加重;③發(fā)作至少伴1項以下癥狀：惡心、嘔吐、畏光、畏聲;④符合上述①～③項中兩項，發(fā)作至少5次；⑤頭痛不能由其他疾病解釋。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照頭風的診斷標準[4]，以頭部一側或兩側頭痛為主訴，或左或右輾轉發(fā)作，并符合肝陽上亢分型的診斷：頭痛而脹，面紅目赤，耳鳴如蟬，舌紅，苔黃，脈弦。

1.3 納入標準

①均符合以上中西醫(yī)診斷標準；②年齡18～65歲；③處于偏頭痛發(fā)作期；④經(jīng)顱多普勒(TCD)血流檢查顯示血管緊張度增高、血流速度增快等；⑤每月發(fā)作至少1次，偏頭痛病史半年及以上；⑥治療前1 d未口服藥物或接受其他治療；⑦患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①影像學檢查證實頭痛由相關器質性疾病引起者；②有針刺禁忌者；③癲癇、精神病及原發(fā)性抑郁癥者；④合并有心腦血管、肝和腎系統(tǒng)等嚴重疾病者；⑤孕婦及哺乳期、月經(jīng)期婦女。

2 治療方法

2.1 對照組

采用常規(guī)推拿療法治療，參照“十三五”規(guī)劃教材《推拿治療學》[5]中頭痛的治療方法。操作：①患者取坐位，術者立于一側，以一指禪推法沿印堂→神庭→頭維→太陽→印堂一線往返操作5遍；繼之按揉印堂、魚腰、太陽、角孫、太沖和行間等穴，每穴1 min；②拿五經(jīng)及指尖擊法自前發(fā)際至后頸部各操作2 min；③自頸項平風池至大椎，施拿法操作3 min，拿肩井2 min；④掃散膽經(jīng)及推雙側橋弓各20次；⑤繼之在頸部膀胱經(jīng)和督脈經(jīng)線上施以一指禪推法，往返操作3 min，掌擦涌泉，以透熱為度。3次/周，共治療4周。

2.2 治療組

在對照組推拿治療基礎上繼續(xù)施以疏肝調神針法治療。針具選擇0.30 mm×40 mm華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品有限公司)。取穴：百會、風池(雙)、內關(雙)和太沖(雙)。操作：患者坐位，穴位常規(guī)消毒。針刺角度及深度：百會，向后平刺15～25 mm；風池，刺向鼻尖方向15～25 mm；內關和太沖，直刺15～25 mm。施以小幅度捻轉手法，頻率為200 r/min，得氣后留針30 min，期間行針1次。療程同對照組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 疼痛VAS評分 以VAS評分對兩組患者治療前及首次治療結束時和治療后0.5 h、24 h和4周疼痛程度進行評定。

3.1.2 臨床癥狀積分 采用臨床癥狀積分評價患者的頭痛情況，分以下4項。分別為每月發(fā)作次數(shù)(≥5次、發(fā)作3/4次、≤2次、不痛)、頭痛程度(需臥床休息、影響工作、不影響工作、不痛)、每次持續(xù)時間(≥2 d、<2 d、>12 h、<12 h、不痛)及伴隨癥狀(惡心、嘔吐、畏光、畏聲、無伴隨癥狀)，各項分別按照嚴重程度分級計分，分數(shù)分別為6分、4分、2分和0分，各項相加即為綜合評分[6]，在治療開始前及治療4周后進行評分。

3.1.3 腦血流速度 分別于治療前后采用EMS-9UAM超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀(深圳德力凱醫(yī)療設備股份有限公司)檢測患者ACA、MCA和PCA平均血流速度，探頭的頻率設定為2 mHz，檢測深度為50 mm。

3.2 療效評定標準

臨床痊愈：臨床癥狀積分減少率90%及以上；顯效：積分減少率為50%及以上至90%；有效：積分減少率為20%及以上至50%；無效：癥狀積分減少低于20%[6]。

3.3 統(tǒng)計學方法

3.4 結果

3.4.1 兩組VAS疼痛評分比較 治療前兩組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者各時點VAS評分均明顯降低，且治療組VAS評分較對照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較

3.4.2 兩組臨床癥狀積分比較 治療前兩組患者臨床癥狀積分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療4周后兩組患者臨床癥狀積分均降低，且治療組降低幅度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(皆P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后臨床癥狀積分比較

3.4.3 兩組腦血流速度比較 治療前兩組MCA、ACA和PCA血流平均速度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療4周后兩組血流動力學水平均降低，且治療組MCA、ACA和PCA的水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(皆P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者MCA、PCA和ACA血流速度比較

3.4.4 兩組臨床療效比較 治療組總有效率(93.3%)高于對照組(80.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組偏頭痛患者臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

偏頭痛是由腦血管舒縮功能障礙引起的臨床常見的原發(fā)性頭痛，現(xiàn)代醫(yī)學認為其發(fā)病與機體內分泌功能異常、飲食不節(jié)、情志內傷及氣候變化等因素有關。近年來，國內外有大量關于偏頭痛機制的研究，主要觀點有：皮層抑制擴散學說、遺傳學說、神經(jīng)遞質學說、血管源性學說和三叉神經(jīng)血管學說等[7]。雖然其具體發(fā)病機制尚未明確，但現(xiàn)代醫(yī)學對于神經(jīng)血管功能失調引起的顱腦血管舒縮功能障礙繼而導致偏頭痛發(fā)作的認識已形成共識。且已有研究證實[8]，偏頭痛患者發(fā)作期間顱腦血管的血流速度相較于緩解期及健康人要快。趙斌等[9]通過對偏頭痛患者發(fā)作期及正常人顱內血流變化的測量發(fā)現(xiàn)雙側的MCA、左側的椎動脈(VA)和基底動脈(BA)血流速度普遍增快。張靈虎等[10]通過頭頸部推拿治療偏頭痛發(fā)現(xiàn)治療后VA、BA、MCA、PCA及ACA平均血流速度均減慢。盧婷婷等[11]通過研究針刺改善腦血流速度的Meta分析證實偏頭痛患者顱腦血管血流速度的確存在差異。

臨床治療偏頭痛主要以減輕發(fā)作時的疼痛程度、降低復發(fā)率和改善伴隨癥狀為主要目的。目前西醫(yī)多采用藥物治療，雖然療效確切，但是長期服用副作用大、依賴性強、療效不穩(wěn)定且復發(fā)率高。中醫(yī)治療偏頭痛的歷史悠久，其中針刺和推拿以其療效確切、副作用小的獨特優(yōu)勢被越來越多的人所接受，是防治偏頭痛中不可或缺的干預手段。推拿，又稱為按摩、導引和按蹺等，其治療和預防筋脈拘急諸疾早有記載，如“筋脈緊急，早令按……使筋脈得舒緩，而氣得通行”。相對于現(xiàn)代其他治療技術，推拿具有療效突出、易被患者所接受、操作方便和患者依從性好的優(yōu)勢。已有大量研究證實[12-14]，推拿療法具有良好的理筋整復、疏經(jīng)止痛、行氣活血和平衡陰陽的療效。推拿療法一方面可以直接改善患者肌肉緊張狀態(tài)，降低神經(jīng)興奮性；另一方面又可通過促進血管擴張，減慢大腦血流速度，進而恢復血管的正常舒縮功能，改善頭部血管痙攣和大腦缺血缺氧狀態(tài)，消除偏頭痛的病理因素，減輕偏頭痛程度和癥狀?，F(xiàn)代研究表明[15]，針刺可調節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，降低血管周圍阻力，調節(jié)血管內皮彈性和延展性，調整顱內異常血流動力學指標，達到快速止痛的效果，是防治偏頭痛不可或缺的有效措施。林海波等[16]通過對比針刺治療前后偏頭痛患者顱內各主要血管TCD指標發(fā)現(xiàn)針刺可調整顱內血管舒縮功能，對顱內異常血管血流動力有良性調節(jié)作用。但針刺和推拿治療偏頭痛方法眾多，辨證取穴及具體操作差異較大，且療效不一[17-18]。而且偏頭痛發(fā)作期疼痛劇烈難忍，嚴重影響患者的生活質量，因此本研究旨在探求鎮(zhèn)痛療效顯著、操作簡便的聯(lián)合療法以滿足臨床需要。

疏肝調神針法是單秋華教授將中醫(yī)理論與臨床經(jīng)驗相結合提出的治療疼痛性疾病的經(jīng)典理論，該療法取穴少、行針快和痛苦小，在偏頭痛的治療中取得較好的臨床療效[19]。但該法在臨床應用中常需患者保持較高的應診頻率，對于懼怕針刺及無法保證充足治療時間的患者來說難以保持較高的依從性。同時，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)將疏肝調神針法應用到經(jīng)推拿治療后的偏頭痛患者中，可以起到快速止痛、療效持久的效果。因此本研究旨在將疏肝調神針法與常規(guī)推拿相結合治療偏頭痛，發(fā)揮聯(lián)合療法優(yōu)勢，降低應診頻率，提高疼痛緩解速度，為臨床治療偏頭痛提供新的思路與借鑒。《素問·寶命全形論》載：“凡刺之真，必先治神”，百會屬督脈，督脈通腦達巔，刺之可開竅醒神，以達調神之效。百脈之會，百病所主，可通達陰陽脈絡，調節(jié)機體陰陽平衡，通則不痛。李國強通過對針刺治療偏頭痛的文獻進行證-穴關聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)“百會-風池-太沖”是臨床治療肝陽上亢型偏頭痛的常見配伍之一[20]，并且《針灸大成》中亦有關于風池穴“主目眩苦，偏正頭痛”的記載。研究發(fā)現(xiàn)[21]，針刺風池穴可以改善偏頭痛患者MCA、ACA、PCA及基底動脈血流量，有效改善患者的頭痛程度。太沖為肝之原穴，肝經(jīng)“與督脈會于巔”，刺之既能疏肝解郁、調和氣血和平亢逆之肝陽，又能通督止痛，有針入痛緩之效?！鹅`樞·邪客》載：“諸邪之在于心者，皆在于心之包絡”，內關為心包經(jīng)之絡穴，刺之可通血脈調心神、止疼痛。內關與太沖，可在疏肝的基礎上聯(lián)合百會以調心安神，起到緩解患者因偏頭痛而導致的緊張、焦慮和抑郁等失神狀態(tài)的作用。諸穴相配，共奏通絡止痛，調和氣血、疏肝解郁和醒腦調神之功。因此，將疏肝調神針法與推拿療法相結合，既可以調節(jié)全身氣機，使經(jīng)絡氣血運行恢復正常，又可以減輕痙攣肌群對神經(jīng)血管的壓迫，調整顱內血管正常舒縮功能，改善患部和腦部的血供，緩解偏頭痛的發(fā)作時的疼痛程度，減少患者的應診頻率。二者聯(lián)合具有操作方便、經(jīng)濟安全、患者接受度高、無副作用與療效顯著的優(yōu)點。

本研究結果顯示在治療后治療組各時間點VAS評分均低于對照組(P<0.05)，表明治療組在快速緩解疼痛方面具有明顯優(yōu)勢，且療效持久。4周后兩組患者臨床癥狀積分均明顯降低，且治療組降低幅度高于對照組(P<0.05)，說明疏肝調神針法聯(lián)合推拿能更好的減輕發(fā)作時的疼痛程度、縮短發(fā)作時間、減少發(fā)作次數(shù)、并有效改善伴隨癥狀。并且經(jīng)顱多普勒超聲檢測發(fā)現(xiàn)，治療4周后患者MCA、PCA和ACA血流速度均明顯降低，且治療組降低程度優(yōu)于對照組(P<0.05)，而經(jīng)顱多普勒超聲檢測可敏感反應顱腦血流動力學狀況[22]，提示疏肝調神針法聯(lián)合推拿可以有效的調節(jié)顱內外血管舒縮功能、擴張腦部血管、降低血流速度和抑制偏頭痛的發(fā)生。

綜上，可以看到疏肝調神針法聯(lián)合推拿可快速、持久的緩解患者偏頭痛發(fā)作時的疼痛程度，有效減少發(fā)作次數(shù)，縮短發(fā)作時間，改善伴隨癥狀，并可顯著降低顱腦血管血流速度，臨床療效顯著，值得推廣和應用。但尚需擴大樣本量、延長隨訪時間和完善偏頭痛各證型研究。