“滋水涵木”針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響*

段 璨,李正良,夏文廣△,鄭嬋娟,張陽(yáng)普,李思成

(1.湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430015；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平提高，我國(guó)腦卒中死亡率大幅下降，但人口老齡化加劇導(dǎo)致發(fā)病率逐年升高，卒中負(fù)擔(dān)沉重[1]。每年新發(fā)卒中人群中約有65%～80%遺留上肢功能障礙[2]，上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)慢，嚴(yán)重影響患者生活及工作，是康復(fù)治療的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。近年來(lái)，針對(duì)卒中后上肢運(yùn)動(dòng)障礙的新型康復(fù)技術(shù)層出不窮，如上肢機(jī)器人、對(duì)側(cè)控制型功能性電刺激、腦機(jī)接口和鏡像療法等[3-6]，但以上康復(fù)技術(shù)在臨床有效性、應(yīng)用普及性及安全性等方面仍有待進(jìn)一步研究。針刺作為中醫(yī)學(xué)的一部分，用于中風(fēng)治療有幾千年的歷史，本研究采用“滋水涵木”針刺結(jié)合常規(guī)康復(fù)，觀察其對(duì)中風(fēng)后上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的臨床療效，用來(lái)進(jìn)一步深入研究針刺在腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取我院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心的住院患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組(治療組43例，對(duì)照組41例)，兩組病例在性別、年齡、病程時(shí)間、卒中類(lèi)型(腦出血、腦梗死)以及發(fā)病部位(左、右)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。本研究所有患者均簽署知情同意書(shū)并經(jīng)湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意(2017089)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布)中的中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》(1995年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議發(fā)布)中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，首次腦卒中，并經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為腦出血或腦梗死。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①滿足上述兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡35～80歲；③病程2周～6月；④患側(cè)上肢輕到中度運(yùn)動(dòng)功能障礙，Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅴ期；⑤患側(cè)上肢及手無(wú)外傷性疾病或周?chē)窠?jīng)損傷；⑥神志清楚，生命體征穩(wěn)定，能配合評(píng)定及治療者；⑦自愿簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②病情危重，生命體征不穩(wěn)，隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)；③合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病以及感染、發(fā)熱、凝血功能障礙、梅毒和艾滋病等患者；④血壓不穩(wěn)定者，收縮壓>180 mmHg或舒張壓>110 mmHg；⑤精神失常，有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或失語(yǔ)，不能配合評(píng)定及治療者；⑥顱內(nèi)壓增高、妊娠和腫瘤者；⑦暈針、暈血不能行針灸治療者。

1.5 終止標(biāo)準(zhǔn)

①發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，可能對(duì)患者造成不可預(yù)測(cè)危害；②出現(xiàn)其它危重癥，如下肢深靜脈血栓，不適宜繼續(xù)康復(fù)；③不配合治療。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療療程不足4周；②臨床觀察過(guò)程中自行退出或要求退出；③觀察者認(rèn)為繼續(xù)治療可能對(duì)患者造成不良危害。

1.7 樣本量估計(jì)

本研究為完全隨機(jī)設(shè)計(jì)兩樣本率比較，采用樣本量計(jì)算公式：n=(Zα+Zβ)22p(1-p)/(p1-p2)2。前期通過(guò)進(jìn)行小樣本預(yù)實(shí)驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率約為93.7%，對(duì)照組總有效率約為74.4%，按照統(tǒng)計(jì)顯著性檢驗(yàn)水平α=0.05，得出每組樣本量約38例左右，允許10%脫落率，最終得出總樣本量為84例左右。

1.8 隨機(jī)方法

由于針灸治療的特殊性，本次研究為隨機(jī)單盲試驗(yàn)，根據(jù)患者入院順序進(jìn)行1～84編號(hào)，由SPSS25.0進(jìn)行隨機(jī)分組，由分組人員告知針灸師分組信息并做記錄。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 ①神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療：根據(jù)患者具體病情及基礎(chǔ)疾病予以常規(guī)治療，包括：改善腦血流、控制血壓、血糖、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集與抗凝等；②常規(guī)康復(fù)治療：予以神經(jīng)促通儀等物理因子治療(physical modality therapy)；神經(jīng)促通技術(shù)訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練和平衡功能訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)療法(movement therapy)；患側(cè)上肢主被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、上肢滾筒訓(xùn)練、患肢拾物訓(xùn)練及手指抓握訓(xùn)練等作業(yè)治療(occupational activity)。每項(xiàng)治療為30 min，均由統(tǒng)一培訓(xùn)的康復(fù)治療師操作，1次/d,每周5 d，連續(xù)4周。

2.1.2 治療組 于對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用“滋水涵木”針刺治療?；凇白趟尽贬槾踢M(jìn)行選穴，取患側(cè)的太溪、太沖、水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、尺澤、足三里、肩髃與合谷等穴位。采用貴州安迪藥械公司出品的0.25 mm×25 mm、0.25 mm×40 mm和0.25 mm×25 mm一次性使用無(wú)菌針灸針，常規(guī)消毒后進(jìn)行針刺。太溪90°直刺進(jìn)針，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；太沖90°直刺進(jìn)針，行捻轉(zhuǎn)瀉法；水溝使用雀啄法行淺數(shù)提插，以眼球濕潤(rùn)為佳；三陰交45°斜刺進(jìn)針，行提插補(bǔ)法；極泉穴直刺進(jìn)針，避免刺到腋動(dòng)脈，行數(shù)次點(diǎn)刺；尺澤、委中兩穴垂直90°進(jìn)針，行提插瀉法。各穴位行針手法操作1 min后，上下肢配穴連接HM6805-II電針治療儀，采用連續(xù)波，頻率10～20 Hz，電流2～4 mA，以上肢肌肉顫動(dòng)有麻脹感為度。除極泉、水溝穴外,余穴留針20 min，1次/d,每周5 d，連續(xù)治療4周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Upper-extremity motor function test of Fugl-Meyer assessment,FMA-UE) 上肢FMA-UE共包括10個(gè)大項(xiàng)目(反射活動(dòng)、協(xié)同運(yùn)動(dòng)、腱反射、手指精細(xì)活動(dòng)和協(xié)調(diào)平衡等)，計(jì)33個(gè)小項(xiàng)目，每個(gè)評(píng)分0～2分，總分66分，分?jǐn)?shù)越高提示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

2.2.2 改良Ashworth量表 (Modified Ashworth Scale,MAS) MAS主要評(píng)定肌張力高低，分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共6個(gè)等級(jí)，本研究評(píng)估上肢屈肌張力，分級(jí)越高肌張力越高、痙攣越重[9-10]。

2.2.3 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(Motion Evoked Potential,MEP) 采用經(jīng)顱磁刺激儀(武漢依瑞德公司)分別在患側(cè)大腦皮質(zhì)M1區(qū)、第7頸椎棘突放置檢測(cè)線圈，患側(cè)拇短伸肌放置記錄電極，記錄運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的波幅和潛伏期。波幅主要反映大腦放電神經(jīng)元的數(shù)量，正常人MEP值波動(dòng)范圍較大，一般需兩側(cè)對(duì)比，中風(fēng)病人患側(cè)的MEP波幅一般比健側(cè)低；潛伏期指自磁刺激開(kāi)始至引起靶肌肉產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的時(shí)間?；颊咧酗L(fēng)后，因皮質(zhì)脊髓束損傷，傳導(dǎo)通路和電生理特性異常，從而引起潛伏期的延長(zhǎng)。

2.2.4 改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI) MBI總共11項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目分為5個(gè)等級(jí)：完全依賴(lài)、最大幫助、中等幫助、最小幫助和完全獨(dú)立，每個(gè)等級(jí)賦予不同分值，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高患者日常生活能力越高、功能障礙越輕，反之亦然[11]。

2.2.5 臨床療效評(píng)價(jià) 根據(jù)上肢FMA-UE評(píng)分，采用 [(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分] ×100%(尼莫地平法公式) 確定臨床有效率。治愈：上肢FMA-UE評(píng)分改善≥90%；顯效：上肢FMA-UE評(píng)分改善46%～89%；有效：上肢FMA-UE評(píng)分改善18%～45%；無(wú)效：上肢FMA-UE評(píng)分改善<18%。

以上指標(biāo)由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)且不參與研究分組和治療的專(zhuān)科醫(yī)師或治療師進(jìn)行，按照各評(píng)定量表具體方法對(duì)患者進(jìn)行治療前以及治療4周后的評(píng)定。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較使用成對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

本研究中治療組發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓(DVT)終止治療2例，對(duì)照組發(fā)現(xiàn)DVT終止治療1例，治療時(shí)間<4周脫落1例，最終有效病例80例。

3.1 兩組治療前后FMA-UE評(píng)分比較

表2可知，兩組治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后兩組患者FMA-UE與治療前相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療4周后，治療組與對(duì)照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后FMA-UE評(píng)分比較

3.2 兩組治療前后MAS比較

表3可知，治療前兩組MAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療4周后兩組患者M(jìn)AS與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療4周后，治療組與對(duì)照組相比，痙攣改善更明顯，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后MAS比較

3.3 兩組運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位比較

表4可知，治療前兩組運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅、潛伏期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后兩組患者運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅較治療前相比均有提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療4周后，治療組與對(duì)照組比較，MEP波幅提高更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MEP潛伏期比較：兩組治療前與治療后相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組MEP比較

3.4 兩組治療前后改良Barthel指數(shù)比較

表5可知，治療前兩組MBI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療4周后兩組患者M(jìn)BI較同組治療前明顯提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療4周后，治療組與對(duì)照組相比較，MBI提高更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組治療前后改良Barthel指數(shù)比較

3.5 兩組臨床療效比較

表6可知，治療組總有效率為95.1%，對(duì)照組為76.9%，兩組臨床總有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表6 兩組臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

本結(jié)果顯示，“滋水涵木”針刺結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療4周后，患者 FAM-UE、MAS、MEP波幅和MBI較對(duì)照組有明顯改善，臨床總有效率達(dá)95.1%，說(shuō)明“滋水涵木”針刺結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療能顯著提高上肢運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活能力，在一定程度上可以緩解痙攣，是一種對(duì)卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的有效治療措施。

近年來(lái)，隨著針灸在國(guó)際上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，針刺在腦卒中后功能恢復(fù)的機(jī)制成為研究熱點(diǎn)，有研究發(fā)現(xiàn)電針可能通過(guò)抑制GSK-3β表達(dá)來(lái)促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞增殖分化，從而恢復(fù)腦出血大鼠行為功能[12]。孫曉偉等[13]發(fā)現(xiàn)頭穴透刺配合電針可在損傷早期上調(diào)缺血半暗帶LC3A/B蛋白表達(dá)，保護(hù)受損的神經(jīng)元，從而拮抗神經(jīng)元進(jìn)一步損傷。1項(xiàng)Meta分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)針刺治療具有促進(jìn)腦缺血再灌注損傷大鼠中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞的增殖；促進(jìn)梗死區(qū)域血管以及血管活性介質(zhì)的生成，從而調(diào)節(jié)局部血流,抑制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡；參與相關(guān)神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)如神經(jīng)遞質(zhì)、抗氧化劑、炎癥相關(guān)因子和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等的調(diào)節(jié)；激活大腦相應(yīng)皮層特定運(yùn)動(dòng)功能區(qū)等作用[14]。在前期研究中，本課題組已經(jīng)證實(shí)“滋水涵木”針刺能促進(jìn)腦缺血再灌注損傷大鼠的神經(jīng)血管單元(Neurovascular unit，NVU)中的相關(guān)蛋白血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF)及突觸素(Synaptophysin，SYP)表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)血管單位的恢復(fù)，改善缺血局部血流，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[15-16]。本研究在此基礎(chǔ)上，從臨床角度為“滋水涵木”針刺在國(guó)際上的推廣和應(yīng)用提供理論依據(jù)。

針刺治療中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙在國(guó)內(nèi)應(yīng)用廣泛，有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。1項(xiàng)完全隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)頭針能改善缺血性卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙，值得臨床應(yīng)用和推廣[17]。Sánchez-Mila Z等[18]研究發(fā)現(xiàn)干針刺結(jié)合Bobath可減輕痙攣狀態(tài)、改善平衡，療效優(yōu)于單一Bobath技術(shù)，說(shuō)明干針刺結(jié)合Bobath能促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。1項(xiàng)檢索31項(xiàng)臨床試驗(yàn)共2 257名研究者的Meta分析發(fā)現(xiàn)針刺對(duì)于改善腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損以及運(yùn)動(dòng)功能障礙有很好的療效，推薦應(yīng)用[19]。目前臨床研究多以運(yùn)動(dòng)功能障礙為主，上肢功能的恢復(fù)作為康復(fù)治療的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，值得進(jìn)一步研究。針灸治療方面，目前多以醒腦開(kāi)竅針刺、“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”規(guī)律選穴為主，本研究根據(jù)中風(fēng)病肝腎陰虛的基本病機(jī)和五行相生的中醫(yī)理論，加上太溪、太沖兩穴，共奏滋水涵木、醒腦開(kāi)竅之功，將滋水涵木法與針灸治法相結(jié)合，進(jìn)一步推進(jìn)中醫(yī)藥的創(chuàng)新發(fā)展?！白趟尽贬槾谭ㄗ钤缬珊邶埥嗅t(yī)藥大學(xué)孫曉偉教授提出，用于治療陰虛火旺型中風(fēng)后失眠和中風(fēng)后抑郁等癥，以太溪、太沖為主穴，滋水涵木、調(diào)理陰陽(yáng)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)病變與肝、腎兩臟密切相關(guān)，病機(jī)以肝腎陰虛為本?！恶T氏錦囊秘錄卷一》曰:“中風(fēng)一癥，多由肝陰不足，腎水有虧，虛火上乘，無(wú)故卒倒，筋骨無(wú)養(yǎng)，偏枯不遂，故滋腎養(yǎng)肝，治本之至要”，提出滋腎養(yǎng)肝為中風(fēng)之治則。故本研究中選取足厥陰肝經(jīng)太沖和足少陰腎經(jīng)太溪，為肝腎元?dú)獯髸?huì)之處，共奏滋陰補(bǔ)腎、平肝潛陽(yáng)和滋水涵木之功；水溝開(kāi)竅醒神；內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤和三陰交均為手足陰經(jīng)穴位，陰中求陽(yáng)；足陽(yáng)明胃經(jīng)之足三里、手陽(yáng)明大腸經(jīng)之肩髃和合谷均為陽(yáng)明經(jīng)穴位，“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”；觀察上肢功能的恢復(fù)。本研究在醒腦開(kāi)竅針刺選穴基礎(chǔ)上增加“滋水涵木”針刺選穴，太溪穴匯聚腎中元陰，補(bǔ)腎益精;太沖穴疏肝理氣、滋陰潛陽(yáng)。腎為先天之本，先天得充，腎氣旺則精氣盛、腦髓養(yǎng)。肝藏血主筋，腎藏精主骨，乙癸同源，腎精盛則肝血旺。滋補(bǔ)肝腎，筋骨得精血所養(yǎng)，肢體得筋骨所復(fù)。整個(gè)治療采用電針治療，刺激量較普通針刺強(qiáng)，通過(guò)持續(xù)刺激促進(jìn)患側(cè)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)肌肉收縮力量，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，可更好地促進(jìn)上肢功能的恢復(fù)。

本研究中治療組疼痛1例，對(duì)照組出血1例，患者可耐受，未予特殊處理。常見(jiàn)針灸不良反應(yīng)[20]主要有暈針、針具過(guò)敏、疼痛、出血和加重基礎(chǔ)疾病如高血壓、冠心病等，近年來(lái)相關(guān)研究報(bào)道[20]針灸不良反應(yīng)逐年減少，在本次試驗(yàn)中患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此“滋水涵木”針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練是安全有效的方法，適用于腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙且生命體征平穩(wěn)的患者。

本研究發(fā)現(xiàn)“滋水涵木”針刺結(jié)合康復(fù)治療有助于提高中風(fēng)后上肢運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者日常生活能力，幫助其回歸家庭、回歸社會(huì)，具有較好的臨床療效，同時(shí)副作用少、安全性高，值得臨床應(yīng)用推廣，同時(shí)為中西醫(yī)結(jié)合治療中風(fēng)提供循證依據(jù)，為針刺治療得到國(guó)際的認(rèn)可奠定基礎(chǔ)，但本研究的對(duì)象均為湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的患者。因此，多中心的研究是下一步的研究方向。