護士主導(dǎo)的腰椎間盤突出癥辨證評估表的設(shè)計及應(yīng)用研究 *

羅漫麗，梁 虹

(河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

腰椎間盤突出癥(LDH)是骨科臨床常見病、多發(fā)病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]，是全球范圍內(nèi)公認的發(fā)病率較高的職業(yè)病[2]。90%的患者可以通過保守治療得到緩解乃至痊愈，部分手術(shù)治療的患者仍需要通過保守治療來改善術(shù)后殘留癥狀[3]?，F(xiàn)代臨床諸多研究表明，中醫(yī)辨證施護可以促進腰椎功能恢復(fù)、減輕疼痛癥狀、降低LDH的復(fù)發(fā)率[4-6]。辨證施護是中醫(yī)護理的精華，是中醫(yī)臨床護理的基本原則，包括“辨證”“施護”兩部分。辨證就是運用四診(望、聞、問、切)所收集的資料、癥狀和體征，通過分析初步推斷出病因、病位、病性及邪正之間的關(guān)系，歸納判斷為何病、何證。施護是根據(jù)辨證的結(jié)果制定相應(yīng)的護理方法。辨證是確定護理方案的前提和依據(jù)，施護則是護理疾病的方法和具體措施。通過對施護效果的觀察總結(jié)，可以對辨證的正確性進行檢驗。辨證施護不僅關(guān)注“病”，而且重視“證”，同時注重“人”，充分考慮病、證、人三者之間的辨證關(guān)系，針對疾病不同時期的病理特點，采用有效的護理措施?！吨嗅t(yī)病證診斷療效標準》及《優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案》是國家中醫(yī)藥管理局目前頒布的中醫(yī)護理通用標準，但其對LDH辨證分型基本上是羅列癥狀，而主證、次證劃分不夠明確。目前，臨床護士大多數(shù)為西醫(yī)院校畢業(yè)，由于西醫(yī)護士在校期間缺乏對中醫(yī)護理知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，因此對臨床常用的中醫(yī)護理各項操作比較生疏，辨證施護更是無從下手，中醫(yī)護理的特色優(yōu)勢無法得到充分的發(fā)揮[7]。為了響應(yīng)國家《護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[8]，把辨證施護和優(yōu)質(zhì)護理詳細貫徹落實到臨床實踐中，本研究立足中醫(yī)基礎(chǔ)理論，根據(jù)LDH的病因、誘發(fā)因素、發(fā)病特點、全身癥狀，并結(jié)合舌象，遵循八綱和經(jīng)絡(luò)辨證等原則。為了降低辨證施護的難度，引入現(xiàn)代科學(xué)量化工具，把抽象的中醫(yī)理論通過特定的臨床癥狀和體征進行表達，通過多種研究方法，探索設(shè)計出LDH辨證分型評估表。

1 LDH辨證施護評估表的設(shè)計

1.1確定各個證型癥狀的主次

1.1.1文獻法 (1)以“腰痛、腰腿痛、下腰痛、腰突癥、椎間盤移位、腰椎間盤突出癥”“中醫(yī)藥、證、辨證”為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻、維普中文生物醫(yī)學(xué)期刊等數(shù)據(jù)庫，進行LDH證候文獻檢索，年限設(shè)置為建庫至2019年12月。(2)納入標準：辨證分型明確和癥狀描述詳細。排除標準：①重復(fù)發(fā)表的文獻；②急性腰扭傷、挫傷等疾病的文獻；③個案報道文獻；④研究個別證型的文獻。(3)通過篩選收集合格文獻118篇，每個證型與證候描述列為1條記錄，共整理出396條。參照《優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案》中LDH的四大證型作為基礎(chǔ)，組織課題組成員進行詳細的討論，把含義相同而癥狀描述不盡相同的證型進行合并，最后總結(jié)整理出各證型癥狀86條。根據(jù)頻率描述、二分類logistic分析，整理出各證型的常見癥狀，結(jié)合相關(guān)文獻[9]，以出現(xiàn)頻率及比值比(OR)作為劃分各證型主癥、次癥的依據(jù)：①頻率大于或等于50%、OR值大于或等于3者為主癥；②頻率30%～<50%、OR值為1～<3者為次癥；③頻率大于或等于50%、OR值小于3，頻率30%～<50%、OR值大于或等于3者，由課題組討論劃分。

1.1.2專家咨詢法 (1)結(jié)合文獻分析結(jié)果設(shè)計咨詢問卷，以《中醫(yī)病證診斷療效標準》和《優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案》中對各證型證候的表述為基礎(chǔ)，結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分(GB/T16751.2-1997)》等，歸納出各證型的癥狀，把證型列為一級條目，證型所對應(yīng)的一系列癥狀列為二級條目，請專家組利用Likert 5級評分法對各證型、證候進行判斷：非常重要(5分)、重要(4分)、一般(3分)、不太重要(2分)、不重要 (1分)。同時請專家組標注修改建議。(2)專家資質(zhì)：選擇三級甲等醫(yī)院(包括中醫(yī)院或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)、中醫(yī)院校教育工作從事中醫(yī)或中醫(yī)護理專業(yè)、與課題組成員溝通自愿參加本課題的中醫(yī)護理專家、中醫(yī)專家。遴選條件：①副高及其以上職稱，從事專業(yè)領(lǐng)域工作超過10年及以上；②中級職稱、碩士及其以上學(xué)歷，從事業(yè)專領(lǐng)域工作超過5年及以上。滿足1項即可入選。第1輪發(fā)放咨詢問卷70份，收回問卷64份。其中，有6份問卷因?qū)＜夜ぷ髟蛭茨苁栈?。因此由剩?4名專家共同完成下一輪的咨詢。經(jīng)過對問卷統(tǒng)計、分析、整理，計算得出兩輪肯德爾系數(shù)W值均大于0.45。首輪咨詢需要刪除的條目：變異系數(shù)(CV)<0．30，且重要性評分低于4分。最后對2輪咨詢進行匯總，重要性均分大于或等于4分，且CV≤0.25列為主癥，重要性均分大于或等于3分，且CV≤0.30歸為次癥[10-11]。

1.2分型評估表的設(shè)計 主癥、次癥的確立：綜合2種方法，都符合主癥者，則納入主癥；都與次癥符合者，列入次癥；如果僅有1種方法與主癥或次癥相吻合者，經(jīng)課題組慎重討論，選擇納入或刪除。針對各個證型的主次癥歸類見表1。經(jīng)過課題組匯總、歸類，針對主癥部分總結(jié)出一級目錄的主題詞。主癥以“性別”“職業(yè)”“發(fā)病”“誘因”“疼痛性質(zhì)”“緩解因素”“全身癥狀”“舌象”7項為主題；次癥選取“疼痛性質(zhì)”“兼見癥狀”“全身癥狀”“大小便”4項主題。針對不同證型的證候特與主題項進行匹配，根據(jù)實際情況設(shè)置0分選項，就各個主題與選項都制定出可供選擇的指導(dǎo)語。LDH辨證施護評估見表2。參考序列量表的評分[12]，分別計算出不同證型的主癥匹配度，匹配度指向其中某一個證型，即可確定為所指證型，如果匹配度同時指向2個或2個以上證型，需要進行次證匹配度進行評估來幫助確定證型歸屬。

表1 LDH主癥、次癥及舌象

1.3效果評價 選取2019年2—12月本院頸肩腰腿痛中心LDH住院患者178例，納入標準：(1)符合LDH診斷標準，即①多數(shù)在發(fā)病前有慢性腰痛史、腰部外傷、慢性勞損、受寒濕史；②好發(fā)于青壯年；③疼痛在腹壓增加時加重，向臀部及下肢放射；④脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失，腰活動受限；⑤受累神經(jīng)支配區(qū)會出現(xiàn)感覺過敏、遲鈍，甚至肌肉萎縮；直腿抬高試驗陽性及足背神力減弱；⑥X線攝片檢查：脊柱解剖位置改變。(2)年齡18～60歲。(3)語言表達無缺陷，精神正常，經(jīng)護士講解后自愿配合完成評估。排除標準：(1)合并脊柱腫瘤、腰椎滑脫、椎管狹窄、腰椎結(jié)核等其他疾病患者。(2)精神病患者，語言、表述有缺陷，有嚴重合并癥的患者，如高血壓、糖尿病、再生障礙性貧血等。(3)孕婦、產(chǎn)婦(哺乳期)婦女。對參與問卷調(diào)查的護士進行統(tǒng)一培訓(xùn)，熟練掌握分型評估表及指導(dǎo)語，入院當天，首先詳細收集患者的病情資料，然后對照LDH辨證評估表所列出的條目，確定患者的證型，護士與專家分別對患者進行證型分析，在確立證型的過程中確?；ハ嘀g不溝通，待雙方證型確定后，由專家組對證型結(jié)果進行比較后交由專人匯總登記。專家組成員組成：副主任中醫(yī)師1名，從事中醫(yī)臨床工作超過10年及以上，主治中醫(yī)師1名，中醫(yī)碩士及以上學(xué)歷、從事中醫(yī)臨床工作超過5年及以上。統(tǒng)計出護士運用LDH分型評估表辨證與專家組辨證分型的相同度，相同度(%)=辨證相同的人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

表2 LDH辨證分型評估

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，把所有證型歸納為淤血阻絡(luò)型與其余證型，并進行配對χ2檢驗，找出護士運用評估表辨證分型的結(jié)果與專家組分型結(jié)果的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

護士對178例患者使用LDH分型評估表進行辨證分型的結(jié)果與專家組辨證結(jié)果的相同度為97.75%。護士運用LDH分型評估表辨證分型結(jié)果與專家組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.324，P>0.05)。各分型結(jié)果見表3。

表3 使用LDH分型評估表的護士組與專家組分型結(jié)果比較(n)

3 討 論

3.1設(shè)計LDH的辨證分型評估表的必要性 臨床“同病異治”“異病同治”之法反映了中醫(yī)證候之多變，辨證信息容易受到干擾，如何做到“去偽存真”，透過疾病反映出的表象，迅速把握疾病的實質(zhì)——“證”。中醫(yī)證候受環(huán)境(居住、工作)、年齡、體質(zhì)等諸多因素的影響，即使同一個人，患同一種疾病在病情發(fā)展的不同階段，或者同一個人在不同季節(jié)患同一種病常常表現(xiàn)出不同的證候。在收集病情資料時通常會漏掉一些有價值的辨證信息，較難獲得全面資料。目前，LDH中醫(yī)辨證尚缺乏統(tǒng)一的標準和規(guī)范，為了使LDH的辨證分型更趨于直觀化、規(guī)范化，方便臨床護士掌握、使用、培訓(xùn)，借助科學(xué)評價的工具(引入量表)勢在必行。

3.2LDH辨證分型評估表設(shè)計的科學(xué)性和合理性 LDH辨證分型評估表的設(shè)計以行業(yè)標準為基礎(chǔ)，通過系統(tǒng)全面的文獻檢索，制定嚴格的納入標準、排除標準進行篩查，參照現(xiàn)行多種方法量表設(shè)計方案，運用logistic回歸分析了118篇文獻資料，經(jīng)行業(yè)專家審定，主癥、次癥特征不太明確的經(jīng)課題組成員談?wù)?，最終確立了LDH各證型的主癥、次癥。

3.3LDH辨證分型評估表可靠性檢驗 本研究首先對LDH各證型的主癥、次癥進行明確，從而突出了各證型的特點，設(shè)計成簡潔明了的LDH辨證分型評估表，并做了統(tǒng)一的講解批注，從而有利于護理人員對辨證分型的準確把握。研究指出，中醫(yī)辨證實際上就是個人經(jīng)驗總結(jié)與判斷[13]。因此，只有本行業(yè)內(nèi)中醫(yī)基礎(chǔ)理論扎實、臨床實踐經(jīng)驗豐富的專家對LDH證候的判斷方具有較高的參照價值，本研究中，護士使用LDH辨證分型評估表的辨證分型與專家組辨證分型的結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，通過驗證，說明LDH辨證分型評估表存在較高的可靠性。目前護理人員中醫(yī)護理知識相對缺乏，為了充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，更好地開展辨證施護，在加強護士中醫(yī)護理知識相關(guān)培訓(xùn)的同時，借助科學(xué)、合理、量化的工具開展辨證施護的研究尤其重要。

3.4LDH辨證分型評估表的設(shè)計原理 LDH辨證分型評估表以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為基準，圍繞中醫(yī)的整體觀念和辨證論治(施護)，通過中醫(yī)四診收集病情資料，以八綱辨證為主，對病性(寒、熱、虛、實)做出判定，確立為某個證型，為治療護理方案的擬定提供可靠便捷的參考依據(jù)。

3.5LDH辨證分型評估表使用方法及注意事項 本研究借鑒了現(xiàn)象學(xué)的分析方法，對能夠體現(xiàn)各證型的證候特征進行拆分重組處理，充分研究癥狀表現(xiàn)與證候之間的關(guān)聯(lián)，從而提取出對證候有代表性的癥狀作為主題[14]。計分選項主要集中在LDH各證型的主癥與次癥上，兼見癥狀計分時用啞變量表示。面對住院患者，收集病情資料時，首先圍繞“主癥”部分展開，重點通過望、聞、問、切等方法進行全面評估，遵循指導(dǎo)語的提示逐項詢問患者，在與患者癥狀表現(xiàn)一致的對應(yīng)項打鉤；接著，根據(jù)序列量表的對應(yīng)分值，計算出主癥的匹配度，找出匹配度得分最高所對應(yīng)的證型[13]。如果匹配度得分同時指向2個或多個證型的主癥時，按照主癥的評估方法對次癥進行評估，同時計算匹配度，通過對次癥的評估起到對主癥的補充，對主癥的明確起到一定的幫助作用。隨著近年來電子病歷技術(shù)逐漸成熟，為了克服人力計算的復(fù)雜性及可能出現(xiàn)的偏差，通過與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)工程師多次溝通交流，成功運用計算機編程，由系統(tǒng)替代人工完成匹配度計算的步驟。這樣通過借助電子病歷技術(shù)，提高了辨證分型評估表的使用頻率，證型判定進一步規(guī)范，提高了準確度，避免人工計算可能出現(xiàn)的誤差。另一個方面，本評估表的信息第一手信息絕大部分來源于護士對患者的評估，對所有使用本評估表的護士，必須進行嚴格的培訓(xùn)，并通過測試確保大家對評估表能正確使用，準確判定，以確保評估結(jié)果的準確性。

綜上所述，本研究立足中醫(yī)基礎(chǔ)理論，根據(jù)LDH的病因、誘發(fā)因素、發(fā)病特點、全身癥狀，并結(jié)合舌象，引入現(xiàn)代科學(xué)量化工具，把抽象的中醫(yī)理論通過特定的臨床癥狀和體征進行表達，克服了以往LDH主癥、次癥劃分不夠明確，癥狀堆砌，證型表述不夠精準等弊端。無論中醫(yī)或西醫(yī)院校畢業(yè)的護士，通過培訓(xùn)，均能借助分型評估表，快速完成病情收集及辨證分型，從而降低了辨證的難度，有效節(jié)約了護士的時間，有利于落實“把時間還給護士”，有助于護士根據(jù)證型選擇適應(yīng)的護理適宜技術(shù)，為中醫(yī)護理適宜技術(shù)的開展與普及奠定了基礎(chǔ)、創(chuàng)造了條件。