抑郁癥快感缺失的特點(diǎn)及對(duì)癥狀嚴(yán)重程度和短期預(yù)后的影響

李 念，梁雪梅，劉可智

(1.遂寧市中心醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科，四川 遂寧 629000;2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院精神科，四川 瀘州 646000)

抑郁癥是一種具有高自殺率、高致殘率的疾病，快感缺失是一種常見(jiàn)的抑郁癥核心癥狀，國(guó)內(nèi)外大量研究均發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者有明顯的快感缺失[1]。人格特質(zhì)、負(fù)性生活事件等是導(dǎo)致抑郁癥患者快感體驗(yàn)的能力出現(xiàn)不同程度下降的原因，其中個(gè)體的焦慮、壓力因素的影響較常見(jiàn)[2]。快感缺失是抑郁癥患者出現(xiàn)自殺意念的一項(xiàng)重要因素，其對(duì)抑郁癥患者的其他癥狀及臨床預(yù)后也會(huì)產(chǎn)生一定影響。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)快感缺失的嚴(yán)重程度與抑郁患者的臨床預(yù)后有關(guān)，快感缺失越明顯的患者治療效果也越差[3]。

了解抑郁癥患者快感體驗(yàn)的程度，以及快感體驗(yàn)度的減少對(duì)抑郁癥患者的影響，促進(jìn)患者快感體驗(yàn)?zāi)芰Φ幕謴?fù)在臨床治療中尤為重要。然而，目前國(guó)內(nèi)有關(guān)于臨床抑郁癥患者快感缺失對(duì)癥狀嚴(yán)重程度和臨床預(yù)后的相關(guān)性研究較少。本研究考察抑郁癥患者快感缺失的特點(diǎn)，以及快感缺失對(duì)抑郁癥患者癥狀嚴(yán)重程度和短期臨床療效的影響，以此為臨床干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例組為2015年8月至2018年2月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院精神科住院的抑郁癥患者。符合標(biāo)準(zhǔn)且資料完整者共72例，所有患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國(guó)際疾病分類(lèi)診斷(ICD-10)中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)小學(xué)及以上文化水平；(3)生命體征平穩(wěn)，能夠完成自評(píng)量表。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重器質(zhì)性或軀體性疾??；(2)共病其他精神疾??；(3)哺乳期和妊娠期婦女。健康對(duì)照組：在公共場(chǎng)所(如學(xué)校、公園等)發(fā)放紙質(zhì)招募公告，按1∶1的比例招募72例健康者，在性別、年齡、教育年限和病例組相匹配，無(wú)精神疾病史。

1.2方法

1.2.1評(píng)估工具 (1)自編一般資料調(diào)查表：用于收集患者和健康者的一般人口學(xué)信息，包括年齡、性別、婚姻狀況、教育年限、是否有嚴(yán)重軀體性疾病等。(2)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)：由HAMILTON編制[4]，本研究采用該量表的17項(xiàng)版本。以HAMD總分在治療前后的減分率作為主要療效指標(biāo)，減分率大于或等于75%為痊愈；減分率50%～<75%為顯效；減分率在25%～<50%為好轉(zhuǎn)；減分率低于25%為無(wú)效[5]。(3)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)：由HAMILTON編制[4]，是臨床評(píng)定焦慮狀態(tài)時(shí)最普遍使用的量表。(4)時(shí)間性快感體驗(yàn)量表(TEPS)：用于測(cè)量受試者的消費(fèi)性快感體驗(yàn)和預(yù)期性快感體驗(yàn)強(qiáng)度。本研究采用該量表的中文版[6]，是由陳楚僑等修訂。

1.2.2量表的評(píng)估方法 精神科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行診斷，研究人員在治療前和治療2周后進(jìn)行HAMD-17、HAMA評(píng)定。病例組和健康對(duì)照組在入組時(shí)進(jìn)行TEPS測(cè)試。

1.2.3治療方案 病例組給予鹽酸舍曲林片150 mg/d，聯(lián)合腦電治療及支持性心理治療。健康對(duì)照組未進(jìn)行任何治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 病例組與健康對(duì)照組在TEPS各因子及年齡、教育年限間的差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，TEPS各因子與治療前HAMA、HAMD-17總分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，以第2周末HAMD減分率作為因變量，TEPS各因子作為自變量，進(jìn)行逐步回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組基本情況比較 病例組與健康對(duì)照組在性別、年齡、教育年限上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組基本情況比較

2.22組快感體驗(yàn)強(qiáng)度結(jié)果比較 病例組在TEPS-消費(fèi)性具體、TEPS-消費(fèi)性抽象、TEPS-期待性抽象、TEPS-期待性具體4項(xiàng)因子的得分顯著低于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 2組快感體驗(yàn)強(qiáng)度結(jié)果比較

2.3快感體驗(yàn)強(qiáng)度與抑郁癥狀嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析 將抑郁癥病例組TEPS各因子與基線HAMD-17、HAMA總分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明基線HAMA總分與TEPS-期待性具體得分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.236，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 時(shí)間性快感體驗(yàn)量表各因子與抑郁癥狀嚴(yán)重程度的相關(guān)性(r)

2.4快感體驗(yàn)強(qiáng)度對(duì)抑郁減分率的影響 以時(shí)間性快感體驗(yàn)量表的各因子為自變量，以HAMD-17減分率為因變量進(jìn)行逐步回歸分析，在α=0.05水平上具有顯著意義的因素只有TEPS-消費(fèi)性抽象，TEPS-消費(fèi)性抽象這個(gè)變量解釋了HAMD-17減分率變異的12.1%(R2=0.121)，HAMD-17減分率回歸分析結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 影響HAMD-17減分率相關(guān)因素的回歸分析

3 討 論

抑郁癥患者的臨床療效及其抑郁癥狀的嚴(yán)重程度受個(gè)體人格特質(zhì)、社會(huì)、心理、遺傳等多方面因素的影響，但其中抑郁癥患者快感體驗(yàn)強(qiáng)度對(duì)預(yù)后及其癥狀嚴(yán)重程度的影響很重要。抑郁癥患者快感缺失與大腦獎(jiǎng)賞系統(tǒng)功能損傷有關(guān)，同時(shí)在重度抑郁癥患者的一級(jí)親屬中具有較高抑郁癥狀的人群獎(jiǎng)賞系統(tǒng)敏感度下降也很顯著[7]。有研究者發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者快感體驗(yàn)強(qiáng)度明顯低于健康人[1]，本研究印證了這一點(diǎn)。與順產(chǎn)的產(chǎn)婦相比，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦也有明顯的快感缺失[8]?？旄腥狈?huì)影響其他的抑郁癥狀，假如無(wú)法體驗(yàn)到快感，個(gè)體采取必要行動(dòng)以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的愿望就將減少或消失，并可能導(dǎo)致各種程度的冷漠[9]，在動(dòng)物身上，快感缺乏和情感淡漠2種動(dòng)機(jī)綜合征之間可能存在某些共同的機(jī)制[10]，快感體驗(yàn)的能力也可能與抑郁癥患者保持注意力、學(xué)習(xí)能力及感知和連接感覺(jué)信息的能力有關(guān)。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，快感體驗(yàn)強(qiáng)度與抑郁癥患者的焦慮癥狀呈負(fù)相關(guān)，這表明快感體驗(yàn)強(qiáng)度越高的抑郁癥患者其焦慮癥狀越輕，既往的研究也有類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)[11]。連接視覺(jué)及其他感覺(jué)信息快感體驗(yàn)的減少會(huì)在必不可少、持續(xù)的身體變化中增加更多的困難，這可能使人產(chǎn)生強(qiáng)烈的焦慮[12]。本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者抑郁癥狀和快感缺失之間的關(guān)系。但在健康人、雙相情感障礙患者、有過(guò)自傷史的人群中卻證實(shí)快感缺失與抑郁也有關(guān)，快感缺失越明顯的人群其抑郁癥狀越突出[11,13-14]?？旄腥笔б布又亓司穹至寻Y患者的病情[15]。在廣泛性焦慮障礙的患者中軀體快感和社會(huì)快感明顯低于健康人，快感缺失越明顯的患者焦慮、抑郁癥狀也越重[16]。

國(guó)外的研究證實(shí)，快感缺失程度與抑郁癥患者的臨床預(yù)后相關(guān)，快感體驗(yàn)度越低的門(mén)診抑郁癥青少年患者，臨床療效越差[3]，本研究在青少年和中年住院的抑郁癥患者中也有發(fā)現(xiàn)消費(fèi)性快感缺失與患者的預(yù)后有關(guān)，而期待性快感缺失對(duì)預(yù)后的影響不顯著。這些數(shù)據(jù)表明快感缺乏癥狀可以作為一個(gè)重要的預(yù)后工具，以確定哪些患者可能會(huì)有一個(gè)較差或延遲緩解的風(fēng)險(xiǎn)。此外，消費(fèi)性快感缺乏可能阻塞或減緩抑郁癥患者病情的恢復(fù)，可以作為一個(gè)重要的干預(yù)目標(biāo)。但是，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于這方面的研究比較缺乏，以后的研究可對(duì)該預(yù)測(cè)的有效性及在其他精神疾病的患者中快感缺失對(duì)臨床療效及病情嚴(yán)重程度的影響進(jìn)行探索。

抑郁癥是自殺率較高的一種疾病，其中快感缺失對(duì)抑郁癥患者自殺意念的影響也尤為重要，快感體驗(yàn)越差的患者，自殺想法也越強(qiáng)烈[14,17]。與不吸煙的抑郁癥患者相比，吸煙的抑郁癥患者有更明顯的快感缺失[18]。此外，有研究者發(fā)現(xiàn)，人體中與免疫有關(guān)的T和非T淋巴細(xì)胞與快感缺乏的嚴(yán)重程度相關(guān)，而在重度抑郁癥患者中，性別在白細(xì)胞介素-17(IL-17)與快感缺乏之間起一定的調(diào)節(jié)作用[19]。進(jìn)一步的研究表明，在淋巴結(jié)增生癥及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中，快感缺失的改善與IL-6抗體有關(guān)，這說(shuō)明提高患者的免疫力有助于其快感體驗(yàn)強(qiáng)度的增加[20]?？旄腥笔Р粌H與人體免疫系統(tǒng)有關(guān)，還與內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)相關(guān)。在青年抑郁癥患者中發(fā)現(xiàn)，快感缺失的患者更容易患肥胖、高血脂、高血壓等代謝性疾病[21]。在我們的生活中快感缺失不僅會(huì)加重抑郁情緒，同時(shí)也增加了人們對(duì)大麻、可卡因、酒精、煙草等物質(zhì)的使用需求，并且這種現(xiàn)象在青少年中尤其突出[22-25]，這些都提示我們預(yù)防青少年物質(zhì)濫用可以從提高他們的快感體驗(yàn)度著手，其中為年輕人提供個(gè)體化生活方式的建議是一種能提高他們快感體驗(yàn)度的有效方式[26]，快感缺乏除影響我們的情感、行為、免疫外，預(yù)期性快感體驗(yàn)強(qiáng)度在個(gè)體正面評(píng)價(jià)恐懼和抑郁癥狀之間有一定的調(diào)節(jié)作用[27]。

本研究存在一定的不足，首先，樣本量不夠大，需要大樣本的研究來(lái)進(jìn)一步支持本研究的結(jié)果。其次，病例組年齡在16～53歲，研究的患者均為住院的抑郁癥患者，尚不知道該研究結(jié)果是否能推及到其他的抑制癥患者。再者，本研究只對(duì)抑郁癥患者隨訪了2周，需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，觀察快感缺失對(duì)患者社會(huì)功能恢復(fù)的影響。

綜上所述，抑郁癥患者的快感體驗(yàn)程度顯著低于健康對(duì)照者，而較高的快感體驗(yàn)可能與較輕的臨床焦慮癥狀和較好的臨床療效相關(guān)。