微創(chuàng)手術(shù)治療椎間盤源性頸性眩暈的長期療效

白春宏,孫明林，王 鋒，金晉浙

在引起眩暈的眾多疾病中，頸性眩暈(cervical vertigo，CV)一直有爭議[1]。起初Barre、Lieous認為是頸椎損傷或椎骨骨關(guān)節(jié)病刺激頸后交感神經(jīng)，產(chǎn)生椎動脈痙攣，造成暫時供血不足，第Ⅴ第Ⅷ顱神經(jīng)核區(qū)發(fā)生循環(huán)障礙所產(chǎn)生的一組癥候群，稱為Barre-Lieous綜合征。后來Ryan 和 Cope在1955提出假設(shè)，認為上頸椎紊亂發(fā)出的異常信號可能為頸性眩暈的來源并正式提出頸性眩暈概念。進一步研究發(fā)現(xiàn)頸性眩暈可能來源于異常的椎間盤，導(dǎo)致交感神經(jīng)、椎動脈受壓、椎間不穩(wěn)等產(chǎn)生癥狀。根據(jù) 2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會《眩暈診治專家共識》[2]，明確提出頸性眩暈的特征：(1)頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛；(2)頭暈或眩暈多出現(xiàn)在頸部活動后；(3)部分患者頸扭轉(zhuǎn)試驗陽性；(4)頸部影像學(xué)檢查異常，如頸椎反弓、椎體不穩(wěn)、椎間盤突出；(5)多有頸部外傷史；(6)排除了其他原因。隨著社會發(fā)展，頸椎健康問題逐漸增多，臨床各學(xué)科也不斷探索并逐漸明確頸性眩暈的存在，闡明其發(fā)病機制并尋找科學(xué)有效的治療辦法[3,4]。本團隊通過微創(chuàng)手術(shù)治療了一批椎間盤源性頸性眩暈患者并進行了長期隨訪，現(xiàn)將結(jié)果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013-01至2016-07收治的28例(男13，女15)64個椎間盤：37～76 歲，平均55.3歲，病程時間：中位數(shù)12.5個月，四分位數(shù)(2，51)個月；平均隨訪(79.5±11.0)個月。臨床表現(xiàn)：劇烈眩暈、精神萎靡、乏力嗜睡、惡心嘔吐、耳鳴耳聾、視力減退等。本組頸性眩暈臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作眩暈，多為頸部過伸及旋轉(zhuǎn)時加重，持續(xù)時間數(shù)分鐘至數(shù)小時。伴頭痛、枕頸肩痛者5 例，上肢麻木及惡心者10例，曾發(fā)生猝倒、短時意識障礙者1例，耳鳴、耳聾、聽力下降、視物模糊者15例，四肢無力者2 例，心前區(qū)不適、心悸胸悶3 例。納入標準:(1)眩暈伴有頸部疼痛、酸脹等癥狀；(2)眩暈出現(xiàn)在頸部不適之后，尤其發(fā)病長期低頭伏案工作史；(3)頸部扭轉(zhuǎn)實驗陽性；(4)影像學(xué)證實頸椎間盤病變，壓迫神經(jīng)、血管或椎間不穩(wěn)等。排除標準:(1)腦、眼、耳等部病因所引起的眩暈；(2)心理因素引起的眩暈；(3)藥物因素引起的眩暈；(4)非椎間盤因素引起的頸性眩暈。

1.2 手術(shù)方法 頸椎間盤突出患者行經(jīng)皮低溫等離子髓核成形術(shù)(percutaneous cervical nucleoplasty，PCN)聯(lián)合臭氧：(1)患者取仰臥位，頸部墊圓枕，消毒，局部麻醉，左手觸摸頸動脈，從動脈鞘與內(nèi)臟鞘之間進入套管穿刺針(直徑0.91 mm,長76 mm)，X線透視到達靶點；(2)生理鹽水中測試雙極低溫等離子消融刀頭，然后插入套管，系統(tǒng)設(shè)置2檔(美國Arthrocare射頻消融手術(shù)系統(tǒng))，刀頭比穿刺頂點長5 mm；(3)分別在2、4、6、8、10、12點鐘方位完成6次消融固縮；(4)臭氧50 μg/ml濃度局部注射；(5)拔出套管針，壓迫止血，貼無菌敷貼。

硬性壓迫、頸椎不穩(wěn)患者行顯微鏡輔助零切跡自穩(wěn)cage前路椎間減壓植骨融合術(shù)(anterior decompression and interbody fusion，ACDF)：(1)患者取仰臥位，頸部墊圓枕，插管全麻，消毒鋪單；(2)右側(cè)頸橫行切口，由頸動脈鞘和內(nèi)臟鞘間分離進入；(3)定位責(zé)任節(jié)段，切除病變椎間盤及后縱韌帶；(4)置入合適大小法國LDR公司的橋形固定嵌片零切跡Cage(ROI-C TM)；(5)關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后患者頸托固定保護。

1.3 術(shù)后處理 患者回到病房后，PCN患者可自由活動，ACDF患者麻醉清醒后第2天可下地活動，繼續(xù)給予改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療3～5 d。術(shù)后6周去頸托自由活動。

1.4 評分及隨訪 術(shù)前、術(shù)后1周、1個月及末次隨訪分別行功能查體，X線、CT檢查，分別采用歐洲頭暈評估量表(European evaluation of vertigo scale，EEV)、頸性眩暈癥狀與功能評分(cervical vertigo symptoms and functional assessment scales，CVSF)進行療效平價。

2 結(jié) 果

2.1 一般狀況 PCN患者術(shù)中配合良好，無明顯痛苦主訴。術(shù)后自行翻身過床，活動自由。10例術(shù)后即刻感覺眩暈減輕、視物明亮清晰。ACDF患者術(shù)后恢復(fù)良好，無不適主訴。1周復(fù)查時活動自如，5例仍有輕微眩暈或肩痛。1個月復(fù)查時，患者已回歸家庭和工作崗位，眩暈、視物模糊、心悸等癥狀基本消失。其中1例軟組織慢性疼痛，輕微頭暈，給予3次封閉治療后痊愈，眩暈消失；另一例術(shù)后輕微頭暈，焦慮，給予黛力新口服后，癥狀消失。還有1例術(shù)后恢復(fù)良好，活動強度過大，再次出現(xiàn)輕微眩暈，給予藥物治療后好轉(zhuǎn)，1個月復(fù)查時癥狀完全消失；術(shù)后1年復(fù)查，走路輕微不穩(wěn)，神經(jīng)內(nèi)科確診小腦萎縮所致。

2.2 EEV/CVSF評分 治療后1周、1個月及末次隨訪EEV評分均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)；和術(shù)后1周比，末次隨訪較術(shù)后1周降低(P<0.05)；術(shù)后1個月和1周、末次隨訪差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后1周、1個月，末次隨訪CVSF 評分較術(shù)前明顯降低(P<0.05)；和術(shù)后1周比，末次隨訪較術(shù)后1周降低(P<0.05)；術(shù)后1個月和1周、末次隨訪差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 微創(chuàng)手術(shù)治療椎間盤源性頸性眩暈患者術(shù)前、術(shù)后各時間段EEV/CVSF評分比較

2.3 典型病例 例1. 患者李某，男，63歲。因“持續(xù)眩暈惡心伴視物模糊7年，加重2個月”就診。7年來反復(fù)就診于各大醫(yī)院神經(jīng)科和耳鼻喉科，不見任何好轉(zhuǎn)。經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)患者持續(xù)眩暈，站立不穩(wěn)，不敢睜眼，視物模糊，眼睛往里摳感。X、CT、MRI顯示多節(jié)段不同程度退變，骨質(zhì)增生，椎間盤突出，壓迫脊髓。給予C3/4、C4/5、C5/6PCN聯(lián)合臭氧治療后，眩暈明顯好轉(zhuǎn)，視物清楚，內(nèi)摳感消失。1周后出院，恢復(fù)正常生活。7年后復(fù)查，狀態(tài)良好，未復(fù)發(fā)(圖1)。

圖1 頸性眩暈患者(男，63歲)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后復(fù)查影像學(xué)檢查

例2. 患者張某，男，72歲。因“頸部不適10年，間斷眩暈伴心悸6個月”就診。10年來反復(fù)頸部酸脹、疼痛，采取非手術(shù)治療；6個月前開始出現(xiàn)間斷眩暈伴心悸，尤其低頭時癥狀明顯。曾多次就診，按老年腦血管病給予藥物治療，無任何效果。經(jīng)術(shù)者會診，查體發(fā)現(xiàn)頸部屈曲時癥狀誘發(fā)加重，無腦神經(jīng)及脊髓病變陽性體征。給予X、MRI檢查顯示多節(jié)段椎間退變，C5/6節(jié)段椎間盤突出，椎間不穩(wěn)。給予顯微鏡輔助零切跡自穩(wěn)cage前路椎間減壓植骨融合術(shù)，后頸托固定。1周后出院，無不適主訴，3個月復(fù)查時患者恢復(fù)良好，無眩暈，頸部屈曲后再無眩暈及心悸出現(xiàn)，X線顯示椎間穩(wěn)定(圖2)。

圖2 頸性眩暈患者(男，72歲)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后復(fù)查影像學(xué)檢查

3 討 論

頸性眩暈概念由來已久，目前成為了關(guān)注的焦點。頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能繁多，包含平衡控制、心血管控制系統(tǒng)、頭部血液供應(yīng)系統(tǒng)和復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)，形成多神經(jīng)通路，相互影響、協(xié)調(diào)、控制，因此，頸部很多病理改變可以引起眩暈。Li和Peng[5]總結(jié)頸性眩暈有四種類型：Barré-Lieou 綜合征；本體感覺性眩暈；頸部旋轉(zhuǎn)血管性眩暈；偏頭痛性眩暈。眾所周知，頸椎間盤退變是頸椎病的啟動因素，那么，對于頸性眩暈來說又是起到什么樣的作用呢？

研究發(fā)現(xiàn)，頸性眩暈患者頸椎病變椎間盤比其他椎間盤有更多的纖細小體分布，魯菲尼小體數(shù)目增多和生長與眩暈的發(fā)生呈正相關(guān)，提示魯菲尼小體在頸性眩暈的發(fā)病機制中具有重要作用[6]。頸椎間盤的神經(jīng)分布后方來自竇椎神經(jīng)，側(cè)方來自椎體神經(jīng)，前方來自交感干，退化人椎間盤的神經(jīng)比血管更豐富[7]。椎間盤中包含的機械感受器主要是游離神經(jīng)末梢和魯菲尼小體，故椎間盤與傷害性刺激有關(guān)，頸椎間盤可能是頸痛的原因。頸部活動時突出椎間盤反復(fù)刺激硬脊膜、神經(jīng)根及椎動脈周圍的交感神經(jīng),亦可直接壓迫前庭脊髓束頸髓段,引起反射性眩暈。頸椎后縱韌帶慢性壓迫與頸中神經(jīng)節(jié)異常放電有關(guān)，可能是交感神經(jīng)癥狀的病理基礎(chǔ)之一[8]。

當存在頸椎不穩(wěn)定時,不穩(wěn)定椎節(jié)的交感神經(jīng)受到刺激,可反射性引起動脈的痙攣[9]。亦可因勞損導(dǎo)致椎旁韌帶及肌肉水腫，誘發(fā)椎動脈痙攣、供血不全。反過來，肌肉長期慢性疼痛也會造成頸椎小關(guān)節(jié)松弛失穩(wěn)[10]。頸脊髓受到壓迫后，交感神經(jīng)纖維興奮后，通過一系列反射，傳到交感神經(jīng)節(jié)后纖維支配的靶器官，引起相應(yīng)癥狀。頸椎病患者的本體感覺受損，較高的疼痛強度與患者較大的頸椎關(guān)節(jié)錯位有關(guān)[11]。

當椎間盤病變后,椎間隙明顯變窄,頸段的高度縮短,使椎動脈相對長度增加并迂曲,以致椎動脈血流速度減慢,造成缺血而出現(xiàn)眩暈。當頸椎不穩(wěn)定到一定程度，頸部活動時會形成椎動脈血流中斷，出現(xiàn)腦缺血癥狀，甚至猝倒。有時單個節(jié)段失穩(wěn)很輕微，但連續(xù)多個節(jié)段失穩(wěn)后累加效應(yīng)就會很明顯。頸性眩暈的臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜多變，輕重程度懸殊，故臨床上易誤診或漏診。常見癥狀和體征主要包括[12-15]：眩暈，頭痛，視覺癥狀，耳鳴及聽力障礙，頸板僵、頸響、頸肩痛，感覺障礙，運動障礙，記憶障礙及精神，猝倒等。

頸性眩暈是一種臨床綜合征，目前沒有特異的臨床或?qū)嶒炇覚z查標準，以往都是排除性診斷。很難將頸性眩暈與其他導(dǎo)致頭暈的前庭和血管疾病區(qū)分開來，這需要高超的技巧和對正確測試和方法的透徹理解，才能準確地排除競爭性診斷[16]。由于頸性眩暈有其固定的發(fā)病機制，臨床上也探索出一些診斷率較高的方法，如姿勢描記法、重定位測試、視頻頭部沖動試驗(vHIT)、影像學(xué)評估，以及床邊監(jiān)測氧化應(yīng)激和心率變異分析[17-21]。

頸性眩暈治療方法多樣，包括：藥物，手法，針灸、針刀、封閉及穴位注射、手術(shù)等。其中非手術(shù)治療起到一定效果，但很難治愈[22]。頸性眩暈手術(shù)治療是一種有效的方法。PCN微創(chuàng)、操作精確性高、可快速緩解癥狀；頸椎間盤自身有明顯的體積彈性模量的特性，即其頸椎間盤很小體積改變就可使壓力出現(xiàn)較大變化。在高頻電場的作用下等離子可以被賦予足夠的動能，低溫(約40 ℃)將病變髓核的有機分子鍵打斷并使其汽化和消融，達到降低椎間盤壓力的目的；并利用加溫(70 ℃) 技術(shù)使髓核的膠原纖維汽化、收縮和固化，從而使椎間盤髓核組織重新塑形，以達到降低椎間盤內(nèi)的壓力和減輕神經(jīng)根的刺激。因為治療過程中具有較低的溫度，可以不破壞膠原蛋白的生物活性，使其分子螺旋結(jié)構(gòu)收縮，保持椎間盤生物活性。以往發(fā)現(xiàn)，PCN改善了狹窄側(cè)脊椎動脈的血流，并闡明了對沒有直接壓迫椎動脈的患者的頸性眩暈的治療效果[23]。

本組病例，為了增強效果，選擇利用穿刺通道椎間盤內(nèi)注入中等濃度(50 μg/ml)臭氧,起到瞬間消融、殺菌、抗炎作用，同時在1個月以內(nèi)促使髓核逐漸固縮，達到減壓及穩(wěn)定的作用。對于脊髓硬性壓迫(椎間盤鈣化、軟骨結(jié)節(jié)、骨贅等)及明顯椎間不穩(wěn)定患者給予ACDF治療，也起到了良好的效果[24]。為了精細操作，筆者選擇了顯微鏡輔助手術(shù)，視野清晰、光源充沛、操作精細，尤其在處理后縱韌帶時效果較理想。為了減少對食管的刺激及預(yù)防應(yīng)力遮擋引起的臨椎病，筆者選擇法國LDR公司的橋形固定嵌片Cage(ROI-C TM)。術(shù)后給予活血、消腫及營養(yǎng)神經(jīng)治療，根據(jù)情況決定療程。特別提出，神經(jīng)妥樂平3個月內(nèi)用藥可以消除殘余癥狀。本組患者術(shù)后恢復(fù)良好，影像學(xué)檢查椎間盤塑形良好、減壓充分、椎間穩(wěn)定；近期、遠期隨訪效果均良好。有個別患者因頸肩部軟組織疼痛、小腦問題、心理問題造成術(shù)后早期癥狀殘留，給予對應(yīng)治療后均痊愈。但本組病例仍偏少，沒有對照研究，在以后的工作里還需要做更多的工作進一步驗證微創(chuàng)手術(shù)對椎間盤源性頸性眩暈的有效性。

總之，微創(chuàng)手術(shù)治療椎間盤源性頸性眩暈長期效果良好，是臨床治療比較微創(chuàng)、簡潔、經(jīng)濟、有效的方法。