新型冠狀病毒肺炎疫情常態(tài)化防控院內(nèi)感染應(yīng)急處置與思考

戴衛(wèi)民，石 瑩，羅廷剛，龐 偉，陳 曉，趙 璇，韓燕霞，李 銳，倪 凡，劉亞男

新型冠狀病毒肺炎(orora virus disease 2019,COVID-19)疫情發(fā)生后，根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生健康委員會公告[1]，將其列入中華人民共和國乙類傳染病，并按照甲類傳染病進(jìn)行管理。經(jīng)過全國人民同心抗疫，我國取得了抗擊新冠疫情的決定性勝利，各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)院感防控轉(zhuǎn)入了常態(tài)階段[2]，伴隨對其認(rèn)識的深入和實(shí)驗(yàn)室檢測手段提升，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠更加及時識別患者，并實(shí)施應(yīng)急響應(yīng)。本研究通過處置1例新型冠狀病毒IgM抗體檢測單陽患者的應(yīng)急措施復(fù)盤研究，進(jìn)一步清晰了應(yīng)急處置工作的任務(wù)與流程，為加強(qiáng)院內(nèi)感染防控措施提供實(shí)踐支持，起到補(bǔ)短板、堵漏洞、強(qiáng)弱項之目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年6月28日，某醫(yī)院婦產(chǎn)科對1例住院術(shù)后發(fā)熱患者進(jìn)行新冠病毒抗體主動篩查時，發(fā)現(xiàn)抗體IgM陽性，醫(yī)院隨即展開流行病學(xué)調(diào)查及院感防控應(yīng)急響應(yīng)。

1.2 方法

1.2.1 防控新冠肺炎院內(nèi)感染應(yīng)急處置流程 根據(jù)醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急處置演練流程，主要手段：(1)封閉可疑患者所在病室及病區(qū)樓層，固定該病區(qū)所有醫(yī)護(hù)人員、患者及陪護(hù)人員，禁止出入。(2)對該科已下班的居家待命，避免聚集。(3)重新對患者及密切接觸陪床人員進(jìn)行新型冠狀病毒核酸和抗體檢測及實(shí)驗(yàn)室復(fù)核。(4)根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[3]的要求，對該科全體醫(yī)護(hù)人員、手術(shù)室相關(guān)人員以及工勤人員進(jìn)行咽拭子、鼻拭子采樣，并立即檢測。(5)組織網(wǎng)上專家會診，通過視頻與綜合重癥醫(yī)學(xué)科、免疫學(xué)科、影像科專家會診，建議及時完善胸部及腹部CT檢查。(6)同病室患者及其陪護(hù)人員轉(zhuǎn)移至單間病房觀察，同時對可疑患者及密切接觸人員及時轉(zhuǎn)運(yùn)至發(fā)熱門診區(qū)域，并對其所在病區(qū)、轉(zhuǎn)移路線終末消毒。(7)及時做好密切接觸人員的思想疏導(dǎo)，關(guān)注輿情動態(tài)，及時向市指揮部專家組通報情況。

1.2.2 密切接觸人員劃定及流行病學(xué)調(diào)查 采用現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查方法，按照當(dāng)時《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第六版)》[4]，對病例的基本情況、暴露史和密切接觸者的接觸史等詳細(xì)調(diào)查。密切接觸者判定參照《新型冠狀病毒肺炎病例密切接觸者調(diào)查與管理指南(試行版)》[5]。

1.2.3 環(huán)境樣本新型冠狀病毒核酸檢測 對病區(qū)內(nèi)可能被污染的高頻接觸物體表面采樣，采集可疑患者病房墻壁扶手、地面，醫(yī)師辦公室及護(hù)士站內(nèi)門把手、電腦鍵盤鼠標(biāo)、餐桌，休息室床欄桿等樣本進(jìn)行檢測。

2 結(jié) 果

2.1 可疑病例發(fā)現(xiàn) 患者A，女性，2020年5月26日至6月2日曾在外院住院治療。5月26日入院檢查，新型冠狀病毒核酸檢測陰性，6月13日第二次核酸檢測為陰性。6月16日轉(zhuǎn)入我院，以“多發(fā)性子宮肌瘤”收入婦科病區(qū)?；颊咭话闱闆r良好，全麻子宮全切術(shù)后第3天(28日)0時出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.1 ℃。參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)第三條(確診病例在原有核酸檢測和測序基礎(chǔ)上增加血清學(xué)檢測)，行新型冠狀病毒核酸抗體篩查，實(shí)驗(yàn)室報告抗體IgM陽性、IgG陰性。

2.2 可疑患者及密切接觸人員流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果

2.2.1 可疑患者流行病學(xué)調(diào)查 可疑患者A久居本地，最近14 d內(nèi)無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難、胸悶、憋氣癥狀史；無心悸、心慌史；無腹痛、腹瀉史；無尿急、尿痛、尿頻史。14 d內(nèi)無湖北省、吉林省、北京市等相關(guān)新冠肺炎疫區(qū)旅行史(或居住史)，14 d內(nèi)未接觸過武漢市、舒蘭市、北京市、天津市北辰區(qū)、南開區(qū)等新冠肺炎疫區(qū)的發(fā)熱患者，周圍無兩人以上同時聚集發(fā)熱或類似呼吸道癥狀患者接觸史，無境外人員接觸史或回國史。

2.2.2 可疑患者A的陪護(hù)人員流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果 依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎病例密切接觸者調(diào)查與管理指南》規(guī)定，確定密切接觸者為從疑似病例和確診病例癥狀出現(xiàn)前2天開始，或無癥狀感染者標(biāo)本采樣前2天開始，未采取有效防護(hù)與其有近距離接觸的人員[4]。該病區(qū)共收治15例患者，可疑患者A的家庭成員、陪護(hù)人員、同病室患者及其陪護(hù)人員均為密切接觸人員，共計7人進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，并均轉(zhuǎn)入隔離病房。該病區(qū)還有13例患者及家屬，其中9例患者單間，未與疑似患者有密切接觸，7名密切接觸人員具體流行病學(xué)情況如下：B(患者A女兒)為某醫(yī)院預(yù)檢分診護(hù)士，曾有上呼吸道感染、扁桃體炎診斷，三次核酸檢測均陰性。A丈夫C未陪護(hù)，無癥狀，A姑母D陪護(hù)A 7 d，入院前核酸檢測陰性。A同病室患者E入院核酸檢測陰性，E兒子陪護(hù)，入院前檢測核酸陰性。E女兒為本院護(hù)士，未陪護(hù)，曾陪檢。E丈夫未陪護(hù)。由上述流調(diào)結(jié)果，經(jīng)風(fēng)險評估，發(fā)現(xiàn)A女兒存在傳播可能。

2.2.3 病區(qū)醫(yī)護(hù)人員密切接觸情況調(diào)查 通過調(diào)取6月16日至6月28日婦科病房視頻監(jiān)控，醫(yī)務(wù)人員工作期間、進(jìn)出病房均佩戴醫(yī)用外科口罩、帽子、工作服，訪談醫(yī)務(wù)人員接觸可疑患者及環(huán)境后均正確手衛(wèi)生消毒，未發(fā)生職業(yè)暴露情況。手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)檢查的醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員均有效防護(hù)，負(fù)責(zé)該病區(qū)的送餐人員5名工勤人員送餐時均按照要求佩戴口罩手套，未發(fā)生職業(yè)暴露。

2.3 可疑患者及家屬實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 醫(yī)院根據(jù)對包括可疑患者A在內(nèi)的4名人員(A患者及E患者丈夫均未來院陪護(hù))進(jìn)行核酸檢測，其中A患者復(fù)測全血新冠病毒抗體檢測IgM陽性；新型冠狀病毒核酸檢測A患者、其密切接觸者D均為陰性。同病室患者E及其陪護(hù)家屬F(兒子)新型冠狀病毒核酸檢測單靶標(biāo)ORF1ab陽性(CT值分別為24.22和24.02)，但新型冠狀病毒抗體IgM均為陰性。依據(jù)實(shí)驗(yàn)室核酸檢測陽性處置流程以及針對陽性冠狀病毒檢測陽性院內(nèi)應(yīng)急演練方案，隨后重新采集以上人員血樣上送市級疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行復(fù)核檢驗(yàn)，并于29日凌晨接到疾控中心檢驗(yàn)結(jié)果，以上4名人員新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性。密切接觸人員B按照我院要求在就近醫(yī)院進(jìn)行核酸檢測，結(jié)果回報為陰性。醫(yī)院于30日再次采集以上四名人員咽拭子，新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性。密切接觸者B在就近醫(yī)院進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測、CT、血常規(guī)檢查，并及時向我中心報告檢查結(jié)果，全部檢查均為陰性。密切接觸者E為我院護(hù)士，已經(jīng)集中采樣。以上人員經(jīng)市級專家組評估均排除新型冠狀病毒感染。具體見圖1。

圖1 可疑患者、密切接觸人員以及醫(yī)護(hù)工勤人員應(yīng)急處理及結(jié)果

2.4 病區(qū)環(huán)境新型冠狀病毒檢測 采集高頻接觸物體表面共40個點(diǎn)位，核酸均為陰性。經(jīng)評估，病區(qū)環(huán)境清潔消毒安全有效，終末消毒及時徹底，沒有發(fā)現(xiàn)潛在的環(huán)境感染風(fēng)險。

3 討 論

本次新型冠狀病毒抗體檢測IgM單陽系假陽事件，但是全面檢驗(yàn)了醫(yī)院防控體系，主要經(jīng)驗(yàn)有以下幾方面：

一是應(yīng)急準(zhǔn)備充分。疫情期間針對疑似患者的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，對疫情防控意義重大[6]。醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)國家、軍隊和市里的各項防控措施要求，反復(fù)組織應(yīng)對新冠肺炎的應(yīng)急演練，進(jìn)一步建立健全包括疫情防控、診療工作、陪護(hù)人員管理、突發(fā)疫情應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制在內(nèi)的一系列制度；嚴(yán)格落實(shí)預(yù)檢分診制度，確保發(fā)熱門診運(yùn)轉(zhuǎn)高效有序；疫情開始之初就完成了覆蓋全體人員的COVID-19診療、院內(nèi)感染防控知識及個人防護(hù)技能培訓(xùn)；同時合理配發(fā)個人防護(hù)用品，確保醫(yī)護(hù)人員不發(fā)生職業(yè)暴露。二是果斷采取響應(yīng)。警訊發(fā)生后，總體能夠冷靜應(yīng)對，各項措施按預(yù)案流程有序推進(jìn)。(1)組織指揮：成立兩級指揮機(jī)構(gòu)，黨委班子成員作為總指揮，主管醫(yī)療的副院長、醫(yī)療、護(hù)理、感控專家組成的前線指揮組，第一時間深入現(xiàn)場。(2)即刻將可疑患者及同病房其他患者及家屬進(jìn)行單間隔離，禁止出入病房。(3)對病區(qū)內(nèi)所有患者以及家屬進(jìn)行封閉管理，做好解釋，禁止出入病房，房間內(nèi)開窗通風(fēng)。(4)整個病區(qū)醫(yī)護(hù)人員封閉管理，電話通知在家醫(yī)護(hù)人員原地待命，嚴(yán)格進(jìn)行居家隔離。固定診療及護(hù)理人員，防止可能的疫情擴(kuò)散。(5)同時對病房所在單體建筑進(jìn)行封閉，嚴(yán)控人員進(jìn)出，等待核酸檢測結(jié)果及流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。應(yīng)急處置符合WHO推薦的五項措施[7]即包括預(yù)檢分診，早期識別，管理傳染源(隔離疑似感染者)；對所有患者所有時間采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；對疑似感染者采取補(bǔ)充預(yù)防措施；采取管理控制措施；采用環(huán)境與工程控制措施。三是嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致推定。根據(jù)《新型冠狀病毒核酸和抗體檢測臨床應(yīng)用專家共識》[8]，患者僅檢出IgM陽性，則提示患者初次感染載量極低的新型冠狀病毒并處于早期，病毒載量低于核酸檢測下限，機(jī)體產(chǎn)生少量IgM，尚未產(chǎn)生IgG；或由于患者自身類風(fēng)濕因子陽性等引起的IgM假陽性，需要在一周后復(fù)查動態(tài)觀察，根據(jù)IgM 和IgG的變化規(guī)律診斷。此次應(yīng)急響應(yīng)中，實(shí)驗(yàn)室反復(fù)采樣核實(shí)，為最終可疑病例排除提供關(guān)鍵證據(jù)，同時對于醫(yī)院環(huán)境清潔消毒效果進(jìn)行有效檢驗(yàn)，確保診療活動的安全開展。四是場景直接還原。運(yùn)用新技術(shù)新手段，發(fā)揮信息化技術(shù)在醫(yī)院感染控制中的作用。監(jiān)控醫(yī)護(hù)人員個人防護(hù)用品穿脫及醫(yī)療護(hù)理過程的“觀察員”模式，通過對可疑患者發(fā)病潛伏期內(nèi)病區(qū)監(jiān)控視頻過反復(fù)核實(shí)，確認(rèn)病區(qū)醫(yī)護(hù)人員的個人防護(hù)情況、手衛(wèi)生執(zhí)行情況以及病區(qū)人員流動情況，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的流行病學(xué)調(diào)查，避免醫(yī)護(hù)人員回憶過程中的偏倚。從6月28日8:00應(yīng)急響應(yīng)開始，到中午11:30即完成了整個病區(qū)人員流動以及醫(yī)護(hù)人員防護(hù)情況調(diào)查，極大加速了流行病學(xué)調(diào)查的進(jìn)展，爭取到了寶貴的時間。

這次處置過程中，也存在以下問題應(yīng)引以為戒：首先，科室人員反應(yīng)過度，參與處置部分領(lǐng)導(dǎo)層面人員對處置流程掌握不熟悉，出現(xiàn)恐慌情緒。其次，科室處置預(yù)案執(zhí)行不徹底，未按照既定流程處置，核酸檢測單靶標(biāo)陽性患者未按要求于24 h后進(jìn)行復(fù)測。必要防護(hù)裝備(醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡)準(zhǔn)備不充分，標(biāo)識未明確。現(xiàn)場分區(qū)不明確，各區(qū)域醫(yī)護(hù)人員防護(hù)要求未明確，出現(xiàn)過度防護(hù)情況。第三，可疑患者及其陪護(hù)人員未第一時間按照流程轉(zhuǎn)運(yùn)至發(fā)熱門診，提示各項預(yù)案仍然有待進(jìn)一步完善；住院時間較長患者出現(xiàn)在病區(qū)，流調(diào)困難，波及范圍廣，提示在疫情防控常態(tài)化時期，醫(yī)院逐漸恢復(fù)正常治療工作時，住院患者管理能力仍有待進(jìn)一步提高，管理規(guī)定仍有待進(jìn)一步細(xì)化。第四，各科室聯(lián)合響應(yīng)仍需要磨合，針對新冠疫情防控常態(tài)化的形勢，需進(jìn)一步適時開展應(yīng)急演練，順暢指揮鏈路和響應(yīng)體系，進(jìn)一步鍛煉實(shí)驗(yàn)室能力，密切臨床科室與實(shí)驗(yàn)室配合。需進(jìn)一步利用信息化手段規(guī)范機(jī)構(gòu)內(nèi)部突發(fā)傳染病信息報告流程，確保信息報告留痕、可追溯、可核實(shí)。