AH plus和iRoot SP用于熱牙膠充填的根尖封閉性能研究

陳 燕 黃正蔚 張彭飛

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院·口腔醫(yī)學(xué)院牙體牙髓科，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實驗室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，上海 200011）

完善的根管治療取決于根管系統(tǒng)合理的清理和成形、嚴(yán)密的充填以及適當(dāng)?shù)墓诓啃迯?fù)[1]。在眾多的再治療病例中，約60%病例是由于不完善的根管充填造成的再次感染[2-3]。因此，應(yīng)用牙膠和根管封閉劑對根管系統(tǒng)進(jìn)行嚴(yán)格完全的三維封閉，防止微滲漏的產(chǎn)生，是保證根管治療成功的關(guān)鍵[3-4]。

不同的根管封閉劑由于收縮性、流動性、穩(wěn)定性和操作性等各方面存在差別，對根管充填后的根管封閉性產(chǎn)生不同的影響[4-5]。樹脂類封閉劑AH plus作為熱牙膠連續(xù)波充填技術(shù)中根管封閉劑的“金標(biāo)準(zhǔn)”，廣泛應(yīng)用于臨床[6]。近年來，iRoot SP作為一種新型生物陶瓷類根管封閉劑，因具有良好的生物相容性、抗菌活性、X線阻射性和可操作性，受到臨床廣泛重視[5-6]，但由于其受熱后可能產(chǎn)生結(jié)構(gòu)變性，目前對其根尖封閉的性能尚有爭議。本研究采用離體牙染料滲透實驗，比較熱牙膠連續(xù)波充填后兩種根管封閉劑對根尖微滲漏的影響，為臨床根管治療選擇合適的封閉劑提供理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 主要材料與儀器

AH plus根管封閉劑 （Dentsply，瑞士）；iRoot SP根管封閉劑（Innovative BioCreamixInc，Vancouver， 加拿大）；手用不銹鋼K銼（Mani，日本）；機(jī)用Protaper Universial （Dentsply，瑞士）；X-Smart 扭力馬達(dá)（Dentsply，瑞士）；EDTA凝膠；1%NaClO溶液；生理鹽水；吸潮紙尖和牙膠尖（Dentsply，瑞士）；B&L熱牙膠充填系統(tǒng)（B&L Biotech，韓國），垂直加壓器（SybronEndo Corp ，美國），復(fù)合樹脂Z350（3M，美國）；亞甲藍(lán)（北京恒業(yè)中遠(yuǎn)化工有限公司），恒溫箱，口腔手術(shù)顯微鏡（Zeiss，德國）。

1.2 樣本收集

經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，收集2019年6月至2019年12月于我院口腔頜面外科門診拔除的單根恒牙30顆（患者均知情同意），去除表面牙周膜、肉芽、牙石等，置于0.9%生理鹽水中備用。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）牙體完整無齲損；（2）無裂紋；（3）無內(nèi)外吸收；（4）根尖孔發(fā)育完全無破壞；（5）X線片顯示為單根管；（6）彎曲度小于15°；（7）根管無鈣化；（8）未進(jìn)行過牙髓治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）根尖孔吸收破壞；（2）多根管；（3）根管系統(tǒng)存在解剖變異。

1.3 根管預(yù)備

將離體牙用金剛砂鉆沿釉牙骨質(zhì)界截冠并確保有15 mm以上的工作長度，拔髓，用不銹鋼K銼（#10或#15）疏通根管至根尖孔記錄長度，減去1 mm即為該牙的根管工作長度。采用冠向下技術(shù)，使用Protaper Universial系統(tǒng)預(yù)備成形根管至F3號。預(yù)備過程中，采用EDTA凝膠潤滑根管內(nèi)壁，每次更換器械，均用1% NaClO溶液與17%EDTA溶液交替沖洗，然后超聲蕩洗根管，最后用5mL生理鹽水終末沖洗，并用吸潮紙尖干燥。

1.4 分組及根管充填

將預(yù)備好的牙齒按隨機(jī)數(shù)表隨機(jī)分為4組[7]。A組：AH plus根管封閉劑加連續(xù)波充填技術(shù)充填（n=10）。具體方案如下：采用B&L熱牙膠系統(tǒng)進(jìn)行充填，選擇合適的主牙膠尖，蘸取一定量AH plus后放入根管內(nèi)，用α攜熱器在距工作長度5 mm處燙斷牙膠尖，垂直加壓器壓實后用β回填槍回填3～5次至根管口2 mm，最后用光固化樹脂封閉根管口。B組：iRoot SP根管封閉劑加連續(xù)波充填技術(shù)充填（n=10）。充填方法同A組。C組為陽性對照組（n=5），D組為陰性對照組（n=5），C組與D組均不使用糊劑，只用主牙膠尖進(jìn)行連續(xù)波垂直加壓充填根管，最后用光固化樹脂封閉根管口。拍攝X線牙片，檢查根充狀況，確保每顆牙標(biāo)本均充填致密。將充填完成的樣本放入37℃、100%濕度恒溫箱內(nèi)保存24 h，使封閉劑完全硬固。然后將A，B，C組在除根尖孔2 mm外的整個牙表面均勻涂布指甲油至少2次，D組牙根表面包括根尖孔全部涂布指甲油至少2次。

1.5 微滲漏檢測

干燥后所有樣本牙根直立向下，固定在泡沫浮體上，利用浮力原理懸浮浸入2%亞甲藍(lán)水溶液中約10 mm， 37℃、100%濕度恒溫箱內(nèi)浸泡7 d后取出，流水沖洗30 min，室溫下干燥，清除所有樣本表面的指甲油。將染色后的離體牙縱行剖開，剖面通過根尖孔，在口腔手術(shù)顯微鏡下觀察，檢測指標(biāo)選取實驗牙根尖區(qū)染料最大滲入深度，拍照并用Image J軟件測量取值，滲入深度精確到0.01 mm。以上操作均由同一人完成。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

實驗數(shù)據(jù)采用GraphPad Prism 7.0軟件（GraphPad Software Inc，美國）進(jìn)行統(tǒng)計分析。染料滲入深度以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)顯微鏡下觀察，D組樣本未見染料滲漏，A、B實驗組與C組根管內(nèi)均存在不同程度的染色，見圖1。其中，C組染料滲入長度明顯大于A組、B組（P＜0.05）；A組與B組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。各組根尖部染料滲漏情況，見表1。

圖1 手術(shù)顯微鏡下4組染料滲入深度圖像

表1 各組染料滲入深度 （mm，）

表1 各組染料滲入深度 （mm，）

注：對各組間差異采用LSD法，A、B組與C組差異均具統(tǒng)計學(xué)意義（P值為0.00，0.00）；而A、B組間差距無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.99）。

組別 n（顆） 染料滲入深度 F值 P值A(chǔ) 10 0.46±0.18 B 10 0.44±0.23 C 5 1.08±0.18 27.06 ＜0.01 D 50

3 討論

許多研究證實，根管系統(tǒng)的三維致密充填對根管治療的遠(yuǎn)期有顯著影響[1-3]。目前臨床上主要采用根管封閉劑加根管充填材料嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng)。牙膠尖作為根管充填的核心材料，通過根管封閉劑的黏附作用與根管壁緊密貼合[4，5]。此外，對于好發(fā)于根尖部的根管峽部、側(cè)支根管、根尖分歧等根管系統(tǒng)的不規(guī)則解剖結(jié)構(gòu)，根管封閉劑也能實現(xiàn)一定程度的充填[3-5]。

根尖微滲漏主要是指根尖部根管充填材料本身或其與管壁間的微間隙[4，7-8]，這些間隙內(nèi)含有大量微生物及化學(xué)物質(zhì)，容易導(dǎo)致治療失敗。因此它既可以反映根管充填材料對根管的封閉能力，也是衡量充填質(zhì)量的重要指標(biāo)[7-10]。有關(guān)根尖微滲漏的研究方法主要有染料滲入法、細(xì)菌滲漏法及葡萄糖定量法等[9-10]，本實驗采用染料滲入法，操作簡便、敏感性強(qiáng)，是研究微滲漏的常用方法。

熱牙膠充填技術(shù)因其充填均質(zhì)性以及三維適應(yīng)性等特優(yōu)點(diǎn)在臨床治療中應(yīng)用廣泛，特別是在一些根管不規(guī)則區(qū)，相較于冷牙膠充填更為有效[3，11]。本實驗采用連續(xù)波熱牙膠技術(shù)對離體牙根管進(jìn)行充填，發(fā)現(xiàn)未采用根管封閉劑的C組中染料滲透深度平均值為（1.08±0.18） mm，較實驗組顯著增大（P＜0.05），這可能是因為牙膠加熱軟化后雖然能以一定的的流動性適應(yīng)根管形態(tài)，即使通過垂直加壓補(bǔ)償了一部分熱牙膠冷卻后的體積收縮，但牙膠和根管壁之間以及根管不規(guī)則區(qū)間仍然可能存在微間隙。這與Joseph等[7]以及Wu等[10]的研究結(jié)果是一致的，提示在熱牙膠充填時使用根管封閉劑仍是十分必要的。

然而，有研究表明生物陶瓷類糊劑受熱后會發(fā)生結(jié)構(gòu)變化[4-6]。Camilleri[4]報道，硅酸鈣類根管封閉劑在100 ℃下加熱1 min，其理化性能發(fā)生改變。Qu等[5]通過檢測37℃和140℃下AH Plus與iRoot SP的操作時間、粘度和流動性發(fā)現(xiàn)：溫度升高后相較AH Plus，iRoot SP的操作時間和流動性顯著降低。因此，在熱牙膠充填時，溫度升高對于根管封閉劑根尖封閉性能的影響不可忽視。本實驗通過染料滲入法比較AH Plus與iRoot SP兩種根管封閉劑熱牙膠充填后的根尖封閉效果，結(jié)果顯示：iRoot SP的根尖封閉性能與AH Plus相似，與一些學(xué)者的研究結(jié)果一致[18-19]。這可能是由于牙膠為熱的不良導(dǎo)體，因此即使根管充填時攜熱尖進(jìn)入根管內(nèi)，但根尖區(qū)未見明顯的溫度升高[20]，而根管冠方受熱的生物陶瓷類封閉劑在治療過程中隨多余的牙膠被一同去除。這樣也解釋了本研究中所發(fā)現(xiàn)的根尖區(qū)封閉效果而言，iRoot SP組的染料滲入深度并不差于作為金標(biāo)準(zhǔn)的AH Plus組。

此外，Asawaworarit等[9]通過液體滲入法比較AH Plus與硅酸鈣類封閉劑在熱牙膠垂直加壓充填根管后的根尖封閉能力，認(rèn)為后者的根尖封閉性能更佳。Wang等[14]通過共聚焦顯微鏡等檢測單尖法及熱牙膠垂直加壓充填后，根管封閉劑的牙本質(zhì)小管滲透能力，也認(rèn)為相較于AH Plus根管封閉劑，iRoot SP的滲入性能更佳，根尖封閉性能更好。但Altan等[21]則通過染料滲透法比較了AH Plus，Sealapex以及MTA Fillapex 3種根管封閉劑在連續(xù)波熱牙膠充填24 h和180 d后的根尖封閉性能，認(rèn)為硅酸鈣類生物陶瓷封閉劑的長期根管封閉能力欠佳。究其原因，可能與不同研究中的樣本選擇、根管預(yù)備方法、熱牙膠充填時加熱的溫度時間、封閉劑種類、觀測方法和檢測時間等有關(guān)。另外，有研究[22-23]認(rèn)為iRoot SP凝固過程中產(chǎn)生的羥基磷灰石，能夠與根管壁化學(xué)結(jié)合，產(chǎn)生的微機(jī)械互鎖作用，能夠提高根充材料抗位移能力，增強(qiáng)牙根抗折性。因此，盡管在本研究中iRoot SP 與AH Plus在熱牙膠充填后根尖封閉性能方面相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但iRoot SP良好的理化性能及生物學(xué)特性，對提高根管治療成功率具有重要的臨床意義。

本研究通過染料滲透實驗，評價連續(xù)波熱牙膠充填后2種根管封閉劑的根尖封閉效果，結(jié)果表明，iRoot SP 與AHPlus封閉劑的封閉效果接近。但本研究以離體牙為研究對象，無法模擬口腔內(nèi)復(fù)雜環(huán)境，觀察時間較短，研究結(jié)果具有一定局限性，仍需臨床深入驗證。

4 結(jié)論

本研究提示：在根管連續(xù)波熱牙膠充填時，生物陶瓷類根管封閉劑iRoot SP的根尖封閉性能與AH Plus相似，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

2Alharmoodi R， Al-Salehi S， Assessment of the quality of endodontic re-treatment and changes in periapical status on a postgraduate endodontic clinic. J Dent， 2020， 92 ： 103261.